【正文】 診和治療傳染病患兒，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患兒。（四）有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核以及用藥交代等行為。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。（五）落實(shí)臨床用血申請、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。介入診療器材使用符合規(guī)范。（七）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血液透析患兒的安全，重點(diǎn)是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（六）對工作人員定期進(jìn)行相關(guān)業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)。（七）建立隨訪制度，對慢性病進(jìn)行定期的發(fā)育評估和療效評價(jià)，并及時(shí)調(diào)整治療方案。（三）根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理。（十）用臨床路徑與六個(gè)單病種質(zhì)量的監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，按流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。（四）按照規(guī)定申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、發(fā)布醫(yī)療廣告。（五）貫徹與執(zhí)行《勞動(dòng)法》等國家法律法規(guī)，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前進(jìn)行職業(yè)安全防護(hù)教育。（五）執(zhí)行《政府采購法》、《招標(biāo)投標(biāo)法》及相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價(jià)格政策。（五）安全保衛(wèi)組織機(jī)構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。（二）按照患兒的服務(wù)流程，社會(huì)公眾對其要求被滿足程度的感受，設(shè)計(jì)與確定醫(yī)院社會(huì)滿意度測評指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評價(jià)活動(dòng)。1. 出院病人平均住院日。3. 獲得國家、省級科研基金額度/每百張床。14. 急性闌尾炎ICD10：K35。4. 麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評分）管理例數(shù)。4. 入院后患兒4小時(shí)內(nèi)接受首劑抗菌藥物治療。7. 患兒親屬對服務(wù)滿意程度評價(jià)結(jié)果。5. 住院天數(shù)與住院費(fèi)用。3. 預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)：（1） 術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇。（4） 手術(shù)超過三小時(shí)加用抗菌藥物一次。5. 輸血量。（6） 室間隔補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)：ICD10CM3：。（四）抗菌藥占西藥出庫總金額比重。（十）人工氣道脫出例數(shù)。（2） 骨折內(nèi)固定物取出術(shù)：ICD10CM3：。（2） 在手術(shù)前一小時(shí)內(nèi)開始使用預(yù)防性抗菌藥物。2. 病理結(jié)果與手術(shù)指征的選擇。7. 患兒親屬對服務(wù)滿意程度評價(jià)結(jié)果。1. 病情嚴(yán)重程度評估。3. 治療方案選擇符合指征（表面活性物質(zhì)替代治療；經(jīng)鼻CPAP：機(jī)械通氣等）。三、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（一）社區(qū)獲得性肺炎（兒童、住院）ICD10：J13J15，J18，不含新生兒及1～12個(gè)月嬰兒肺炎。（三）麻醉指標(biāo)。10. 新生兒高膽紅素血癥ICD10：。4. 資產(chǎn)負(fù)債率。3. 住院病人死亡例數(shù)。十、院務(wù)公開管理（一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)向社會(huì)及患兒公開信息。（三）為員工提供餐飲服務(wù)，為患兒提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患兒治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。（三）實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本。四、人力資源管理（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。（四）護(hù)理部有介入診療室、重癥監(jiān)護(hù)室、血液透析室、急診科（室）護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測與改進(jìn)效果評價(jià)的記錄。（六）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護(hù)理措施，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。（六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。（四）根據(jù)0～6歲兒童的生理和心理發(fā)育特點(diǎn)，提供基本保健服務(wù)，包括生長發(fā)育監(jiān)測、喂養(yǎng)與營養(yǎng)指導(dǎo)、早期綜合發(fā)展、心理行為發(fā)育評估與指導(dǎo)、常見疾病防治、健康安全保護(hù)、健康教育與健康促進(jìn)等。（二）有輸液室醫(yī)生、護(hù)士及衛(wèi)生員工作職責(zé)、各班次的崗位職責(zé)及輸液室的各項(xiàng)管理制度等，并嚴(yán)格執(zhí)行。（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。二十、介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合衛(wèi)生部《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定的要求和醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要，提供24小時(shí)診療服務(wù)。（二）設(shè)立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采自供血液行為。（七）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行比對和質(zhì)量控制。（四）正確評估康復(fù)治療效果。（七）有職能科室的重點(diǎn)監(jiān)管制度，有臨床醫(yī)技科室的優(yōu)先支持制度。（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素，有對“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)的質(zhì)量控制體系。實(shí)行“危重程度評分”，定期評價(jià)收住新生兒的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價(jià)改進(jìn)措施的有效性。（七）用相關(guān)的制度與程序，保障按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生部的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時(shí)（詳見第七章第三節(jié)）。（六）定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。（二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。（二）在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（二）為患兒提供辦理入院、出院手續(xù)便捷服務(wù)和幫助。第二章 醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)（一）實(shí)施多種形式的預(yù)約診療服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患兒實(shí)行中長期預(yù)約。四、應(yīng)急管理（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府與衛(wèi)生行政部門制定的應(yīng)急預(yù)案。（三）兒科重點(diǎn)專業(yè)診療技術(shù)水平在本省或全國兒科專業(yè)領(lǐng)域?qū)W科優(yōu)勢明顯；診療工作量與質(zhì)量處于本省或全國前列；重癥病人占總病人的比例處于本省或全國前列。同時(shí)，針對群眾關(guān)心的熱點(diǎn)、焦點(diǎn)問題，重點(diǎn)考核反映醫(yī)院管理理念、服務(wù)理念的制度、措施及落實(shí)情況，以及醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動(dòng)作用等。（三）將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。（五）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)提前告知患兒監(jiān)護(hù)人或近親。（五）加強(qiáng)出院患兒健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患兒監(jiān)護(hù)人健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。四、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與監(jiān)管措施。（三）主動(dòng)邀請患兒監(jiān)護(hù)人或近親參與防止非醫(yī)療因素對患兒造成傷害的活動(dòng)（防燙傷、防電擊、防砸傷、防電梯故障、防嬰兒被盜等）。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或終止該技術(shù)。（四）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來保障患兒的安全，定期評價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（四）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會(huì)診，對重癥與疑難患兒實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療活動(dòng)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。（五）有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患兒的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。成立重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。（五）醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（四）及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格的審核制度。（六）輸血前向患兒及其家屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療同意書”。（五）環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。二十三、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）（一）依法取得《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》，布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》和相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)。（七）有條件的醫(yī)院可以建立靜脈輸液配制中心，并嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)范管理。（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)兒童保健質(zhì)量管理，定期評價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（四）實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制，崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。（十一）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件。（五）有完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)的規(guī)章制度。五、信息與圖書管理（一）有以院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。（六）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實(shí)施內(nèi)部和外部審計(jì)制度，有工作制度與計(jì)劃，對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評價(jià)與監(jiān)控，審計(jì)結(jié)果對院長負(fù)責(zé)。（六）重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（三）建立社會(huì)評價(jià)的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會(huì)評價(jià)結(jié)果的客觀公正。2. 平均每張床位工作日。二、住院患兒醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)（一）住院重點(diǎn)疾病。15. 膿毒血癥ICD10：。5. 麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)。5. 起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范：（1） 重癥/ICU患兒起始抗菌藥物選擇。（三）兒童血小板減少性紫癜ICD10：。6. 患兒親屬對服務(wù)滿意程度評價(jià)結(jié)果。（2） 在手術(shù)前一小時(shí)內(nèi)開始使用預(yù)防性抗菌藥物。（5） 術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時(shí)間。6. 切口Ⅱ/甲愈合。（7） 房間隔補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)：ICD10CM3：。（五）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗(yàn)種類比例。（九）各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率%。6. 適用手術(shù)與操作ICD9CM3編碼：（1） 肌腱松解術(shù)：ICD10CM3：。3. 預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)：（1） 術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇。1. 病情嚴(yán)重程度評估。6. 住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（四）兒童哮喘質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)ICD10：。2. 主要并發(fā)癥監(jiān)測（氣漏綜合征：動(dòng)脈導(dǎo)管開放（PDA）：感染：慢性肺部疾病等）。8. 醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。8. 小兒先天性疾病（先天性膈疝、食管裂孔疝、氣管食管瘺、膽道閉鎖、各類型腸閉鎖、肛門閉鎖）。9. 低出生體重兒ICD10: P07 。3. 業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。2. 惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。（七）科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)療器械臨床使用安全與風(fēng)險(xiǎn)管理監(jiān)測的結(jié)果。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。醫(yī)院實(shí)行總會(huì)計(jì)師制。（五）有科學(xué)的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)，醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運(yùn)行的要求。（三）有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。（五）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。（五）采用疾病分類ICD10與手術(shù)操作分類ICD9CM3對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（三）兒童保健門診應(yīng)相對獨(dú)立分區(qū)、流向合理、符合兒童特點(diǎn)；應(yīng)設(shè)立分診區(qū)和候診區(qū)，符合衛(wèi)生部《全國兒童保健工作規(guī)范（試行）》要求。區(qū)域劃分、使用面積及設(shè)備設(shè)施滿足醫(yī)院病人及醫(yī)院感染控制需要。（二）有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實(shí)措施，保障安全。（八）科主任與醫(yī)院感染管理組織能有效監(jiān)測醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。十八、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）