【正文】 附件2三級(jí)兒童醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步建立我國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國(guó)第一周期醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，制定本標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時(shí)，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務(wù)，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設(shè)計(jì)，將評(píng)價(jià)的重點(diǎn)放在改進(jìn)服務(wù)管理、加強(qiáng)護(hù)理管理、城鄉(xiāng)對(duì)口支援、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、推進(jìn)規(guī)范診療和單病種費(fèi)用控制等工作落實(shí)情況。同時(shí)，針對(duì)群眾關(guān)心的熱點(diǎn)、焦點(diǎn)問題，重點(diǎn)考核反映醫(yī)院管理理念、服務(wù)理念的制度、措施及落實(shí)情況，以及醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動(dòng)作用等。促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)思維模式和管理習(xí)慣，堅(jiān)持“以人為本”、“以患兒為中心”，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵和外延相結(jié)合的發(fā)展道路。本標(biāo)準(zhǔn)是在三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，增加和提升了具有兒科專業(yè)特色的內(nèi)容。本標(biāo)準(zhǔn)共7章74節(jié)，設(shè)置410條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一章至第六章共68節(jié)372條標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)醫(yī)院實(shí)地評(píng)審及醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)。第七章共6節(jié)38條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全信息進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。本標(biāo)準(zhǔn)適用于三級(jí)兒童醫(yī)院，其余各級(jí)兒童醫(yī)院可參照使用。特別說明：在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ICD10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國(guó)際分類家族合作中心編譯）。在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱與ICD9CM3編碼采用人民軍醫(yī)出版社出版的《國(guó)際疾病分類手術(shù)與操作》第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。（二）臨床科室一、二級(jí)診療科目/專業(yè)設(shè)置齊全、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)項(xiàng)目符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。（三）兒科重點(diǎn)專業(yè)診療技術(shù)水平在本省或全國(guó)兒科專業(yè)領(lǐng)域?qū)W科優(yōu)勢(shì)明顯；診療工作量與質(zhì)量處于本省或全國(guó)前列；重癥病人占總病人的比例處于本省或全國(guó)前列。（四）醫(yī)院有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）兒科專業(yè)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，可提供急危重癥診療服務(wù)（24小時(shí)/每天7天/每周365天/每年），并能接受外轄區(qū)轉(zhuǎn)入患兒服務(wù)。（五）醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)；重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）前列。二、科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制（一）堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（二）按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。（三）將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。（四）以縮短平均住院日為切入點(diǎn)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短患兒診療等候時(shí)間。（五）按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。（六）控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)（一）將對(duì)口支援縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（二）承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。（三）根據(jù)《傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。（四）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。（五）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。（六）在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務(wù)流程。（七）根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。四、應(yīng)急管理（一）遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府與衛(wèi)生行政部門制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。（三）明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案。（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（五）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。（六）建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。五、臨床醫(yī)學(xué)教育與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育（一）教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育要求，并能發(fā)揮作用。（二）承擔(dān)本科以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)任務(wù)。（三）承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。（四）開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。（五）指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。六、科研及其成果（一）有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。（二）承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。（三）醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并取得成效。（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗(yàn)。第二章 醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)（一）實(shí)施多種形式的預(yù)約診療服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患兒實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患兒預(yù)約就診比例。（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。二、門診流程管理（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患兒就醫(yī)體驗(yàn)。有急危重癥患兒優(yōu)先處置的制度與程序。（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)提前告知患兒監(jiān)護(hù)人或近親。提供咨詢服務(wù)，幫助患兒有效就診。（三）有改善門診服務(wù)、方便患兒就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（四）根據(jù)門診就診患兒流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。（五）對(duì)疑難患兒有開展多學(xué)科綜合門診的制度與流程。三、急診綠色通道管理（一）合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（二）落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。（三）加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患兒，有效分流非急危重癥患兒。（四）實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立兒童急性創(chuàng)傷及重要臟器急性功能不全等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患兒可先搶救后付費(fèi)，保障患兒獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實(shí)行合格上崗制度。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理（一）完善患兒入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患兒。（二）為患兒提供辦理入院、出院手續(xù)便捷服務(wù)和幫助。根據(jù)各醫(yī)院實(shí)際情況，為急診入院患兒制定合理、便捷的收入院制度。危重患兒應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。（三）急診入院實(shí)行患兒由急診科診療過渡入院或直接進(jìn)入科室搶救與辦理入院同步方式。（四）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患兒的交接，及時(shí)傳遞患兒病歷與相關(guān)信息，為患兒提供連貫醫(yī)療服務(wù)。（五）加強(qiáng)出院患兒健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患兒監(jiān)護(hù)人健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理，減少患兒醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患兒就醫(yī)。（二）公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保人員的知情同意。六、維護(hù)患兒的合法權(quán)益（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患兒監(jiān)護(hù)人或近親充分了解其權(quán)利。（二）應(yīng)向患兒監(jiān)護(hù)人或近親說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。（三）對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患兒監(jiān)護(hù)人或近親易懂的方式、語(yǔ)言與患兒監(jiān)護(hù)人或近親溝通，并履行書面同意手續(xù)。（四）開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患兒監(jiān)護(hù)人或近親書面同意。（五）保護(hù)患兒的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。七、加強(qiáng)投訴管理（一）貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患兒監(jiān)護(hù)人和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（二）公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（三）根據(jù)患兒監(jiān)護(hù)人和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛規(guī)范及處理的專門培訓(xùn)。八、就診環(huán)境管理（一）為患兒提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（四）有保護(hù)患兒的隱私設(shè)施和管理措施。（五）執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（六）有創(chuàng)建“平安醫(yī)院”的具體措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。第三章 患兒安全一、確立查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患兒身份（一）對(duì)就診患兒施行唯一標(biāo)識(shí)管理。（二）在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、性別、年齡等2項(xiàng)核對(duì)患兒身份，確保對(duì)正確的患兒實(shí)施正確的操作。（三）實(shí)施有創(chuàng)（包括介入）診療活動(dòng)前，實(shí)施醫(yī)師必須親自向患兒監(jiān)護(hù)人或近親告知。（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、新生兒室之間流程）的患兒識(shí)別措施，建立健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（五）使用“腕帶”作為識(shí)別患兒身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ICU、新生兒室、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙、無(wú)監(jiān)護(hù)人或近親陪伴的患兒等。（六）職能部門要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟（一）在住院患兒的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。（二）在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。（三）接獲非書面的患兒“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患兒識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患兒、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤（一）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。（二）有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。（三）有手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。四、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與監(jiān)管措施。（二）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。五、規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。六、建立臨床“危急值”報(bào)告制度（一）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目。（二）有臨床“危急值”報(bào)告制度與可執(zhí)行的工作流程。七、防范與減少患兒跌傷、墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒息等意外事件發(fā)生（一）對(duì)高?；純河械鴤?、墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒息風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，要主動(dòng)告知跌傷、墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒息危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。