【正文】 開(kāi)展質(zhì)量控制，并有記錄。（二）從事兒童保健工作的人員應(yīng)取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并接受兒童保健專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，考核合格；在崗人員需定期接受兒童保健專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)；至少有一名高級(jí)職稱(chēng)的兒童保健醫(yī)生。（四）根據(jù)0～6歲兒童的生理和心理發(fā)育特點(diǎn)，提供基本保健服務(wù)，包括生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)、喂養(yǎng)與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、早期綜合發(fā)展、心理行為發(fā)育評(píng)估與指導(dǎo)、常見(jiàn)疾病防治、健康安全保護(hù)、健康教育與健康促進(jìn)等。慢性疾病和康復(fù)治療的對(duì)象應(yīng)與基層保健機(jī)構(gòu)建立相互的轉(zhuǎn)診制度，定期隨訪(fǎng)和評(píng)估。（七）建立隨訪(fǎng)制度，對(duì)慢性病進(jìn)行定期的發(fā)育評(píng)估和療效評(píng)價(jià)，并及時(shí)調(diào)整治療方案。二十七、其他特殊診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）為患兒提供滿(mǎn)足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項(xiàng)目符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。（三）符合環(huán)境保護(hù)、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。（五）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制，并有記錄。（二）為每一位在門(mén)診、急診及搶救、留觀、住院患兒書(shū)寫(xiě)符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（四）有病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。（六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理管理組織體系（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門(mén)對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。（三）根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理。二、護(hù)理人力資源管理（一）有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。（三）以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。（五）有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。（二）依據(jù)《護(hù)士條例》、《護(hù)士守則》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》等規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)病房按照《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目》要求落實(shí)到位。（四）有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。（六）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護(hù)理措施，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。（八）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。（十）用臨床路徑與六個(gè)單病種質(zhì)量的監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，按流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。（十二）建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診和護(hù)理病例討論制度。（二）有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。（四）有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。（六）有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，開(kāi)展培訓(xùn)與演練。（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。（四）護(hù)理部有介入診療室、重癥監(jiān)護(hù)室、血液透析室、急診科（室）護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)與改進(jìn)效果評(píng)價(jià)的記錄。（二）在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)。（四）按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、發(fā)布醫(yī)療廣告。二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制（一）建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)施院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行。（三）各科室、部門(mén)責(zé)任明確，院長(zhǎng)定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議、履行協(xié)調(diào)職能。（五）建立醫(yī)院運(yùn)行基本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)，保障信息準(zhǔn)確、可追溯。（二）醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)、經(jīng)營(yíng)方針與策略，與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。（四）醫(yī)院的近期執(zhí)行計(jì)劃能傳達(dá)、落實(shí)到全體員工。四、人力資源管理（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。（三）有衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施。（五）貫徹與執(zhí)行《勞動(dòng)法》等國(guó)家法律法規(guī)，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前進(jìn)行職業(yè)安全防護(hù)教育。（二）醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地采集、存儲(chǔ)、傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。（四）實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患兒隱私。（五）有針對(duì)信息化的資金和人力資源保障。（六）根據(jù)臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地收集國(guó)內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)，開(kāi)展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高信息資源的利用率。（二）有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。（三）實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本。（四）按照藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格有關(guān)政策，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格。（五）執(zhí)行《政府采購(gòu)法》、《招標(biāo)投標(biāo)法》及相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購(gòu)制度和相關(guān)價(jià)格政策。（七）按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門(mén)、主管部門(mén)關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算管理監(jiān)督和績(jī)效考評(píng)。以綜合績(jī)效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個(gè)人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。（二）有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施，并認(rèn)真落實(shí)。八、后勤保障管理（一）有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。（二）水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿(mǎn)足醫(yī)院運(yùn)行需要。（三）為員工提供餐飲服務(wù)，為患兒提供營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營(yíng)養(yǎng)配餐和治療飲食，滿(mǎn)足患兒治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊(cè)和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范。（五）安全保衛(wèi)組織機(jī)構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。（七）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，定期開(kāi)展演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢，符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（九）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和無(wú)煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達(dá)到醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，為患兒提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。（二）有健全的醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)，有人員崗位職責(zé)和工作制度，有設(shè)備論證、采購(gòu)、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。（四）開(kāi)展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度，定期對(duì)醫(yī)療器械使用安全情況進(jìn)行考核和評(píng)估。（六）有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，用于急救、生命支持的儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。十、院務(wù)公開(kāi)管理（一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開(kāi)管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)向社會(huì)及患兒公開(kāi)信息。（三）動(dòng)員廣大職工充分行使民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開(kāi)。（二）按照患兒的服務(wù)流程，社會(huì)公眾對(duì)其要求被滿(mǎn)足程度的感受，設(shè)計(jì)與確定醫(yī)院社會(huì)滿(mǎn)意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)。第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）資源配置。2. 全院?jiǎn)T工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人員數(shù)）。1. 年門(mén)診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。3. 年住院手術(shù)例數(shù)、年門(mén)診手術(shù)例數(shù)。1. 手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。3. 住院病人死亡例數(shù)。5. 急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。1. 出院病人平均住院日。3. 床位使用率。（五）病人負(fù)擔(dān)。2. 每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。（六）資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)。2. 醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。4. 資產(chǎn)負(fù)債率。1. 國(guó)內(nèi)論文數(shù)ISSN、國(guó)內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國(guó)科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn)）、SCI收錄論文數(shù)/每百?gòu)埓病?. 獲得國(guó)家、省級(jí)科研基金額度/每百?gòu)埓??？偫龜?shù)、死亡例數(shù)、二周與一個(gè)月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均費(fèi)用。2. 小兒腹瀉病ICD10：。4. 川崎病ICD10：。6. 特發(fā)性血小板減少性紫癜ICD10：。8. 癲癇ICD10：G40。10. 新生兒高膽紅素血癥ICD10：。12. 原發(fā)性腎病綜合征ICD10：N04。14. 急性闌尾炎ICD10：K35。（二）住院重點(diǎn)手術(shù)。1. 腹股溝相關(guān)手術(shù)：ICD9CM3：、。3. 先天性心臟病相關(guān)手術(shù)：ICD9CM3：、。5. 泌尿系統(tǒng)相關(guān)手術(shù)：ICD9CM3：、。7. 神經(jīng)外科相關(guān)手術(shù)：ICD9CM3：、。（三）麻醉指標(biāo)。2. 由麻醉醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)。4. 麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評(píng)分）管理例數(shù)。6. 麻醉分級(jí)（ASA病情分級(jí)）管理例數(shù)。1. 住院患兒壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度。3. 擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開(kāi)、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。5. 輸血／輸液反應(yīng)發(fā)生率。7. 醫(yī)源性氣胸發(fā)生率。三、單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）社區(qū)獲得性肺炎（兒童、住院）ICD10：J13J15，J18，不含新生兒及1～12個(gè)月嬰兒肺炎。2. 氧合評(píng)估。4. 入院后患兒4小時(shí)內(nèi)接受首劑抗菌藥物治療。（2） 非重癥患兒起始抗菌藥物選擇。6. 初始治療72小時(shí)后無(wú)效者，重復(fù)病原學(xué)檢查。8. 符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。10. 患兒親屬對(duì)服務(wù)滿(mǎn)意程度評(píng)價(jià)結(jié)果。1. 病情嚴(yán)重程度評(píng)估，符合入住NICU標(biāo)準(zhǔn)。3. 治療方案選擇符合指征（表面活性物質(zhì)替代治療；經(jīng)鼻CPAP：機(jī)械通氣等）。5. 符合出院標(biāo)準(zhǔn)。7. 患兒親屬對(duì)服務(wù)滿(mǎn)意程度評(píng)價(jià)結(jié)果。1. 病情嚴(yán)重程度評(píng)估。（2） 靜脈注射免疫球蛋白符合指征。3. 治療藥物相關(guān)并發(fā)癥與治療。5. 符合出院標(biāo)準(zhǔn)。7. 患兒親屬對(duì)服務(wù)滿(mǎn)意程度評(píng)價(jià)結(jié)果。1. 病情嚴(yán)重程度評(píng)估。3. 為患兒親屬提供健康教育內(nèi)容與時(shí)機(jī)。5. 住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（五）化膿性腦膜炎ICD10：。2. 病原學(xué)檢測(cè)。4. 抗菌藥物選擇與應(yīng)用：（1） 起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范。（3） 初始治療72小時(shí)后無(wú)效者，重復(fù)病原學(xué)檢查。5. 符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。7. 患兒親屬對(duì)服務(wù)滿(mǎn)意程度評(píng)價(jià)結(jié)果。1. 手術(shù)前的病情嚴(yán)重程度評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果。3. 預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)：（1） 術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類(lèi)選擇。（3） 手術(shù)超過(guò)三小時(shí)加用抗菌藥物一次。4. 術(shù)后活動(dòng)性出血或血腫的再手術(shù)時(shí)間。6. 為患兒親屬提供小兒室間隔缺損術(shù)的健康教育內(nèi)容與時(shí)機(jī)。8. 住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（七）先天性巨結(jié)腸質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)ICD10：。2. 病理結(jié)果與手術(shù)指征的選擇。（2） 手術(shù)前三天腸道準(zhǔn)備。（4） 手術(shù)超過(guò)三小時(shí)加用抗菌藥物一次。4. 手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與再手術(shù)。6. 切口Ⅱ/甲愈合。8. 住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（八）先天性髖關(guān)節(jié)脫位質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)ICD10：。2. 手術(shù)指征與術(shù)式的選擇。（2） 在手術(shù)前一小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用預(yù)防性抗菌藥物。（4） 術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時(shí)間。5. 輸血量。7. 為患兒親屬提供健康教育內(nèi)容與時(shí)機(jī)。9. 患兒親屬對(duì)服務(wù)滿(mǎn)意程度評(píng)價(jià)結(jié)果。1. 手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。3. 手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑。5. 手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合。（2） 骨折內(nèi)固定物取出術(shù)：ICD10CM3：。（4） 睪丸固定術(shù)：ICD10CM3：。（6） 室間隔補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)：ICD10CM3：。（8） 扁桃體剝離術(shù)：ICD10CM3：。（二）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防。（四）中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率‰。（六）重癥患兒預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率（PRISM、或NTISS、或小兒危重病例評(píng)分）%。（八）重癥患兒墜床發(fā)生率%。（十）人工氣道脫出例數(shù)。（二）注射劑處方數(shù)/每百?gòu)堥T(mén)診處方。（四）抗菌藥占西藥出庫(kù)總金額比重。六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（試行）（一）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染‰。（三）血管導(dǎo)管所致血行感染‰。50 /