【正文】 善。配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。（）查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無(wú)專門部門負(fù)責(zé)傳染病管理工作，；未定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，；門診、住院診療信息登記不完整，；發(fā)生傳染病漏報(bào)，；發(fā)生管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。?yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)不明確，；參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料不完整。查閱相關(guān)資料，并訪談3名員工（含主管職能部門負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人和總值班各1人）。院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。無(wú)協(xié)調(diào)機(jī)制、部門和人員。1，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（2分），定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行培訓(xùn)。未承擔(dān)培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥?？迫瞬诺闹噶钚匀蝿?wù)，扣1分；；。2。（2分）查閱相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料，隨機(jī)抽查評(píng)審前1年至少兩個(gè)科室歸檔病歷5份。無(wú)查對(duì)制度，或未使用兩項(xiàng)項(xiàng)目核對(duì)患者身份，不得分。3“腕帶”作為識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)。（6分）★、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。查閱相關(guān)資料，訪談2名不同科室的手術(shù)醫(yī)生。查閱相關(guān)資料，并訪談醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員各1人?！拔＜敝怠碧幚碛涗洸环弦?。墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。3，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。（3分）查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。無(wú)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，不得分，各質(zhì)量管理相關(guān)小組（醫(yī)療質(zhì)量、藥事管理與藥物治療學(xué)、醫(yī)院感染、病案、輸血、護(hù)理質(zhì)量）每少1個(gè)，；質(zhì)量與安全管理相關(guān)組織未定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題。4二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值，有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。（3分）查閱相關(guān)資料。（5分），在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。無(wú)制度，不得分；制度不完善，扣1分；新技術(shù)檔案資料不完整，扣1分。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項(xiàng)目。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目不能滿足臨床需要，不得分；委托服務(wù)不符合要求，；微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)院感控制及合理用藥不能提供充分支持。設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。（7分）。1。實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過(guò)程。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。資質(zhì)不符合要求，；。5，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。2（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值（放射、超聲、CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。3，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。查閱相關(guān)資料，并訪談1名員工。無(wú)定期校正和維護(hù)記錄，；設(shè)備運(yùn)行完好率＜95%。無(wú)評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施扣1分1，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度并落實(shí)。3，定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)。（4分）、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估。實(shí)地考查。（2分）查閱相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)師手術(shù)室建設(shè)不符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，不得分；無(wú)分級(jí)授權(quán)制度，不得分；手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理未落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格能力不相符，；手術(shù)醫(yī)師不知曉其授權(quán)。無(wú)制度，不得分；手術(shù)病歷無(wú)相關(guān)記錄。查閱相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份重大手術(shù)病歷。無(wú)相關(guān)制度與流程，不得分；未建立綠色通道。無(wú)相關(guān)制度，不得分；預(yù)防性抗菌藥物使用不規(guī)范。未按時(shí)完成，；未按要求簽署。2（二）麻醉治療管理（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值。2，麻醉科主任具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。2（包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）。（5分）。抽查近1年3份病歷（不同科室）。無(wú)相關(guān)規(guī)范與規(guī)程，不得分；未進(jìn)行評(píng)定。2 落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情。（3分），根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。實(shí)地考查。（2分）查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。查閱近1年相關(guān)資料。（四）輸血管理（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)細(xì)則分值，滿足臨床需要，無(wú)非法自采、自供血液行為。（5分）（每年至少一次）。抽查5份運(yùn)行或歸檔的輸血病歷。無(wú)輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定，不得分；醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握不全面。無(wú)制度，不得分。1。（3分），用血申請(qǐng)單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整。1，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范。查閱相關(guān)資料，抽查2名相關(guān)人員。查閱相關(guān)資料。未建立室內(nèi)質(zhì)量控制流程，不得分；未實(shí)施，；未參加國(guó)家級(jí)或省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，；對(duì)于室內(nèi)失控項(xiàng)目和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格的項(xiàng)目，未采取糾正措施。未設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門，不得分；職責(zé)不明確，；感染管理部門負(fù)責(zé)人不具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，；未定期召開工作會(huì)議。2。（5分），開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室等）分區(qū)、布局符合院感要求。2。（2分）查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無(wú)多部門共同參與的對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，不得分；無(wú)牽頭部門或分工不明確，扣1分。2《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求。查閱近1年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。未按照要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息，不得分。4，保證可獲得性。未保存門、急診患者基本信息，；急診留觀患者未建立病歷。，住院病歷3個(gè)工作日內(nèi)歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。（7分）；新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%；無(wú)丙級(jí)病歷。查閱近1年相關(guān)資料。無(wú)病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織或無(wú)符合要求的質(zhì)控醫(yī)師，不得分。2（ICD10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD9CM3）對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。（12分），有固定的供應(yīng)商，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)。2，有控制措施和記錄；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。4“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定,制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。無(wú)制度和流程，不得分；未落實(shí)，每科扣1分。1《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。2“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。不符合要求。無(wú)制度，不得分；組織不健全、責(zé)任不明確，；無(wú)處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄，；未定期進(jìn)行點(diǎn)評(píng)或未發(fā)布結(jié)果，；未對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。查閱相關(guān)資料?？咕幬锓旨?jí)管理制度，并檢查落實(shí)情況。查閱上年度相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料。按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)和藥害事件。無(wú)藥害事件調(diào)查、處理程序，不得分。無(wú)藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序，或無(wú)不良反應(yīng)報(bào)告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報(bào)不良反應(yīng)，每例扣1分。2，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)。中醫(yī)藥管理部門備案，藥學(xué)部門按照目錄進(jìn)行采購(gòu)。無(wú)相關(guān)制度，不得分；制度不完善，；處方不符合要求。3，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理。（11分）★，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。定期對(duì)西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。查閱相關(guān)資料，并抽查上年度處方10張。查閱上年度相關(guān)資料。病房急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程，并落實(shí)。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。查閱相關(guān)資料（如供應(yīng)商資質(zhì)檔案、藥品入庫(kù)清單等）。無(wú)出院病案信息查詢功能，不得分；病案首頁(yè)資料信息未全部錄入查詢系統(tǒng)。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并考核1名編碼人員編碼準(zhǔn)確情況。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。，醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。有丙級(jí)病歷，不得分；各項(xiàng)指標(biāo)，每低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)。3日病案歸檔率每低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)，；無(wú)未歸檔病歷追蹤記錄。每位患者有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。為急診留觀患者建立病歷。（4分）查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料，并實(shí)地考查。2。醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。設(shè)備、設(shè)施、醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品與消毒劑不符合消毒規(guī)范。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。2。2（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。無(wú)流程與處置預(yù)案，不得分；未按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。專職人員或監(jiān)測(cè)設(shè)施配備不符合規(guī)定，扣1分；醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)不符合要求，；無(wú)監(jiān)測(cè)記錄與分析報(bào)告。未開展全員培訓(xùn)，不得分；不知曉相關(guān)知識(shí)。查閱相關(guān)資料。（3分）《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。1，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)。1，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。無(wú)制度，不得分；不熟悉核對(duì)制度，；缺少實(shí)施記錄、或不規(guī)范。查閱評(píng)審前1年相關(guān)資料。無(wú)方案，或無(wú)輸血感染、不良反應(yīng)及處置預(yù)案，不得分；相關(guān)部門未按規(guī)定流程調(diào)查輸血不良反應(yīng)并記錄。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核1名醫(yī)務(wù)人員，抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。（3分）。2，做到安全、有效、科學(xué)用血。未定期進(jìn)行培訓(xùn)，不得分。未與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，；無(wú)應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障，；有非法定渠道用血或自采、自供血行為，不得分。2。2。消毒與防護(hù)用品不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分；人員防護(hù)措施不適宜。未落實(shí)門、急診預(yù)檢分診制度，未執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，或報(bào)告疫情不及時(shí)，不得分；報(bào)告疫情不完整，扣1分。（2分）查閱相關(guān)資料。2，并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評(píng)定。無(wú)相關(guān)規(guī)范，不得分。無(wú)麻醉前向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度，不得分；無(wú)麻醉知情同意書。2，制訂麻醉計(jì)劃。2，制訂治療計(jì)劃、方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。查閱相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷。（5分），手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。3，建立急診手術(shù)綠色通道，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。1，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。無(wú)手術(shù)治療計(jì)劃或方案,不得分；術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等記錄不全。（5分）。2四、其他科室質(zhì)量管理（85分）（一）手術(shù)治療管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值，制定手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理。無(wú)相關(guān)制度，或未通過(guò)環(huán)境評(píng)估，不得分。未定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)，扣1分。抽查近1年X線影像、超聲檢查、各5份報(bào)告。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。1，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，保護(hù)患者隱私；實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)不相符，每類扣1分；科主任不具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格，；其他人員資質(zhì)不合格。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。（2分）查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。（5分）查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查并抽查10份檢驗(yàn)報(bào)告單。1。無(wú)消毒記錄，不得分；未定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。實(shí)驗(yàn)室設(shè)施、個(gè)人防護(hù)不符合要求或未制定應(yīng)急預(yù)案，不得分；警示標(biāo)識(shí)不符合要求、或無(wú)職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄。分區(qū)不合理，扣1分；無(wú)明確的實(shí)驗(yàn)室生物安全等級(jí)標(biāo)志，；工作流程不合理。無(wú)制度和流程，或無(wú)安全記錄，不得分。檢驗(yàn)項(xiàng)目不符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍，檢驗(yàn)設(shè)備、試劑三證不齊全或不在有效期內(nèi)，或校準(zhǔn)品不符合法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，不得分。實(shí)地考查，并抽查3個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目（臨檢、生化、免疫各1項(xiàng)）。1，對(duì)本院臨床診療臨時(shí)需要，而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他三級(jí)醫(yī)院提供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。（5分）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。無(wú)預(yù)警機(jī)制和處置預(yù)案，不得分。3，并組織實(shí)施。發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)，不得分；無(wú)指定部門，扣2分；管理資料不完整，扣1分；無(wú)統(tǒng)一流程，扣1分。（4分）查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。3，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持。無(wú)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，不得分；不了解診療及護(hù)理規(guī)范，每人扣1分；掌握不全面。查閱相關(guān)資料。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談2名醫(yī)師。3“危急值”報(bào)告制度與工作流程，接獲“危急值”報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識(shí)別信息、“危急值”內(nèi)容和報(bào)告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)