【正文】 療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。（二）有跌傷、墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒息等意外事件報告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。（三）有手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達(dá)臨時醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、新生兒室之間流程）的患兒識別措施，建立健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（六）有創(chuàng)建“平安醫(yī)院”的具體措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（四）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患兒監(jiān)護(hù)人或近親書面同意。（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參保人員的知情同意。（四）加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患兒的交接，及時傳遞患兒病歷與相關(guān)信息，為患兒提供連貫醫(yī)療服務(wù)。（二）為患兒提供辦理入院、出院手續(xù)便捷服務(wù)和幫助。（三）加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患兒，有效分流非急危重癥患兒。（四）根據(jù)門診就診患兒流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。有急危重癥患兒優(yōu)先處置的制度與程序。第二章 醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)（一）實施多種形式的預(yù)約診療服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患兒實行中長期預(yù)約。六、科研及其成果（一）有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。（二）承擔(dān)本科以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)任務(wù)。（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。四、應(yīng)急管理（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府與衛(wèi)生行政部門制定的應(yīng)急預(yù)案。（四）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。（六）控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。（二）按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。（三）兒科重點專業(yè)診療技術(shù)水平在本省或全國兒科專業(yè)領(lǐng)域?qū)W科優(yōu)勢明顯；診療工作量與質(zhì)量處于本省或全國前列；重癥病人占總病人的比例處于本省或全國前列。特別說明：在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ICD10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。本標(biāo)準(zhǔn)共7章74節(jié)，設(shè)置410條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。本標(biāo)準(zhǔn)在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務(wù)，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設(shè)計，將評價的重點放在改進(jìn)服務(wù)管理、加強護(hù)理管理、城鄉(xiāng)對口支援、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、推進(jìn)規(guī)范診療和單病種費用控制等工作落實情況。同時，針對群眾關(guān)心的熱點、焦點問題，重點考核反映醫(yī)院管理理念、服務(wù)理念的制度、措施及落實情況，以及醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動作用等。第一章至第六章共68節(jié)372條標(biāo)準(zhǔn)，用于對醫(yī)院實地評審及醫(yī)院自我評價與改進(jìn)。在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱與ICD9CM3編碼采用人民軍醫(yī)出版社出版的《國際疾病分類手術(shù)與操作》第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。（四）醫(yī)院有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）兒科專業(yè)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力，可提供急危重癥診療服務(wù)（24小時/每天7天/每周365天/每年），并能接受外轄區(qū)轉(zhuǎn)入患兒服務(wù)。（三）將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目。三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)（一）將對口支援縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。（五）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（五）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。（三）承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。（二）承擔(dān)各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患兒預(yù)約就診比例。（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)提前告知患兒監(jiān)護(hù)人或近親。（五）對疑難患兒有開展多學(xué)科綜合門診的制度與流程。（四）實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立兒童急性創(chuàng)傷及重要臟器急性功能不全等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患兒可先搶救后付費，保障患兒獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)各醫(yī)院實際情況，為急診入院患兒制定合理、便捷的收入院制度。（五）加強出院患兒健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患兒監(jiān)護(hù)人健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。六、維護(hù)患兒的合法權(quán)益（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患兒監(jiān)護(hù)人或近親充分了解其權(quán)利。（五）保護(hù)患兒的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。（三）根據(jù)患兒監(jiān)護(hù)人和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。第三章 患兒安全一、確立查對制度，準(zhǔn)確識別患兒身份（一）對就診患兒施行唯一標(biāo)識管理。（五）使用“腕帶”作為識別患兒身份的標(biāo)識，重點是ICU、新生兒室、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、無監(jiān)護(hù)人或近親陪伴的患兒等。（三）接獲非書面的患兒“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患兒識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。四、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與監(jiān)管措施。六、建立臨床“危急值”報告制度（一）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目。八、防范與減少患兒壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。（三）將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。（三）主動邀請患兒監(jiān)護(hù)人或近親參與防止非醫(yī)療因素對患兒造成傷害的活動（防燙傷、防電擊、防砸傷、防電梯故障、防嬰兒被盜等）。（四）醫(yī)院指定專職部門負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量管理活動實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。（四）建立醫(yī)療風(fēng)險防范、控制和追溯機制，按規(guī)定報告。（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或終止該技術(shù)。（六）對實施手術(shù)、麻醉、介入等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。（四）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。五、新生兒科診療管理與持續(xù)改進(jìn)（一）應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。（四）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來保障患兒的安全，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（三）根據(jù)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室規(guī)模配備醫(yī)護(hù)人員，確保正常醫(yī)療護(hù)理工作的進(jìn)行。（六）有多學(xué)科聯(lián)合查房和會診的工作制度和流程。（九）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面新生兒重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制，并有記錄。（四）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，對重癥與疑難患兒實施多學(xué)科聯(lián)合診療活動，提高會診質(zhì)量和效率。八、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（一）實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。（五）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。九、麻醉治療管理與持續(xù)改進(jìn)（一）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。（五）有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患兒的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。十、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（一）重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（四）設(shè)備、藥品配置達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇三個階段的ABCD四步法技能，定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。十一、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)（一）執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。成立重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。十二、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)（一）中醫(yī)診療科室的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等要求。十三、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（一）進(jìn)行康復(fù)治療必要性的評價，并給予規(guī)范的指導(dǎo)。十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。（五）醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。（九）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。（四）檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)（一）病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。（四）及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴(yán)格的審核制度。十七、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)學(xué)影像（包括普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。（五）環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。（三）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。（六）輸血前向患兒及其家屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療同意書”。（二）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。（六）應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。（二）執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。（五）環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。（二）有“住院患兒各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”，為住院患兒提供適合其治療需要的膳食。（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強重點患兒全程營養(yǎng)診療服務(wù)的監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（四）血液透析機與水處理設(shè)備符合要求。二十三、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）（一）依法取得《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》，布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》和相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)。（四）實施放射治療，有明確的規(guī)范與流程，定期進(jìn)行病例討論，開展效果評價。（八）科主任、護(hù)士長、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制，并有記錄。（三）有完整合理的輸液流程及相關(guān)安全防范措施。（七）有條件的醫(yī)院可以建立靜脈輸液配制中心，并嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)范管理。（三）配備呼吸專業(yè)醫(yī)生及經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)和資質(zhì)認(rèn)證的注冊護(hù)士，有崗位職責(zé)。二十六、兒童保健管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)院按照《全國兒童保健工作規(guī)范（試行）》要求開展兒童保健工作，并制定相關(guān)的制度與程序予以支持和保障。（五）與基層保健機構(gòu)建立必要的轉(zhuǎn)診制度，明確轉(zhuǎn)診患兒的診斷，