【正文】 料等綜合評(píng)估。 （ 4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。 【 B】符合“ C”，并 職能部門對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。 ，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等。 根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。 【 C】 。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷 結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明， 征得患方同意并簽署知情同意書(shū)。 。 ，內(nèi)容完整，合格率 100%。 。 【 A】符合“ B”，并 審批資料完整，無(wú)違規(guī)案例。 。 有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。 【 C】 《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作。 【 B】符合“ C”，并 1.Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤ 2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤ 30%。 按照《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。 【 B】符合“ C”，并 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。 。 【 A】符合“ B”，并 手術(shù)離體組織送檢率 100%。 （ 1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具。 。 【 C】 。 【 A】符合“ B”，并 有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥降低。 、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。 。 醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。 （ 3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）。 【 B】符合“ C”，并 根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施。 “非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。 【 A】符合“ B”，并 有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。 。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細(xì)信息。 為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留 觀病歷。 ，有處方及檢查化驗(yàn)報(bào)告等查詢功能。 【 C】 ，各級(jí) 醫(yī)師簽字符合病案首頁(yè)填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持依據(jù)。 病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》。 【 B】符合“ C”，并 、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有 分析、有判斷，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師的診斷思路和處理方案。 ，對(duì)用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終 保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。 。 用于急 救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。 【 A】符合“ B”，并 急救類、生命支持類裝備要始終保持在待用狀態(tài)。 。 加強(qiáng)醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無(wú)菌器械管理。 （包括植入類耗材）和一次性使用無(wú)菌器械的使用程序與記錄。 【 A】符合“ B”，并 有監(jiān)管情況與不良事件的分析報(bào)告，有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。 【 C】 、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療裝備的質(zhì)量和安全管理。 【 B】符合“ C”，并 培訓(xùn)與教育。 。 ，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果。 與安全指標(biāo)。 成立醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量與安全管理小組。 【 B】符合“ C”，并 ，對(duì)高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無(wú)菌器械采購(gòu)與使用情況監(jiān)督檢查。 （包括植入類耗材）和一次性使用無(wú)菌器械的采購(gòu)記錄管理。 【 A】符合“ B”，并 有根據(jù)監(jiān)管提出整改措施并得到落實(shí)。 【 C】 ，裝備故障時(shí)有緊急替代流程。 、生命支持類裝備時(shí)刻保持待用狀態(tài)。 ，用于指導(dǎo)裝備的規(guī)范使用。 【 C】 。 病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》。 。 ，有整改措施。 住院病案首頁(yè)應(yīng)有主管醫(yī)師簽，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。 【 B】符合“ C”，并 質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書(shū)寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷提出整改措施。 。 、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書(shū)寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷提出整改措施。 （ 2）項(xiàng)目包括： 姓名、性別、出生日期（或年齡）。 按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書(shū)符合《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》要求病歷記錄。 。 有“非計(jì)劃再次 手術(shù)” 的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。 （ 5）單病種過(guò)程（核心 ）質(zhì)量管理的病種。 （ 1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。 ，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。 。 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開(kāi)展工作的記錄。 、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。 【 A】符合“ B”，并 術(shù)后有醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)計(jì)劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。 （ 3）在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患 者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。 制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃。 ，并有分析、反饋和整改措施。 【 C】 （腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。 。 【 A】符合“ B”，并 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范。 。 《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部 位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。 【 B】符合“ C”，并 。 【 C】 。 。 有重大手術(shù)報(bào)告審批制度。 ，并有分析、反饋和整改措施。 ，并記錄。 （ 2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與 利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等， 并簽署知情同意書(shū)。 、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以 及其他可選擇的診療方法等。 根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。 根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié) 果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。 。 （ 2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 ，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病 情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。 【 C】 ，并落實(shí)。 、三級(jí)手術(shù)有明確目錄。 【 C】 。 ≥ 70%。 、治療膳食等服務(wù)。 。 ，開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時(shí)提 供膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。 此類特殊藥品的新制劑、新采購(gòu)藥品提供詳細(xì)的使用說(shuō)明文件。 執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”。 臵 1套洗手設(shè)施、干手設(shè)施或干手物品，洗手設(shè)施應(yīng)當(dāng)為非手觸式。 【 C】 染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范。 ∶ 1以上。 【 B】符合“ C”，并 新生兒病室設(shè)施、設(shè)備定檢查保養(yǎng)，保持性能良好。 新生兒病室符合規(guī)范。 【 B】符合“ C”，并： 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。 【 C.】 30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。 【 B】符合“ C”，并 相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施。 （ 1）有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、手術(shù)前等）。 【 A】符合“ B”，并 甲級(jí)病歷率≥ 90%，無(wú)丙級(jí)病歷。 ，并有反饋。 根據(jù)《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。 【 C】 ，包括：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 【 B】符合“ C”，并 ，定期自查、評(píng)估、分析、整改。 【 C】 、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。 ，有改進(jìn)措施。 符合“ B”，并 ，持續(xù)改進(jìn)有成效。 ，并落實(shí)。 、會(huì)診及時(shí)性和有效性定期評(píng)價(jià)，對(duì)問(wèn)題與缺陷進(jìn)行反饋，并提出整改建議。 。 【 A】符合“ B”，并 監(jiān)管檢查有成效，上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率≥ 95%。 【 B】符合“ C”，并 ，并在病歷中體現(xiàn)。并分析調(diào)整原因和背景。 每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由上級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。 。 加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理。 【 B】符合“ C”，并 有職能部門監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。 。 （醫(yī)