【正文】 （2012年版）國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司二○一二2012年六6月246目 錄三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專家組工作職責(zé)和要求……………………1評(píng)審專家組組成及任務(wù)分工……………………………………2評(píng)審專家組預(yù)備會(huì)………………………………………………3評(píng)審工作預(yù)備會(huì)…………………………………………………4評(píng)審專家組工作會(huì)………………………………………………6評(píng)審工作反饋會(huì)…………………………………………………7評(píng)審工作日程安排………………………………………………8三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告提綱……………………………10三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總表（中醫(yī)藥服務(wù)功能）………11三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總合計(jì)表（中醫(yī)藥服務(wù)功能）……14三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總表（綜合服務(wù)功能）……………15三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總合計(jì)表（綜合服務(wù)功能）………23三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審核心指標(biāo)檢查記錄表………………………24三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審檢查記錄表…………………………………29第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能…………………………………29三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審檢查記錄表………………………………139第二部分綜合服務(wù)功能…………………………………139臨床類別醫(yī)師考核試題………………………………………199三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專家組工作職責(zé)和要求一、評(píng)審專家組組長(zhǎng)職責(zé)（一）負(fù)責(zé)培訓(xùn)本評(píng)審組的成員并答疑。（二）負(fù)責(zé)撰寫評(píng)審報(bào)告或指定專家組成員撰寫，并按時(shí)提交省級(jí)中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評(píng)審組織。（三）向評(píng)審組織反饋評(píng)審工作中存在的問題。二、評(píng)審專家組成員職責(zé)（一）服從組長(zhǎng)的分工和工作安排，完成組長(zhǎng)分配的任務(wù)。（二）按照三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則及專家手冊(cè)要求，認(rèn)真開展評(píng)審。（三） 按照評(píng)審日程，按時(shí)報(bào)到和撤離，中途不得離開評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)。三、評(píng)審專家組要求（一）熟悉《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專家手冊(cè)》及相關(guān)文件；了解評(píng)審工作內(nèi)容和意義；掌握基本方法和工作流程。（二）應(yīng)在評(píng)審工作開始前1天到達(dá)被評(píng)審醫(yī)院所在地。（三）召開預(yù)備會(huì)議，落實(shí)評(píng)審各項(xiàng)工作和材料準(zhǔn)備。（四）遵守評(píng)審紀(jì)律，做到實(shí)事求是，不走過場(chǎng)，不亂表態(tài)。（五）著正裝，佩帶相應(yīng)證件。準(zhǔn)備手提電腦。（六）不接受超標(biāo)準(zhǔn)食宿安排，工作期間不飲酒，不得接受禮金、禮品，不得參與公款支付的游覽、娛樂活動(dòng)。（七）未經(jīng)允許，不得向外界泄露評(píng)審情況。（八）使用統(tǒng)一格式和內(nèi)容的《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專家手冊(cè)》。評(píng)審專家組組成及任務(wù)分工專家來源專業(yè)組人數(shù)任務(wù)分工外省管理2“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第一章、第二章、第七章和第八章臨床科室組2“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第三章重點(diǎn)專科組2“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第四章藥事組2“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第五章和“綜合服務(wù)功能”部分的第四章護(hù)理組2“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第六章和“綜合服務(wù)功能”部分的第五章本省管理組2“綜合服務(wù)功能”部分的第一章、第二章、第六章醫(yī)療組2“綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“一、二”和“四（一）、（二）、（三）”，以及第三章的“五”其他專業(yè)組檢驗(yàn)輸血1“綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“三（一）”和“四（五）”病理1“綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“三（二）”影像1“綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“三（三）”醫(yī)院感染1“綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“三（四）、（六）”合計(jì)18評(píng)審專家組預(yù)備會(huì)一、目的 評(píng)審專家組培訓(xùn)、分組、分工，互相熟悉，學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。二、場(chǎng)所 醫(yī)院協(xié)助安排合適的地方。三、醫(yī)院方面參與者無。四、評(píng)審組方面評(píng)審組全體成員。五、時(shí)間各評(píng)審專家組成員報(bào)到后。六、內(nèi)容（一）由評(píng)審專家組組長(zhǎng)對(duì)評(píng)審專家組成員進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專家手冊(cè)》，熟悉評(píng)審指標(biāo)和評(píng)審方法。（二）進(jìn)行評(píng)審工作的任務(wù)分解，根據(jù)承擔(dān)的任務(wù)分發(fā)評(píng)審的相關(guān)記錄表。（三）評(píng)審專家組成員明確各自的任務(wù)，熟悉承擔(dān)任務(wù)的指標(biāo)和檢查方法，了解相關(guān)記錄表填寫的要求。評(píng)審工作預(yù)備會(huì)一、目的 介紹評(píng)審組成員和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人，并對(duì)評(píng)審方式、方法和主要內(nèi)容作闡述。二、場(chǎng)所 醫(yī)院自行安排院內(nèi)合適的地方。三、醫(yī)院方面參與者（一）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。（二）負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)檢查日程的醫(yī)院工作人員。（三）醫(yī)院指派的其他人員。四、評(píng)審組方面 評(píng)審組全體成員。 五、內(nèi)容（一）介紹評(píng)審組全體成員。（二）介紹醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)組成員。（三）評(píng)審人員介紹評(píng)審日程安排方面的問題和主要活動(dòng)。（四）說明評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)問題，介紹評(píng)審方式、方法，需要院方提供的文件、資料。（五）確定評(píng)審日程。了解被評(píng)審醫(yī)院的準(zhǔn)備情況，評(píng)審需要查閱的文件、資料是否準(zhǔn)備好。（六）確定食宿、乘車等有關(guān)安排，在保證評(píng)審工作正常進(jìn)行的基礎(chǔ)上，盡量節(jié)省時(shí)間、開支。（七）確定離開當(dāng)?shù)氐臅r(shí)間。六、相關(guān)的準(zhǔn)備（一）準(zhǔn)備會(huì)議室。（二）通知醫(yī)院接待人員，使評(píng)審組成員直達(dá)會(huì)議室。（三）與會(huì)人員人手一份評(píng)審日程安排。（四）確定陪同的領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員。（五）安排用餐。（六）將評(píng)審日程安排通知相關(guān)人員。（七）評(píng)審組成員佩戴身份牌。 評(píng)審專家組工作會(huì)一、目的評(píng)審專家溝通、匯總評(píng)審工作情況。二、場(chǎng)所 醫(yī)院協(xié)助安排合適的地方。三、參加人員評(píng)審組全體成員。四、時(shí)間通常安排在檢查結(jié)束后。五、內(nèi)容（一）各小組根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則，填寫完善檢查記錄表及打分匯總表等。（二）匯總評(píng)審情況，歸納發(fā)現(xiàn)的亮點(diǎn)與問題。（三）討論評(píng)審報(bào)告框架和主要內(nèi)容。評(píng)審工作反饋會(huì)一、目的由評(píng)審專家組按照專家分組向醫(yī)院反饋評(píng)審工作總體情況，提出持續(xù)改進(jìn)的意見和建議。二、場(chǎng)所 醫(yī)院自行安排院內(nèi)合適的地方。三、醫(yī)院方面參與者醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門負(fù)責(zé)人、科主任或全院職工。四、評(píng)審組方面評(píng)審組全體成員。五、會(huì)議內(nèi)容（一）專家組反饋醫(yī)院評(píng)審的總體情況，包括亮點(diǎn)與存在的問題，改進(jìn)意見及建議。不反饋評(píng)審建議結(jié)論、評(píng)審分?jǐn)?shù)及核心指標(biāo)檢查結(jié)果。（二）醫(yī)院院長(zhǎng)發(fā)表意見。評(píng)審工作日程安排第一天一、上午（在會(huì)議室召開匯報(bào)會(huì)）（準(zhǔn)備好記錄本，由組長(zhǎng)指定一名評(píng)審專家組成員負(fù)責(zé)記錄）（一）8：30分評(píng)審匯報(bào)會(huì)準(zhǔn)時(shí)開始。（二）由評(píng)審專家組組長(zhǎng)宣布：XX中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作開始，介紹參加這次評(píng)審專家組成員。（三）由評(píng)審組專家組組長(zhǎng)介紹此次評(píng)審專家組工作基本要求。宣布評(píng)審工作紀(jì)律：基本要求：為了保證評(píng)審工作的客觀性、科學(xué)性、公平性、公正性和有效性，醫(yī)院要實(shí)事求是，不得弄虛作假。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將通報(bào)批評(píng)。工作紀(jì)律：由于時(shí)間短，人員少，工作量大，因此不要安排與檢查評(píng)估無關(guān)的活動(dòng)，以保證有足夠的評(píng)審時(shí)間。每家醫(yī)院評(píng)審時(shí)間為2天，不得提前結(jié)束評(píng)審。中午盡量安排自助餐或工作餐，不安排桌餐。（四）由被評(píng)審醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)介紹評(píng)審情況報(bào)告（15分鐘）。（五） 8:4512:00 實(shí)地評(píng)審開始，評(píng)審專家組分組進(jìn)行實(shí)地評(píng)審。二、下午（六）13:3018:00 評(píng)審專家組分組繼續(xù)進(jìn)行實(shí)地評(píng)審。 第二天一、上午8：3012:00 評(píng)審專家組分組繼續(xù)進(jìn)行實(shí)地評(píng)審。二、下午（一） 13:3016:00 評(píng)審專家組分組繼續(xù)進(jìn)行實(shí)地評(píng)審。（二） 16:0017:30 召開評(píng)審專家組會(huì)議，匯總分析實(shí)地評(píng)審情況。（三） 17:3018:30 召開評(píng)審工作反饋會(huì)議。三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告提綱一、評(píng)審工作基本情況包括評(píng)審時(shí)間、被評(píng)審醫(yī)院名稱、評(píng)審專家組組成等。二、工作成效主要是在評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的典型和亮點(diǎn)。三、存在的主要問題主要是針對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)在評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的主要問題。四、意見和建議五、其他評(píng)審建議結(jié)論、評(píng)審分?jǐn)?shù)、報(bào)告撰寫時(shí)間、評(píng)審專家組組長(zhǎng)和成員簽字。 三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總表（中醫(yī)藥服務(wù)功能） ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中醫(yī)醫(yī)院 指標(biāo)名稱指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分一、 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施（30分）322★6323333小 計(jì)二、 隊(duì)伍建設(shè)（95分）★73455354763465445645小 計(jì)三、臨床科室建設(shè)（165分）74★10435533344545432★49484104★44432753★723小 計(jì)四、重點(diǎn)專科建設(shè)(105分)45323543522223232221333433★6162★6251小 計(jì)五、中藥藥事管理(80分)273422532113225322★31323323522小 計(jì)六、中醫(yī)護(hù)理(60分)222648