【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 直腸腔內(nèi)超聲：觀察肛瘺瘺管的走向、內(nèi)口。以及判斷瘺管與括約肌的關(guān)系。CT或MRI：用于復(fù)雜性肛瘺的診斷，能較好地顯示瘺管與括約肌的關(guān)系。豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院二甲復(fù)審材料——（2010年）1. 濕熱下注證：肛周有潰口，經(jīng)常有溢膿，膿質(zhì)稠厚，色白或黃，局部紅、腫、熱、痛明顯，按之有索狀物通向肛內(nèi)：可伴有納呆，大便不爽，小便短赤，形體困重，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。2. 正虛邪戀證：肛周瘺口經(jīng)常流膿，膿質(zhì)稀薄，肛門隱隱作痛，外口皮色暗淡，時(shí)潰時(shí)愈，按之較硬，多有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有神疲乏力，面色無華，氣短懶言，舌淡、苔薄，脈濡。3. 陰液虧虛證：瘺管外口凹陷，周圍皮膚顏色晦暗，膿水清稀，按之有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有潮熱盜汗，心煩不寐，口渴，食欲不振，舌紅少津、少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)無力。（1） 一般治療1. 注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，飲食宜清淡，忌食辛辣刺激食物。2. 保持大便規(guī)律、通暢，防止腹瀉或便秘，以減少糞便對(duì)肛瘺內(nèi)口的刺激。3. 保持肛門清潔。（2） 辨證選擇口服中藥湯劑濕熱下注證治法：清熱利濕。推薦方藥：萆薢滲濕湯加減，黃柏、蒼術(shù)、銀花、蒲公英、紫花地丁、萆薢、茯苓、炒梔子、車前子包、白術(shù)、茵陳。1. 正虛邪戀證治法：扶正祛邪。推薦方藥：托里消毒飲加減，生黃芪、當(dāng)歸、穿山甲、皂角刺、川芎、炒白術(shù)、茯苓、白芍、熟地、甘草。2. 陰液虧虛證治法：養(yǎng)陰托毒。推薦方藥：青蒿鱉甲湯加減，青蒿、鱉甲、生地、知母、丹皮。（三）外治法豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院二甲復(fù)審材料——（2010年）1. 中藥熏洗法：適用于手術(shù)前后，以緩解癥狀。 適應(yīng)癥：癥見紅腫疼痛，下墜，濕癢等。 治法：清熱解毒，消腫止痛，勝濕止癢。 推薦方藥：野菊花、蒲公英、艾葉、苦參、黃柏、花椒、大黃、冰片。 上藥裝入紗布袋中，將藥袋置于盆中，用沸水1500ml沖洗，先熏后洗（坐?。?，便后或睡前使用。：急性期局部腫痛者，可選用拔毒膏、金黃膏等治療。外用中成藥根據(jù)病情選用具有清熱祛濕、理氣止痛等功效的中成藥，馬應(yīng)龍痔瘡栓、馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、普濟(jì)痔瘡栓、金玄熏洗劑、康復(fù)新液等。（3） 手術(shù)治療1. 治療原則：清除原發(fā)病灶，引流通暢，分次緊線，避免過度損傷括約肌，保護(hù)肛門功能。2. 手術(shù)方法肛瘺切開掛線術(shù)：合理選用切開掛線和引流掛線。一期切割掛線：適用于高位肛瘺涉及到大部分肛門外括約肌淺部以上者。二期切割掛線：適用于部分高位肛瘺合并有難以處理的殘腔，或需二次手術(shù)及術(shù)后引流者?；颊呷〗厥换騻?cè)臥位，在局麻或鞍麻下，先在探針尾端縛一消毒的橡皮筋或粗絲線，再將探針頭自瘺管外口輕輕向內(nèi)探入，循瘺管走向由內(nèi)口穿出，然后將食指伸入肛管，摸查探針頭，將探針頭彎曲，將探針頭從瘺管內(nèi)口完全拉出，使橡皮筋經(jīng)過瘺管外口進(jìn)入瘺管。提起橡皮筋，切開瘺管內(nèi)外口之間的皮膚層，拉緊橡皮筋，緊貼皮下組織用止血鉗將其夾?。辉谥寡Q下方用粗絲線收緊橡皮筋并做雙重結(jié)扎，然后松開止血鉗。切口敷以凡士林油紗條，術(shù)后每次排便后，熏洗坐浴，并更換敷料，若結(jié)扎組織較多，在一周后再次扎緊掛線，直至掛線脫落。3. 術(shù)后護(hù)理術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面情況控制排便48小時(shí)，在每次排便后，熏洗坐浴。豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院二甲復(fù)審材料——（2010年）創(chuàng)面每日換藥1~2次，酌情選用九華膏等。（1） 根據(jù)情況需要，適時(shí)緊線。（2） 根據(jù)病情及臨床實(shí)際，可選用肛腸綜合治療儀、超聲霧化熏洗儀等。3． 療效評(píng)價(jià)（1） 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治愈：肛瘺瘺管消失，腫痛流膿癥狀消失，手術(shù)創(chuàng)口基本愈合，排便功能正常。 好轉(zhuǎn)：肛瘺腫痛流膿癥狀減輕，手術(shù)創(chuàng)口基本愈合，排便功能基本正常。 無效：肛瘺腫痛流膿癥狀依然如故。（2） 評(píng)價(jià)方法 在治療前與治療后分別對(duì)患者的肛瘺瘺管存在情況、腫痛流膿癥狀改善情況、手術(shù)創(chuàng)口愈合情況、肛門括約功能進(jìn)行比較。豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院二甲復(fù)審材料——2010年肛瘺診療方案療效評(píng)價(jià)一、概述：一年來，我科收治的肛瘺患者人數(shù)眾多，在一年的臨床工作中，對(duì)診療方案進(jìn)行了全面的評(píng)價(jià)，對(duì)其中的治療方法進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，對(duì)治療方法的優(yōu)勢(shì)、不足等進(jìn)行分析、總結(jié)，對(duì)診療方案進(jìn)行優(yōu)化。二、對(duì)原方案的評(píng)價(jià)：（一）原方案的不足：我科收治的肛瘺患者病情多樣，輕重不一，基本以手術(shù)治療，有部分病人術(shù)后治療換藥不配合，易形成傷口假性愈合。（二）原方案的優(yōu)勢(shì)：在于中醫(yī)診療方案治療肛瘺病，經(jīng)本年度的臨床應(yīng)用，現(xiàn)對(duì)本年度的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證論治，共分為濕熱下注證、陰虛邪戀證及術(shù)后余毒不盡證。其中余毒不盡證為主，占所有證型的80%，對(duì)我科2010—2011年50例應(yīng)用我科辨證方劑祛毒洗劑湯加減坐浴，配合手術(shù)治療，有效率為90%，大大的減少了病人術(shù)后的痛苦，促進(jìn)了病情的恢復(fù)，縮短了住院時(shí)間，減少了住院費(fèi)用。豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院二甲復(fù)審材料——（2010年）2010年肛瘺診療方案難點(diǎn)與對(duì)策中醫(yī)認(rèn)為肛漏內(nèi)口是肛漏形成及反復(fù)發(fā)作的病根，臨床上采用拔根塞源的治療方法徹底處理內(nèi)口。臨床手術(shù)中如果沒有處理內(nèi)口過感染源可形成肛瘺，需再次手術(shù)治療。正確找到和處理好內(nèi)口是手術(shù)成功的關(guān)鍵，也是手術(shù)治療的難點(diǎn)。肛瘺是由肛腺感染所致，肛腺借肛腺導(dǎo)管開口于肛竇，原發(fā)感染病灶多在肛竇處即內(nèi)口。肛內(nèi)指診、肛鏡檢查、探針檢查是確定內(nèi)口最常用最有效的方法。按壓瘺管部位，肛內(nèi)指診結(jié)合肛門鏡檢查如見到黏膜有膿液溢出處即為內(nèi)口。術(shù)中切開瘺管，以探針自切口插入，沿管腔底部輕柔而仔細(xì)的探查，同時(shí)以食指伸入肛內(nèi)，針指配合，如探針無阻力由黏膜穿出處即是內(nèi)口；若探不出，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)可在針指最薄弱處穿出人造內(nèi)口。手術(shù)中很容易遺留內(nèi)口。內(nèi)口正確找到后，處理不徹底也可導(dǎo)致前功盡棄。上述三點(diǎn)都可導(dǎo)致肛瘺的形成，導(dǎo)致分次手術(shù)，延長(zhǎng)病程，增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。解決對(duì)策優(yōu)化：對(duì)于常規(guī)肛內(nèi)指診、肛鏡檢查、探針檢查無法確定內(nèi)口者考慮染色劑注入法。最常用美蘭染色法，術(shù)中放置一潔凈紗布于肛門內(nèi)，美蘭溶液自外口帶些壓力注入，觀察肛門內(nèi)紗布美蘭染色情況，不僅有助于尋找內(nèi)口，而且對(duì)于復(fù)雜性肛瘺有示蹤作用；疑似內(nèi)口，如內(nèi)口不清，可將探針彎曲成鉤狀，從可疑內(nèi)口處探入。術(shù)中對(duì)于高位肛瘺尋找內(nèi)口一定要耐心，需要探查，邊探邊切，操作切忌暴力，防止形成假性內(nèi)口。因內(nèi)口處反復(fù)感染，造成區(qū)域性感染，要徹底清除內(nèi)口周圍的感染壞死組織；內(nèi)口在直腸環(huán)處或直腸環(huán)以上處，必須掛線。豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院二甲復(fù)審材料——2010年肺癌?。ǚ伟┮?、診斷（一）疾病診斷中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制定的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》，2009版。（1）近期發(fā)生的嗆咳、頑固性干咳持續(xù)數(shù)周不愈，或反復(fù)咯血痰或原因不明的頑固性胸痛、氣急、發(fā)熱，或消瘦，疲乏等。（2）年齡在40歲以上，多有長(zhǎng)期期吸煙史。（3）胸片及CT檢查有助于早期診斷，支氣管鏡及痰細(xì)胞學(xué)等明確診斷病理分型（二）證候診斷肺脾氣虛 痰濕阻滯證咳嗽痰多，色白而粘，胸悶氣短，腹脹納少，神疲乏力，面色無華，大便溏薄。舌淡胖有齒印，舌苔白膩，脈濡緩或濡滑。肺腎不足 痰濕互結(jié)證咳嗽氣急，動(dòng)輒喘促，胸悶胸痛，面色無華，腰膝酸軟，神疲乏力，畏寒肢冷，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉細(xì)。氣陰兩虛 氣滯血瘀證咳嗽少痰，咳聲低弱，痰中帶血或咯血，痰血暗紅夾有血塊，胸脅脹痛或刺痛，神疲乏力或氣短，頸部及胸壁青筋顯露，唇甲紫暗，舌暗紅或青紫，口干咽燥。舌暗紅或舌紅，舌苔薄黃或無苔，脈細(xì)弦澀。肺陰不足 痰郁化熱證發(fā)熱，氣促，咳嗽，痰黃稠或血痰，胸痛，口苦，口渴欲飲，便秘，尿短赤，舌質(zhì)紅少苔，脈而數(shù)。二、治療方案（一）辨證論治方劑豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院二甲復(fù)審材料——肺脾氣虛 痰濕阻滯證治法：益氣健脾、利濕化痰。方藥：六君子湯加減治療：生曬參、白術(shù)、茯苓、薏米、陳皮、半夏、黃芪。辨?。拱喊谆ㄉ呱嗖?、半枝蓮、白英、藤梨根、土茯苓、苦參、蛇莓、馬齒莧、山豆根、白頭翁、八月扎、蛇莓、蛇六谷、白芥子、膽南星等，選其一至三種應(yīng)用。肺腎不足 痰濕互結(jié)證治法：益肺補(bǔ)腎、祛痰化濕。方藥：北沙參、麥冬、甘草、熟地黃、川貝母、桔梗、黃芪、太子參、鹿角膠、鹿角霜、貝母、法半夏。辨?。拱糊埧谆ㄉ呱嗖?、半枝蓮、白英、藤梨根、土茯苓、苦參、蛇莓、馬齒莧、山豆根、白頭翁、八月扎、蛇莓、蛇六谷等，選其一兩種應(yīng)用。氣陰兩虛 氣滯血瘀證治法：益氣養(yǎng)陰、行氣活血。方藥：沙參麥冬湯合桃紅四物湯加減治療：北沙參、麥冬、生甘草、太子參、三棱、莪術(shù)、桃仁、當(dāng)歸、黃芪。辨?。拱喊谆ㄉ呱嗖?、半枝蓮、白英、藤梨根、土茯苓、苦參、蛇莓、馬齒莧、山豆根、白頭翁、八月扎、蛇莓、蛇六谷等，選其一兩種應(yīng)用。肺陰不足 痰郁化熱證治法：滋陰益肺、理氣化痰。方藥：二陳湯加減治療：陳皮、法半夏、茯苓、生甘草、浙貝母、厚樸、黃芪、太子參、北沙參、黃芩。辨?。拱喊谆ㄉ呱嗖?、半枝蓮、白英、藤梨根、土茯苓、苦參、蛇莓、馬齒莧、山豆根、白頭翁、八月扎、蛇莓、蛇六谷等，選其一兩種應(yīng)用。（二）放化療期間輔助方案豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院二甲復(fù)審材料——化療期間引起脾胃氣虛，胃氣上逆，治以健脾和胃止嘔之法。自擬六君連蘇湯：藥用太子參、炒白術(shù)、淡茯苓、炙甘草、姜半夏、廣陳皮、香砂仁、廣木香、雞內(nèi)金、生麥芽、生谷芽、黃連、紫蘇梗、姜竹茹。放化療期間引起骨髓抑制，脾腎兩虛，治以脾腎雙補(bǔ)之法。自擬芪君補(bǔ)菟湯：藥用生黃芪、全當(dāng)歸、黨參、炒白術(shù)、淡茯苓、炙甘草、川芎、熟地黃、杭白芍、補(bǔ)骨脂、菟絲子、女貞子、旱蓮草。（三）口服中成藥（根據(jù)證型選擇12種使用）復(fù)方斑蝥膠囊：每次34粒，每日3次。功能破血消瘀，攻毒蝕瘡。適用于晚期肺癌。百令膠囊：有扶正固本，補(bǔ)益肺腎之功，適用于正氣虛弱，肺腎兩虛的患者。一次515粒，一日3次。（四）靜脈滴注中藥注射液（選擇12種使用）艾迪注射液：50～100ml，加入生理鹽水或5％葡萄糖注射液500ml中，靜脈滴注，每日1次，10～15日為1療程。功能扶正解毒，消瘀散結(jié)。適用于肺癌正虛瘀毒較重者。華蟾素注射液：20～40ml，加入生理鹽水或5％葡萄糖注射液500ml中，靜滴，每日1次，10～15日為1療程。功能清熱解毒，利水消脹。適用于中晚期肺癌熱毒蘊(yùn)結(jié)型。三、療效判定：我們?cè)谝恍┲形麽t(yī)學(xué)術(shù)專家的指導(dǎo)下，提出了綜合療效標(biāo)準(zhǔn)概念，以生存期為前提，以腫瘤大小變化、主癥變化、Karnofsky評(píng)分及體重為指標(biāo)，制定綜合療效標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過對(duì)肺癌的觀察，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，從2000年起在我科試用。（一）綜合療效評(píng)定指標(biāo)：腫瘤大小變化： 好轉(zhuǎn)：按實(shí)體瘤客觀療效標(biāo)準(zhǔn)CR+PR。豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院二甲復(fù)審材料——穩(wěn)定：按實(shí)體瘤客觀療效標(biāo)準(zhǔn)NC。 惡化：按實(shí)體瘤客觀療效標(biāo)準(zhǔn)PD。與腫瘤相關(guān)的主癥變化：選擇1~2項(xiàng)主要癥狀或體征變化，要求與腫瘤相關(guān)，并能反映患者的主要痛苦，如癌痛、咳嗽、咯血、喘息、發(fā)熱等。 好轉(zhuǎn)：主要癥狀或體征緩解，并維持4周以上。 穩(wěn)定：主要癥狀或體征無明顯變化，或患者無與腫瘤相關(guān)的主要癥狀或體征。 惡化：主要癥狀或體征加重。 注：癌痛及緩解程度依據(jù)主訴按四級(jí)疼痛分級(jí)法，0級(jí)：無痛，Ⅰ級(jí)：輕度疼痛，Ⅱ級(jí)：中度疼痛，Ⅲ級(jí)：重度疼痛。好轉(zhuǎn)為疼痛減輕≥Ⅰ級(jí)或疼痛程度不變而止痛藥減量，穩(wěn)定為MR，惡化為疼痛增加≥Ⅰ級(jí)或疼痛程度不變而止痛藥增量。體重變化：除外體腔積液、浮腫等因素引起的體重變化。 好轉(zhuǎn)：體重增加2Kg，并維持4周以上。 穩(wěn)定：體重增加或減少≤2Kg。 惡化：體重減少2Kg。參考文獻(xiàn)：《中醫(yī)治療惡性腫瘤》（徐振華編著，人民衛(wèi)生出版社）?！赌[瘤學(xué)》（張?zhí)鞚芍骶?，天津科學(xué)技術(shù)出版社）。《中醫(yī)腫瘤學(xué)》（郁存仁著，科學(xué)出版社）豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院二甲復(fù)審材料——2010年肺癌診療方案療效評(píng)價(jià)：一、概述：一年來，我科收治的肺癌患者人數(shù)較多，在一年的臨床工作中，對(duì)診療方案進(jìn)行了全面的評(píng)價(jià)，對(duì)其中的治療方法進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，對(duì)治療方法的優(yōu)勢(shì)、不足等進(jìn)行分析、總結(jié)，對(duì)診療方案進(jìn)行優(yōu)化。二、對(duì)原方案的評(píng)價(jià)：（一）原方案的不足：我科收治的肺癌患者病情較重，基本為多重放化療后的晚期患者，患者依從性較差，惡液質(zhì)，并發(fā)癥較多，口服中藥少數(shù)患者有困難，術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者較多，處理多樣性。（二）原方案的優(yōu)勢(shì)：在于中醫(yī)診療方案治療肺癌病，經(jīng)本年度的臨床應(yīng)用，現(xiàn)對(duì)本年度的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證論治，共分為肺脾氣虛 痰濕阻滯證，肺腎不足 痰濕互結(jié)證、氣陰兩虛 氣滯血瘀證、肺陰不足 痰郁化熱證四型。其中肺脾氣虛 痰濕阻滯證為主，占所有證型的50%，對(duì)我科2010—2011年40例應(yīng)用我科辨證方劑六君子湯加減口服，配合中成藥?kù)o點(diǎn)治療，有效率為65%，減少了病人的痛苦，改善了患者生活質(zhì)量，減少了住院費(fèi)用豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院二甲復(fù)審材料——難點(diǎn)分析肺癌手術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是治療失敗的根本原因。放療是局部的治療，在ⅡⅢ期肺癌治療的指征和作用是有一定的局限性。術(shù)后化療療程也是有限度的。即使是結(jié)合放療、化療綜合治療，尤其是如何防治肺腺癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移仍然是一個(gè)十分棘手的問題。中醫(yī)中藥對(duì)大多數(shù)晚期肺癌患者來說，縮瘤效果較差。肺癌病中醫(yī)解決措施及方案優(yōu)化解決措施及方案優(yōu)化 怎樣降低肺癌患者術(shù)后及放化療后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移?通過長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，中醫(yī)中藥在抗肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移綜合治療中能起到很重要的治療作用。我們采用中醫(yī)分階段結(jié)合化療或局部放療抗肺癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的策略。在手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)應(yīng)重用扶正的方藥進(jìn)行治療，也包括靜滴華蟾素注射液等抗癌中藥。盡最大可能在最短時(shí)間內(nèi)提高肺癌患者術(shù)后的機(jī)體抗癌能力，將可能殘存的癌細(xì)胞抑殺，為抗術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移打下基礎(chǔ)。術(shù)后