【正文】 （二）有跌傷、墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒息等意外事件報告制度、處理預案與可執(zhí)行的工作流程。八、防范與減少患兒壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。（二）實施預防壓瘡的有效護理措施。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（一）有主動通過網(wǎng)絡報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程。（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。（三）將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。十、鼓勵患兒監(jiān)護人或近親參與醫(yī)療安全（一）針對患兒疾病診療，為患兒監(jiān)護人或近親提供相關的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。（二）主動邀請患兒、親屬或監(jiān)護人參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。（三）主動邀請患兒監(jiān)護人或近親參與防止非醫(yī)療因素對患兒造成傷害的活動（防燙傷、防電擊、防砸傷、防電梯故障、防嬰兒被盜等）。第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織（一）有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會和放射診療質(zhì)量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（二）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關任務。（三）醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，負責指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。（四）醫(yī)院指定專職部門負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量管理活動實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。（四）建立醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制，按規(guī)定報告。（五）醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。醫(yī)院管理層能夠應用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。（六）定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。三、醫(yī)療技術管理（一）醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。（二）醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號文件）規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術按規(guī)定報批。（三）有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術風險或終止該技術。（四）開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患兒與監(jiān)護人的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患兒安全。（五）不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術。（六）對實施手術、麻醉、介入等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質(zhì)量績效的評價。四、臨床路徑、單病種管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責分工，建立部門協(xié)調(diào)機制。（二）根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學原則，制定本院執(zhí)行文件。（三）醫(yī)院對相關臨床與醫(yī)技的人員實施教育培訓。（四）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應用與變異情況。（五）建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患兒進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術率、并發(fā)癥與合并癥等指標的統(tǒng)計分析。（六）定期進行臨床路徑管理相關醫(yī)務人員和患兒滿意度調(diào)查，總結分析影響實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進路徑標準。（七）用相關的制度與程序，保障按規(guī)定上報衛(wèi)生部的單病種質(zhì)量指標信息，做到正確、可靠、及時（詳見第七章第三節(jié)）。五、新生兒科診療管理與持續(xù)改進（一）應當按照《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。科室布局、設備設施、專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制符合《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的基本要求。（二）由有資質(zhì)的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估結果為患兒提供規(guī)范服務。（三）設備、藥品配置處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握新生兒心肺復蘇的基本技能。（四）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標來保障患兒的安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（五）醫(yī)院感染監(jiān)控管理對重點項目有預防與監(jiān)控方案、有質(zhì)量控制指標，并能得到切實執(zhí)行。六、新生兒重癥監(jiān)護室質(zhì)量管理及持續(xù)改進（一）新生兒重癥監(jiān)護室病床數(shù)量符合醫(yī)院功能任務和實際收治患兒需要。（二）新生兒重癥監(jiān)護室的設置符合醫(yī)院感染管理規(guī)范要求。（三）根據(jù)新生兒重癥監(jiān)護室規(guī)模配備醫(yī)護人員，確保正常醫(yī)療護理工作的進行。（四）醫(yī)護人員經(jīng)過兒科及重癥醫(yī)學相關的專業(yè)理論和技術培訓并考核合格。（五）各類急救設備、藥品及物品齊全備用，位置明確。設專人檢查、維修與保養(yǎng)，確保功能狀態(tài)。（六）有多學科聯(lián)合查房和會診的工作制度和流程。（七）按照新生兒診療規(guī)范及指南進行各項診斷、治療及新生兒疾病篩查。（八）新生兒入住、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住新生兒的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。（九）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面新生兒重癥監(jiān)護室質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制，并有記錄。七、住院診療管理與持續(xù)改進（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估/診斷的結果為患兒提供規(guī)范的同質(zhì)化服務。（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患兒、惡性腫瘤患兒，實施多學科綜合診療，為患兒制定最佳的住院診療計劃/方案。（三）由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。（四）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，對重癥與疑難患兒實施多學科聯(lián)合診療活動，提高會診質(zhì)量和效率。（五）運用國內(nèi)外權威指南與有關循證醫(yī)學的證據(jù)，結合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范，培訓相關人員，并在臨床診療工作中遵照執(zhí)行。（六）為出院患兒提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復指導意見。（七）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素，對住院時間超過30天的患兒，進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程。八、手術治療管理與持續(xù)改進（一）實行手術醫(yī)師資格準入制和手術分級授權管理制度，有定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。（二）實行患兒病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術方案，依據(jù)患兒病情變化和再評估結果調(diào)整診療方案，均應記錄在病歷中。（三）患兒手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（四）醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。（五）手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。（六）手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。（七）做好患兒手術后治療、觀察與護理工作，并記錄在相應的醫(yī)療文書中。（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能定期分析影響圍手術期質(zhì)量與安全管理的因素，有對“非計劃再次手術”與“手術并發(fā)癥”進行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進的質(zhì)量控制體系。九、麻醉治療管理與持續(xù)改進（一）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權的機制。（二）實行患兒麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風險評估結果記錄在病歷中。（三）患兒麻醉前應向患兒監(jiān)護人或近親的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇。（四）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。（五）有麻醉復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患兒的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。（六）建立術后、慢性疼痛、癌痛患兒的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，并有效執(zhí)行。（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血。（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標來確?；純郝樽戆踩?，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。十、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進（一）重癥醫(yī)學科室布局、設備設施、專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。（二）患兒入住、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患兒的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。（三）有分級查房制度與執(zhí)行程序，對醫(yī)師與護士實行資格、技術能力準入管理，達到《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的要求，對重癥疑難患兒實施多學科聯(lián)合查房制度，患兒診療活動由具備中級及以上技術職稱的醫(yī)師主持與負責。（四）設備、藥品配置達到《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇三個階段的ABCD四步法技能，定期評價對緊急事件處理的反應性。（五）對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染、手術切口感染有預防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，保障患兒的安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（七）有職能科室的重點監(jiān)管制度，有臨床醫(yī)技科室的優(yōu)先支持制度。十一、感染性疾病管理與持續(xù)改進（一）執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。承擔本單位和責任區(qū)域內(nèi)的傳染病預防工作，設立疾病預防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（二）感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患兒，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患兒。成立重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。（三）根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施，為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。（四）開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。（五）定期對工作人員進行傳染病防治知識、技能以及有關傳染病疫情監(jiān)測信息報告工作的培訓，做好院內(nèi)及責任區(qū)域內(nèi)的預防傳染病的健康教育工作。十二、中醫(yī)管理與持續(xù)改進（一）中醫(yī)診療科室的設置應符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》等要求。（二）按照中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)特色的康復和健康指導等服務