【正文】 ；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。十八、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)（一）營養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場(chǎng)所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。（二）有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。（四）開展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時(shí)提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)；為臨床醫(yī)護(hù)人員提供臨床營養(yǎng)學(xué)信息；聽取并征求患者及其家屬意見。十九、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項(xiàng)目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。（三）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告，解讀檢查結(jié)果，評(píng)估治療效果等；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度，并進(jìn)行質(zhì)量控制活動(dòng)。（五）開展有風(fēng)險(xiǎn)的治療，必須具有防范和處理預(yù)案，必要的搶救器械及設(shè)備，有備用電源保證設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)。注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、無抽搐電休克（MECT）治療室、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）治療室等特殊檢查和治療部門。（二）為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（四）有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。（六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、護(hù)理管理組織體系（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。（三）根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程的責(zé)任制整體護(hù)理服務(wù)。二、護(hù)理人力資源管理（一）有護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。（三）以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。（五）有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。（二）依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》規(guī)范護(hù)理行為，保障護(hù)理質(zhì)量。加強(qiáng)病房安全管理，密切觀察患者病情變化。（四）建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診和護(hù)理病例討論制度。（五）體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實(shí)患者知情同意與隱私保護(hù)，為患者提供心理護(hù)理、康復(fù)和健康指導(dǎo)以及安全的病房環(huán)境。（七）遵照醫(yī)囑為無抽搐電休克治療等特殊治療患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。（九）制定宣教制度和精神科標(biāo)準(zhǔn)健康教育計(jì)劃，包括恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，體現(xiàn)在患者入院、住院、出院各個(gè)環(huán)節(jié)中。（十）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。（二）有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度和處理流程，護(hù)理部有專人監(jiān)督和保證落實(shí)。（三）有針對(duì)精神疾病和患者需要的防護(hù)設(shè)備、約束保護(hù)措施，有防范護(hù)理不良事件發(fā)生的制度/規(guī)范、措施并落實(shí)。（五）有高風(fēng)險(xiǎn)患者（如自殺自傷、沖動(dòng)毀物、傷人、外走、跌倒等）以及跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度和防范措施。按照患者病情、護(hù)理級(jí)別定時(shí)進(jìn)行病房巡視與巡檢工作并做好記錄。（八）有精神科緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部和醫(yī)院感染科有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。第六章 醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)（一）依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。（三）由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。（五）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。（二）醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，各級(jí)管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，履行職責(zé)，實(shí)行管理問責(zé)制。（四）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識(shí)教育與技能的培訓(xùn)。三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃（一）醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。（三）有科學(xué)的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)，醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運(yùn)行的要求。（二）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。（四）加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵(lì)機(jī)制。（六）貫徹與執(zhí)行《勞動(dòng)法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。（二）醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地采集、存儲(chǔ)、傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實(shí)現(xiàn)信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。推動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)的規(guī)范化管理，落實(shí)突發(fā)事件響應(yīng)機(jī)制，保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性。信息專業(yè)技術(shù)人員的能力和梯隊(duì)，應(yīng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設(shè)、維護(hù)和管理的需要相匹配。六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理（一）執(zhí)行《會(huì)計(jì)法》、《預(yù)算法》、《審計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)，財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、人員配置到位，財(cái)務(wù)管理體制、經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，財(cái)務(wù)制度健全，財(cái)務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。有條件的醫(yī)院應(yīng)實(shí)行總會(huì)計(jì)師制?？刂漆t(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。（五）執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招標(biāo)投標(biāo)法》及政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價(jià)格政策。（七）按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算管理、監(jiān)督和績效考評(píng)。七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理（一）執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見（試行）》，尊重、關(guān)愛患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。（三）有制度與相關(guān)措施對(duì)醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控與約束。逐步建立起以病人需求為導(dǎo)向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價(jià)值趨向、行為標(biāo)準(zhǔn)。后勤保障服務(wù)能夠堅(jiān)持“以患者為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。（五）安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。（七）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。（九）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達(dá)到醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。九、醫(yī)學(xué)裝備管理（一）醫(yī)學(xué)裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標(biāo)準(zhǔn)的要求，按照法律、法規(guī)使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。（三）按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員持證上崗，應(yīng)當(dāng)有社會(huì)效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析。（五）有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢服務(wù)。（七）加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲(chǔ)存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的管理。十、院務(wù)公開管理（一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)向社會(huì)及患者（或患者家屬、監(jiān)護(hù)人）公開信息。（三）動(dòng)員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。（三）建立社會(huì)評(píng)價(jià)的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀公正。2．全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、專/兼職心理治療師數(shù)、醫(yī)療社會(huì)工作者數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。（二）工作負(fù)荷1．年門診人次、年急診人次、留觀人次。3．年開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)公共精神衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)/督導(dǎo)人次。5．年納入重性精神疾病管理治療，建立健康檔案的患者人數(shù)。2．住院治愈好轉(zhuǎn)率。（四）工作效率1．出院患者平均住院日。3．床位使用率%。（五）患者負(fù)擔(dān)1．每門診人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。（六）資產(chǎn)運(yùn)營1．流動(dòng)比率、速動(dòng)比率。3．業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。6．固定資產(chǎn)總值。（七）科研成果（評(píng)審前五年）1．國內(nèi)論文數(shù)ISSN、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn)）、SCI收錄論文數(shù)/每百張開放床位。3．獲得國家、省市級(jí)科研基金額度/每百張開放床位。1．阿爾茨海默氏病性癡呆ICD10：F002．使用酒精所致的精神和行為障礙ICD10：F103．精神分裂癥ICD10：F204．雙相情感障礙ICD10：F315．抑郁癥ICD10：F32F336．焦慮障礙ICD10：F40F417．強(qiáng)迫性障礙ICD10：F428．嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)ICD10：F439．軀體形式障礙ICD10：F4510．兒童孤獨(dú)癥ICD10：（二）住院患者安全和權(quán)益保障類指標(biāo)1．入院時(shí)完成攻擊、自傷和自殺風(fēng)險(xiǎn)、物質(zhì)濫用、不良生活事件等評(píng)估率。3．跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度。5．噎食窒息發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度。7．傷人、毀物發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度。9．住院期間約束和隔離措施使用率。三、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，（二）接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；（三）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%（四）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%（五）抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下（六）藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重（七）出院時(shí)多種抗精神病藥物聯(lián)