【正文】 不斷提高，急診人員設備操作與技能考核合格率100%。完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。，并有專人負責。，并告知患者原因和處理方案。、檢查、總結、反饋，有改進措施。、便捷的收入院制度與程序。有為急診患者提供合理、便捷的入院相關制度與流程，危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)?！続】符合“B”，并持續(xù)改進急診入院服務有成效。【C】、出院、轉院手續(xù)便捷，分時段或床邊辦理出院手續(xù)，提供24小時服務?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連貫醫(yī)療服務。【C】，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機。，保障診療的連續(xù)性?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。【C】?！綛】符合“C”，并、授權委托人能知曉和理解出院后醫(yī)療、護理和康復措施。、檢查、總結、反饋，有改進措施。五、基本醫(yī)療保障服務管理評審標準評審要點，嚴格服務收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)?！綜】?！綛】符合“C”，并“先診療后結算”等措施，方便患者就醫(yī)?！続】符合“B”，并持續(xù)改進基本醫(yī)療保障管理有成效。公開醫(yī)療價格收費標準和基本醫(yī)療保障支付項目。，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術?！続】符合“B”，并持續(xù)改進基本醫(yī)療收費管理有成效。保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權益，強化參?；颊咧橥??！続】符合“B”，并持續(xù)改進保障人員權益服務有成效。患者及其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。（★）【C】。、檢查、總結、反饋，有改進措施。、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應有記錄?！綜】?！続】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬、授權委托人溝通，并履行書面同意手續(xù)。，采用患者易懂的方式進行醫(yī)患溝通。【B】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。（臨床人體試驗）應嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意?！綜】?！綛】符合“C”，并、授權委托人充分參與診療決策。【A】符合“B”，并實驗性臨床醫(yī)療項目檔案資料完整，對監(jiān)管情況有評價，有整改措施與持續(xù)改進。保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。，除法律規(guī)定外未經本人同意不得向他人泄露患者情況。【A】符合“B”，并有監(jiān)管情況分析評價，有整改措施與持續(xù)改進。貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一管理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人?！綛】符合“C”，并“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協調處置機制。、檢查、總結、反饋，有改進措施。妥善處理醫(yī)療糾紛。、律師提供相關法律支持。【B】符合“C”，并?！続】符合“B”，并。、地點、接待時間及其聯系方式，同時公布上級部門投訴電話。公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案。，體現投訴處理的全過程?！綛】符合“C”，并建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料。，持續(xù)改進醫(yī)療服務?！綜】。，提高管理水平。【A】符合“B”，并通過投訴管理，提高患者和員工對醫(yī)療服務和醫(yī)院管理的滿意率。對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓，有記錄?！綛】符合“C”，并開展典型案例教育。八、就診環(huán)境管理評審標準評審要點、引導、咨詢服務?！綜】，專人服務，相關人員應熟知各服務流程。（2）醫(yī)院建筑平面圖。（4）患者權利的圖文介紹資料。（6）為孕產婦、有困難的患者提供導醫(yī)和幫助的服務。（8）衛(wèi)生間衛(wèi)生、清潔、無味、防滑，有專供殘疾人使用的衛(wèi)生設施?！綛】符合“C”，并“首問負責制”?！続】符合“B”，并持續(xù)改進有成效?！綜】。，并成為日常工作內容。，包括人工流產危害、流產后立即避孕的必要性和科學避孕方法選擇等內容?！綛】達到“C”，并有相對固定的咨詢服務人員，并有相關繼續(xù)教育培訓，有數據顯示對培訓效果有評價。、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。【C】，尤其與急救相關的科室與路徑?！続】符合“B”，并標識與服務區(qū)域功能或路徑完全相符。就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。，有配備適宜座椅的等候休息區(qū)。，實際占地面積滿足住院診療要求。、舒適的病房床單元設施和適宜危重患者使用的可移動病床?！綛】符合“C”，并對醫(yī)院環(huán)境狀況有巡查、維護措施，保障就診住院環(huán)境處于良好狀態(tài)?！綜】。【B】符合“C”，并。、檢查、總結、反饋，有改進措施?！稛o煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統全面禁煙的決定》?！綜】《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統全面禁煙的決定》的計劃和具體措施?！綛】符合“C”，并開展多種形式的戒煙咨詢服務?！捌桨册t(yī)院”的具體措施，構建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效?！綜】“平安醫(yī)院”九點要求，醫(yī)院有具體措施?！綛】符合“C”，并相關負責人對創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內容的知曉率≥90%。第三章 患者安全一、確立查對制度，識別患者身份評審標準評審要點（醫(yī)?？?、新型農村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。【C】，且在全院范圍內統一實施?！綛】符合“C”，并對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫(yī)?？?、新型農村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。，抽查無重號。在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。核對時應讓患者或其近親屬、陪護人員陳述患者姓名。、檢查、總結、反饋，有改進措施。（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知?！綜】（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。、程序?！続】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，持續(xù)改進有成效。完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。，如產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名氏、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。、檢查、總結、反饋，有改進措施?！稗D接原因”所致“缺陷與安全事件”持續(xù)降低。使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術室、產房、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。、新生兒科（室）、手術室、產房使用“腕帶”識別患者身份。、檢查、總結、反饋，有改進措施。，并有記錄?！綜】“確立查對制度，識別患者身份”作為醫(yī)療安全管理與監(jiān)督的重點內容。“查對、識別、轉接”的制度與程序?！胺答仭钡那闆r與落實的改進措施。二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟評審標準評審要點，應以書面方式下達醫(yī)囑?！綜】?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記?！綜】?！続】符合“B”，并醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進有成效。有危急值報告制度與處置流程。、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。，并正確執(zhí)行。、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤評審標準評審要點?！綜】?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！綜】。、標記顏色、標記實施者及患者參與有統一明確的規(guī)定。【B】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。、手術風險評估制度與工作流程。（★）【C】，并明確由術者、麻醉、護士三方共同核查。（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護理人員執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄?！綛】符合“C”，并，體現已將“手術核查、手術風險評估”作為醫(yī)療安全管理與監(jiān)督的基礎工作?！続】符合“B”，并、手術風險評估執(zhí)行率100%。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求評審標準評審要點，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?！綜】?！?0%。【B】符合“C”，并≥70%?！続】符合“B”，并、檢查、總結、反饋，有改進措施。（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）?！綜】?！綛】符合“C”，并，體現已將“手衛(wèi)生”作為醫(yī)療安全管理與醫(yī)院感染監(jiān)督的基礎工作。【A】符合“B”，并、產房等科室醫(yī)務人員外科洗手操作正確率達≥95%。五、特殊藥物的管理，提高用藥安全評審標準評審要點、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。【C】、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度。符合率≥85%?！綛】符合“C”，并、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關規(guī)定，符合率≥90%?！続】符合“B”，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關規(guī)定，符合率100%。【C】、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的規(guī)定。、具備識別技能。、檢查、總結、反饋，有改進措施。，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認?！綜】，并有轉抄和執(zhí)行者簽字。對于住院患者，應由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學技術人員統一擺藥，護理人員按時發(fā)藥，確保服藥到口?！綛】符合“C”，并，發(fā)現嚴重、群發(fā)不良事件應及時報告并記錄。、檢查、總結、反饋，有改進措施。六、臨床“危急值”報告制度評審標準評審要點“危急值”項目，建立“危急值”評價制度?！綜】?！続】符合“B”，并職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄?！綛】符合“C”，并信息系統能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生評審標準評審要點、墜床風險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生?！綜】、墜床的相關制度，并體現多部門協作。、墜床風險及防范措施并有記錄。，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。、墜床的風險評估率≥85%。、墜床的風險評估率≥90%。、墜床等意外事件報告制度、處理預案與可執(zhí)行的工作流程?！綜】有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程?！綛】符合“C”，并患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程執(zhí)行率≥95%。，完善防范措施，保障患者安全。有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范?！綛】符合“C”，并、檢查、總結、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并?！綜】?！綛】符合“C”，并職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評審標準評審要點（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。（★）【C】（不良）事件的報告制度與流程。（不良）事件。（不良）事件報告制度的知曉率100%。（不良）事件。（不良）事件≥15件。【A】符合“B”，并（不良）事件直報系統及數據庫。（不良）事件報告系統的敏感性，有效降低漏報率。有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統”網上自愿報告活動。（不良）事件呈報實行非懲罰制度?！綛】符合“C”