【正文】 。（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實行合格上崗制度。（三）功能康復(fù)的過程與訓(xùn)練的效果有記錄，康復(fù)治療訓(xùn)練的人員具備相應(yīng)的資質(zhì)。（九）為孕產(chǎn)婦提供母嬰阻斷相關(guān)知識、分娩及嬰兒護(hù)理有關(guān)知識的宣教。（七）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評價，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（二）有實驗室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實施并記錄。（五）有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)活動。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。（二）為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（二）依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實踐指南（2011版）》規(guī)范護(hù)理行為，保障護(hù)理質(zhì)量。（六）有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。（二）制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與年度計劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)、經(jīng)營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實現(xiàn)信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。（七）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。（二）按照患者的服務(wù)流程，社會對其要求滿足程度的感受，設(shè)計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標(biāo)體系，實施社會評價活動。2．平均每張床位工作日。平均住院日與平均住院費用。4．產(chǎn)傷發(fā)生率。（9）周期性麻痹（包括低鉀軟癱、高鉀軟癱、正常鉀軟癱）：。（5）神經(jīng)根炎：。5．麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件。（七）科研成果（評審前五年）1．國內(nèi)論文數(shù)ISSN、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn)）、SCI收錄論文數(shù)/每百張開放床位。5．住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。十一、院務(wù)公開管理（一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)向社會及患者公開信息。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范。（五）執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招標(biāo)投標(biāo)法》及相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價格政策。（四）加強重點學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵機制。（三）各科室、部門責(zé)任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。（二）有主動報告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。（三）以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護(hù)理等級比例、手術(shù)量、床位使用率對護(hù)理人力資源實行彈性調(diào)配。（五）開展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等）活動時，應(yīng)符合GBZ1202002《臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》中的要求。（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。二十一、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（一）有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（七）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。（三）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。（五）急診剖宮手術(shù)的管理制度和流程；剖宮產(chǎn)實施符合質(zhì)量控制。（三）開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（二）實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。（五）醫(yī)院定期調(diào)查臨床路徑管理相關(guān)醫(yī)務(wù)人員和患者的滿意度。（三）堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（一）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達(dá)臨時醫(yī)囑；護(hù)理人員應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整復(fù)述確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。（四）對全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。（五）具有承擔(dān)本省/或全國結(jié)核病專業(yè)診療質(zhì)量控制工作、指導(dǎo)同級醫(yī)院結(jié)核病診療和結(jié)核病專業(yè)人才培養(yǎng)的能力。（三）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。...../Shop/《國學(xué)智慧、易經(jīng)》46套講座...../Shop/《人力資源學(xué)院》56套講座+27123份資料...../Shop/《各階段員工培訓(xùn)學(xué)院》77套講座+ 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17945份資料（二）醫(yī)院應(yīng)具有承擔(dān)本服務(wù)區(qū)域內(nèi)傳染病急危重癥和疑難疾病診療服務(wù)設(shè)施、設(shè)備、人員梯隊及處置能力，可提供24小時急診診療服務(wù)，能承擔(dān)突發(fā)傳染病公共衛(wèi)生事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。四、應(yīng)急管理（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。（二）具有承擔(dān)本區(qū)域內(nèi)危重肺結(jié)核或嚴(yán)重合并癥患者的救治服務(wù)的設(shè)施、設(shè)備、人員梯隊及處置能力，可提供24小時結(jié)核病并發(fā)癥的急診診療服務(wù)，能承擔(dān)社會結(jié)核病健康教育和防治任務(wù)。（二）加強急診檢診、分診，落實首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者。（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（二）根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓(xùn)。（四）對于耐多藥結(jié)核病患者，推薦使用敏感的氟喹諾酮類、二線注射劑、口服二線抑菌藥物等組成的治療方案。（七）建立麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。（三）為HBV、HIV、梅毒等感染孕產(chǎn)婦實施母嬰阻斷，按照診療規(guī)范進(jìn)行各項診療及操作。十六、血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。（四）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機制。（四）開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（五）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。（二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實施其他特殊診療服務(wù)。（四）實行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。（十一）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價。（五）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。五、人力資源管理（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。（三）實行成本核算，降低運行成本。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（六）有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機制。2．惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。5．資產(chǎn)負(fù)債率。2．由麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)。（2）格林－巴利綜合癥（GBS，感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎）：（急性感染性多神經(jīng)炎）。（12）肉毒中毒：。7．手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率。13．結(jié)核醫(yī)院（年結(jié)核病人出院總例數(shù)2000例，結(jié)核病門診人次50000人次。（五）患者負(fù)擔(dān)1．每門診人次費用（元），其中藥費（元）。2．全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。（十）對外包服務(wù)質(zhì)量與安全實施監(jiān)督管理。（三）建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，有制度與相關(guān)措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控與約束。（五）有針對信息化的資金和人力資源保障。各區(qū)域按傳染病隔離防護(hù)類別（負(fù)壓、呼吸道、消化道、血液等）要有明顯的標(biāo)識和界限。（三）有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。（五）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。（五）采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD10與手術(shù)操作分類ICD9CM3對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。由有資質(zhì)的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行《食品安全法》等相關(guān)法律法規(guī)。（八）根據(jù)不同傳染病傳播途徑特點，按相應(yīng)的隔離與預(yù)防措施收治患者，隔離病室應(yīng)有隔離標(biāo)志。（五）有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準(zhǔn)確合法。（三）依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供疼痛知識教育，履行知情同意手續(xù)。（二）執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。十三、中醫(yī)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）中醫(yī)診療科室的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)的要求。（二）有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。八、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）（一）實行麻醉醫(yī)師資格分級準(zhǔn)入管理制度，并有定期評價與再授權(quán)機制。（五）運用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。（二）有職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案、職業(yè)安全與傷害的防護(hù)制度與措施。五、規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴(yán)格的儲存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。九、慢性傳染性疾病隨訪管理（一）建立重點慢性傳染性疾病隨訪管理服務(wù)機構(gòu)，制定相應(yīng)運行機制。六、維護(hù)患者合法權(quán)益（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其近親屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。（五）指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高傳染病防控水平，推廣適宜傳染病防控技術(shù)。（二）將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生（傳染病防控）服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。第七章共6節(jié)35條，用于對三級傳染病醫(yī)院的日常運行、質(zhì)量與安全信息進(jìn)行日常監(jiān)測與評價。第一章至第六章共70節(jié)362條，用于對三級傳染病醫(yī)院實地評審與社會評價，并作為醫(yī)院自我評價與改進(jìn)之用。三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)政府指令性任務(wù)（一