【正文】 分）≥5種。查閱上年度的統(tǒng)計資料，并抽查核實。2。8。（33分）（專?。？拼参豢倲?shù)＜70%，每低3%，扣1分。查閱相關(guān)資料。辨證論治不準確，每份扣2分。6，門診量、出院人數(shù)逐年增加。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。4，內(nèi)容應包括實施中醫(yī)診療方案、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。查閱評審前3年相關(guān)資料，并抽查2項措施的落實情況。未確定優(yōu)勢病種，不得分；確定的優(yōu)勢病種達不到收治病種前列，每個病種扣1分；確定的病種中醫(yī)藥特色優(yōu)勢不明顯，療效不突出，酌情扣分（，最多扣1分）。未制定中醫(yī)診療方案，不得分；低于2個病種診療方案，每少一個病種，扣4分；中醫(yī)診療方案未反映本?？铺厣?，每個病種扣2分，反映不充分，酌情扣分（）；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素。6★。查閱評審前3年相關(guān)資料。查閱評審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核學術(shù)繼承人。4。（10分），并在臨床應用。考核不合格，每人扣2分。（2分）查閱評審前3年相關(guān)資料。實地考查。3≥80平方米；中成藥調(diào)劑室面積≥40平方米。設(shè)備（器具）與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應，酌情扣分。3，應當有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。中藥飲片調(diào)劑復核人員應具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格(小包裝飲片的復核人員應具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格)。5，并組織實施。（19分）★，采購程序符合相關(guān)規(guī)定，供應商資質(zhì)齊全并對其定期評估。查閱中藥飲片驗收管理制度及上年度進貨質(zhì)量驗收記錄或入庫清單。中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象或無儲存管理規(guī)范、制度，不得分；設(shè)施條件不完善，扣1分；養(yǎng)護記錄不完整，扣1分。2，嚴格處方的審核和調(diào)劑復核，調(diào)劑復核率100%，每劑重量誤差應在177。5。（17分），嚴格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。3。煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）不相適應，酌情扣分。無操作記錄，不得分；記錄不完整，扣1分；煎藥操作方法不符合要求，每處扣1 分。3，促進安全與合理用藥。2，按規(guī)定報告中藥不良反應。查看評審前3年相關(guān)資料。未開展宣傳與教育，不得分。無相關(guān)計劃和措施，不得分；措施未落實，每項扣1分。2:1的要求。查閱培訓計劃及中級、初級護士技術(shù)檔案各2份。醫(yī)院未開展中醫(yī)護理技術(shù)操作，不得分；科室開展中醫(yī)護理技術(shù)項目少于2項，每科扣1 分。藥劑、后勤等相關(guān)部門支持開展中醫(yī)護理工作的協(xié)調(diào)機制，并定期（至少每年1次）召開會議。（17分）。抽查1個病區(qū)，查閱相關(guān)資料并實地考查，每個病區(qū)訪談1名患者。未體現(xiàn)辨證施護內(nèi)容，每份記錄扣2 分。護士長未掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)，護士未掌握，；掌握不全面，酌情扣分（，最多扣2分）?，F(xiàn)場考核2名護士。查閱相關(guān)資料。未制定實施方案，不得分；措施未落實。無醫(yī)院宗旨或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，；體現(xiàn)不充分，扣1分。無院訓或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，；體現(xiàn)不充分,扣1分。診療行為不規(guī)范，每人扣2分；診療行為未體現(xiàn)中醫(yī)藥理論和技術(shù)方法的運用。3。查閱相關(guān)資料。實地考查。18第八章 “治未病”服務(wù)（40分） 評價指標評價方法評分細則分值“治未病”服務(wù)提供支撐。2“治未病”服務(wù)的工作計劃，明確具體措施，并組織實施。（17分）“治未病”服務(wù)的平臺，具備健康狀態(tài)辨識、風險評估、健康咨詢與指導、健康干預等功能。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。設(shè)備配置不能滿足“治未病”服務(wù)需要，酌情扣分。4“治未病”服務(wù)。3 制定2個以上病種高危人群“治未病”服務(wù)方案。3“治未病”服務(wù)技術(shù)，技術(shù)應用符合相關(guān)規(guī)范。5。查閱相關(guān)資料。2★、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥100張。（9分），就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設(shè)施。診療環(huán)境不符合要求，；無保護患者隱私的管理措施。未制定雙向轉(zhuǎn)診制度、工作流程，不得分；執(zhí)行不力，酌情扣分（）。2，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。（3分），落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。1。1，加強投訴管理。1，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權(quán)利和參保患者對醫(yī)療保障制度支付項目的知情同意權(quán)利。1“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理并答復投訴人。（）實地考查。無相關(guān)計劃和具體措施，或無禁止吸煙的醒目標識，不得分。法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1，醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。無主管職能部門負責應急管理工作，；醫(yī)院總值班無明確職責和流程，；無各部門、各科室負責人具體職責與任務(wù)，；不知曉相關(guān)職責。查閱相關(guān)資料。，人員構(gòu)成合理，職責明確。（1分）查閱相關(guān)資料。相關(guān)人員掌握主要應急技能和防災技能。未開展各類突發(fā)事件預案應急演練，不得分；未開展突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。；2。（1分）查閱相關(guān)資料。無制度和辦法，扣1分，未開展調(diào)查研究，；無科研經(jīng)費支持及相應的科研條件與設(shè)施。未制定患者身份標識制度，不得分；病歷信息不準確。4（急診、病房、手術(shù)室、ICU之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。抽查2名患者（ICU、手術(shù)室、急診室以及意識不清、語言交流障礙的患者等）。查閱相關(guān)資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現(xiàn)場考查。未制定相關(guān)制度與工作流程，或無規(guī)范、統(tǒng)一的標記或無規(guī)定，不得分；醫(yī)生不了解相關(guān)制度和流程。無制度與工作流程，或無醫(yī)院“危急值”項目表，不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，不知曉項目及內(nèi)容，每人扣1分；掌握不全面。3（不良）事件的制度和工作流程。（5分）、墜床等意外事件報告制度、處理預案和工作流程。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談2名護士。未建立醫(yī)院質(zhì)量管理責任體系，不得分；院長非醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，扣1分；科室未成立以科主任為負責人的質(zhì)量管理小組，扣1分。護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（7分）查閱評審前3年相關(guān)資料，并實地考查。無制度，不得分；發(fā)現(xiàn)應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)，一類技術(shù)未經(jīng)醫(yī)院審核、二類醫(yī)療技術(shù)未經(jīng)上級部門審核和衛(wèi)生部門批準不得分；未落實分級分類管理，扣2分；二、三類醫(yī)療技術(shù)未提交年度臨床應用情況報告，；未建立二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案。查閱相關(guān)資料。3三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分）（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）評價指標評價方法評分細則分值、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。未集中設(shè)置、統(tǒng)一管理，不得分。1，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。查閱相關(guān)資料，并實地考查。查閱相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料，并實地考查。查閱相關(guān)資料，并實地考查。查閱相關(guān)資料。無化學危險品管理制度或未落實、實驗室廢棄物、廢水處理流程或登記記錄，不得分；記錄不完善。準確、規(guī)范，嚴格審核制度。所有POCT（床邊檢驗）項目均應開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。（6分），符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，服務(wù)滿足臨床需要，提供24小時急診影像服務(wù)。查閱本年度人事檔案?？剖覠o緊急意外搶救預案，不得分；缺少必要的緊急意外搶救藥品器材，；無與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。無規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，不得分；員工不知曉本崗位職責，扣1分；無質(zhì)量控制記錄，扣1分。2，開展圖像質(zhì)量評價活動。（5分）、規(guī)范，有審核制度與流程。查閱評審前3年相關(guān)記錄。查閱相關(guān)資料，并實地考查。無受檢者防護措施，扣1分；無工作人員防護措施，扣1分。2，制定診療和手術(shù)方案，落實患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。無知情同意制度，不得分；制度（談話對象、內(nèi)容、方式、時限等）不完善。無報告審批制度及手術(shù)目錄，不得分；應審批而未審批。2。準確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織按規(guī)定做病理學檢查，明確術(shù)后診斷。3；送外院病理有協(xié)議和工作機制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。（4分），對麻醉醫(yī)師有定期能力評價和再授權(quán)機制。人員配備不能滿足要求，扣1分；科主任不符合要求，扣1分。無制度，不得分；手術(shù)病歷無相關(guān)記錄。（2分）抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。查閱相關(guān)資料。未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；麻醉過程未記錄。2（三）感染性疾病管理(10分)評價指標評價方法評分細則分值《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。(2分)實地考查。實地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。無醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范，不得分；各類醫(yī)療廢物、污水處理不符合相關(guān)規(guī)范，每項扣1分。無報告制度，不得分，制度不完善，扣1分；無疫情報告部門和專職人員，不得分；未網(wǎng)絡(luò)直報，不得分；未落實傳染病報告責任獎懲制度，扣1分；傳染病漏報、不及時、不完整，每項扣1分。未定期開展培訓，；無演練記錄。（2分）查閱相關(guān)資料，實地考查，抽查5份運行或歸檔輸血病歷。查閱評審前3年相關(guān)資料。未進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)檢測，；未簽署“輸血治療知情同意書”。2，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。1。查閱相關(guān)資料，并抽查3份運行或歸檔輸血病歷。大量用血報批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細胞超過10U履行報批手續(xù)，緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。查閱相關(guān)資料，并訪談2名相關(guān)人員。無緊急用血的應對預案，不得分；相關(guān)人員不知曉本部門、本崗位的履職要求。無檢測管理制度，不得分；未規(guī)范開展輸血前檢驗項目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物）。1（五）醫(yī)院感染管理(25分)評價指標評價方法評分細則分值，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。1，在醫(yī)療服務(wù)中落實醫(yī)院感染的預防與控制措施。（2分）查閱評審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核2名人員。查閱相關(guān)資料。對下呼吸道、手術(shù)部位、導尿管相關(guān)尿路、血管導管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。查閱相關(guān)資料。無手衛(wèi)生知識與技能的培訓記錄，；手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等不符合要求，；洗手方法不正確，；院科兩級未對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查。無規(guī)章制度和防控措施，或手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒等多重耐藥菌控制措施不合格，不得分；未實施監(jiān)管或無改進，扣1分。2。（4分），結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如手術(shù)室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、消毒供應中心等）的消毒與隔離制度，并落實到位。查閱相關(guān)資料，并實地考查。無操作規(guī)范與標準，不得分；無監(jiān)測原始記錄與監(jiān)測報告。未開展監(jiān)測工作，不得分；未定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，扣1分；未提出改進建議。1五、病歷（案）質(zhì)量管理（20分）評價指標評價方法評分細則分值（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（5分）、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。1，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。查閱評審前3年相關(guān)資料。查閱評審前3年相關(guān)資料。無制度，不得分；無檢查記錄。1。（4分）、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對出院病案進行分類編碼，提高編碼質(zhì)量。實地考查，并抽查近1年3份歸檔病歷。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。無管理制度，扣1分；制度不完善，；安全設(shè)施不到位，；“麻、精”藥品未實行“五專”管理，扣1分。3，對退藥進行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。（8分），醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。處方書寫規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。4《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。2《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。組織不健全，人員結(jié)構(gòu)不合理、職責不明確，不得分；未開展培訓和考核，不得分。查閱相關(guān)資料，并抽查20張抗菌藥物處方。每超過5個百分點，每項指標最多扣1分。無采購目錄或未備案，不得分，無目錄外抗菌藥物臨時采購相關(guān)制度與程序，扣1分；未按照目錄進行采購。查閱相關(guān)資料，并抽查2份病歷。2第五章 護理質(zhì)量管理（35分）評價指標評價方法評分細則分值