【正文】 三級醫(yī)院復(fù)核評審檢查手冊目 錄 三級醫(yī)院復(fù)核評審醫(yī)療評審檢查手冊……………………………2三級醫(yī)院復(fù)核評審醫(yī)技組檢驗(yàn)檢查手冊…………………………10三級醫(yī)院復(fù)核評審醫(yī)技組輸血檢查手冊…………………………12三級醫(yī)院復(fù)核評審醫(yī)技組營養(yǎng)檢查手冊…………………………16三級醫(yī)院復(fù)核評審醫(yī)技組病理檢查手冊…………………………20三級醫(yī)院復(fù)核評審醫(yī)技組影像檢查手冊…………………………22三級醫(yī)院復(fù)核評審醫(yī)技組藥事檢查手冊…………………………27三級醫(yī)院復(fù)核評審院感組檢查手冊………………………………45三級醫(yī)院復(fù)核評審護(hù)理管理系統(tǒng)追蹤……………………………57三級醫(yī)院復(fù)核評審醫(yī)療評審檢查手冊一、臨床組檢查人員及分工安排（一）臨床組共5人檢查，檢查時(shí)間為2天。（二）檢查范圍：內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、手術(shù)室、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、門診部、急診科、病案室、介入科、血液凈化中心、康復(fù)科、感染性疾病科、新生兒科、中醫(yī)科、高壓氧艙管理（可選）、醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管辦。二、時(shí)間安排：第一天：內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、血液凈化、腫瘤科、康復(fù)、中醫(yī)、新生兒室；第二天：外科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、手術(shù)室、介入診療、麻醉科；三、檢查方法（一）門急診：門診（1）診療服務(wù)：開診及時(shí)率、窗口人員儀容儀表、唱收唱發(fā)、掛牌上崗、持證上崗、導(dǎo)診導(dǎo)檢、志愿者服務(wù)、分診與導(dǎo)診情況、假日門診和夜間門診。（2）診療環(huán)境：能否落實(shí)消毒隔離、尊重病人隱私，相關(guān)信息公示、病人就診流程、診室分布等。（3）診療質(zhì)量：①抽查門診病歷20份。（4）病人安全：有無突發(fā)事件的預(yù)案、醫(yī)護(hù)人員對預(yù)案的知曉率、相關(guān)急救設(shè)備的配備及落實(shí)情況、輸液室安全管理等。傳染病上報(bào)工作。（5）預(yù)約診療：不同類型病人預(yù)約方法、比例、記錄及管理制度。急診（1）現(xiàn)場詢問：急診科設(shè)置、人員配備與職稱結(jié)構(gòu)、崗位職責(zé)、急診與急救流程、相關(guān)急救知識、院前急救（與120聯(lián)系協(xié)作情況）、急診病人轉(zhuǎn)運(yùn)、多學(xué)科協(xié)作等情況。（2）現(xiàn)場查看：急診科布局、診室分布（至少設(shè)置內(nèi)外婦兒）、相關(guān)檢查科室分布與流程、急診分診與接待、急救設(shè)備及其完好、醫(yī)護(hù)人員使用急救設(shè)備、急救藥品及效期、應(yīng)急電源、觀察室設(shè)置。（3）文字材料：相關(guān)管理制度與崗位職責(zé)、包括成批急診病人處置預(yù)案、主要急救病種的急救流程、?？圃\療規(guī)范、與多學(xué)科協(xié)作搶救病人的記錄、急救病人的登記本（統(tǒng)計(jì)搶救成功率）、觀察病人的觀察記錄、專業(yè)人員培訓(xùn)記錄、專業(yè)人員培訓(xùn)證書、急診轉(zhuǎn)接病人的交接記錄。（4）繼續(xù)教育：病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士與患者比例、人員資質(zhì)、職稱比例、繼續(xù)教育、醫(yī)生、護(hù)士年度評價(jià)、急救技能（心肺復(fù)蘇、除顫儀、呼吸機(jī)使用、洗胃術(shù)等，依檢查區(qū)域而定。）、院感培訓(xùn)、醫(yī)學(xué)生技能培訓(xùn)與教育、員工健康與安全防護(hù)。（5）多學(xué)科會診制度落實(shí)情況。（6）追蹤檢查：追蹤檢查方法之一：門診病人就診流程：隨機(jī)選取一門診病人，追蹤其排號（三長一短）→分診與導(dǎo)診（崗位職責(zé)知曉）→候診（環(huán)境與健康教育）→就診（診療質(zhì)量）→檢驗(yàn)（時(shí)間與質(zhì)量）→收款→取藥等全過程，詢問該病人就醫(yī)感受。追蹤檢查之二，急診急救流程與綠色通道（夜查）：隨機(jī)跟隨一急診病人，從分診、掛號→候診→診療接待→急診檢查→取藥或住院或留觀等全過程，并詢問相關(guān)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率。追蹤檢查之三，模擬現(xiàn)場：模擬大批嚴(yán)重復(fù)合傷病人就診，了解醫(yī)院管理、指揮系統(tǒng)以及多學(xué)科合成機(jī)制。（已完成）。（三）臨床科室：（1）參加1次教學(xué)查房與疑難危重病例討論。（2）檢查以下記錄本：交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術(shù)前病例討論記錄、危急值登記本、臨床路徑病例記錄、不良事件上報(bào)登記、質(zhì)控小組活動記錄本、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組臺帳、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、危重病例搶救登記與上報(bào)記錄本。（3）訪談患者、家屬、醫(yī)生、護(hù)士。評價(jià)要點(diǎn)：患者身份識別、患者評估、宣教、醫(yī)療安全、三級查房、病歷質(zhì)量、醫(yī)囑、交接班、抗生素應(yīng)用、會診制度。（4）現(xiàn)場查看：科室診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行情況、病區(qū)醫(yī)師配制、結(jié)構(gòu)和值班安排情況、急救藥品及其效期、手術(shù)分級管理和特殊診療授權(quán)制度落實(shí)情況。特殊患者陪送陪檢制度、“三查七對”制度、入院宣教。（5）現(xiàn)場詢問：隨機(jī)詢問病人：對責(zé)任醫(yī)師的知曉、對診療計(jì)劃的知曉、健康教育知識的知曉以及住院感受。隨機(jī)詢問醫(yī)護(hù)人員：質(zhì)量管理基本知識和核心制度、三基知識、臨床路徑，抗菌藥物管理、崗位職責(zé)以及醫(yī)師對病人病情的掌握情況等。（6）病歷檢查：查閱運(yùn)行病歷5份，了解核心制度、抗生素專項(xiàng)活動、醫(yī)療質(zhì)量管理的落實(shí)情況。（7）繼續(xù)教育：病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士與患者比例、人員資質(zhì)、職稱比例、繼續(xù)教育、醫(yī)生、護(hù)士年度評價(jià)、急救技能（心肺復(fù)蘇、除顫儀、呼吸機(jī)使用、洗胃術(shù)等，依檢查區(qū)域而定。）、院感培訓(xùn)。（8）一周內(nèi)電話隨訪制度、出院患者滿意度函調(diào)、投訴信訪接待處理、病區(qū)滿意度調(diào)查情況。追蹤檢查之四：抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無培訓(xùn)制度及落實(shí)情況→有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之五：手術(shù)病人安全管理：在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對制度的落實(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格→術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術(shù)醫(yī)師對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。追蹤檢查之六：不良事件登記與上報(bào)：從不良事件登記本調(diào)取一例病人→調(diào)閱該病人的住院病歷→核實(shí)不良事件的處理情況→詢問醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率→追查職能部門的相關(guān)登記與上報(bào)記錄→查職能部門相關(guān)制度→查相關(guān)知識培訓(xùn)記錄→查職能部門的監(jiān)管記錄。追蹤檢查之七：臨床路徑管理：隨機(jī)選取納入路徑管理的1例病例→調(diào)閱病歷，檢查路徑落實(shí)情況→詢問相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑管理知識的掌握情況→查科室登記本和定期總結(jié)分析材料→查職能部門相關(guān)規(guī)定→查培訓(xùn)資料→查監(jiān)管記錄→查全院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)組、專家組名單及活動記錄→現(xiàn)場從HIS系統(tǒng)中調(diào)閱該病種前1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計(jì)入徑率。追蹤檢查之八：新技術(shù)管理：選取開展的新技術(shù)一項(xiàng)：查申報(bào)書填寫情況（申報(bào)人資質(zhì)）→查科室討論記錄和審批意見→查醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會討論審批記錄→查職能部門質(zhì)量追蹤和動態(tài)管理記錄→評價(jià)該項(xiàng)技術(shù)的先進(jìn)水平和安全性→調(diào)閱該項(xiàng)技術(shù)的2份病歷，檢查適應(yīng)癥掌握情況。追蹤檢查之九：調(diào)取1例為高值耗材內(nèi)植手術(shù)或重大手術(shù)1例或急診手術(shù)1例—→主刀醫(yī)師的授權(quán)資格—→患病病情評估、術(shù)前討論、手術(shù)小組醫(yī)師資質(zhì)、手術(shù)治療計(jì)劃（方案）及實(shí)施記錄—→知情同意（手術(shù)指征及風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材使用、術(shù)中快速病理、輸血等）—→預(yù)防使用抗菌素合理性—→重大、急診手術(shù)制度落實(shí)情況—→手術(shù)記錄及術(shù)后管理記錄及時(shí)性—→術(shù)后醫(yī)囑（術(shù)者）、術(shù)后監(jiān)護(hù)記錄—→術(shù)后病情再評估及術(shù)后的后續(xù)治療計(jì)劃安排及指導(dǎo)—→術(shù)后特殊治療指征—→并發(fā)癥防、治—→“骨關(guān)節(jié)”、“脊柱手術(shù)”的風(fēng)險(xiǎn)評估有無預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”常規(guī)與措施。追蹤檢查之十，手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（1）醫(yī)務(wù)部查材料：①手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師資格分析授權(quán)管理制度與程序；②手術(shù)醫(yī)師、麻醉師能力評價(jià)與再授權(quán)制度與程序；③手術(shù)患者病情評估制度，術(shù)前討論制度、手術(shù)分級管理制度以及培訓(xùn)材料；④知情同意管理制度與程序（包括手術(shù)、重大手術(shù)、高值耗材使用、藥品、輸血、病理等均要有具體要求）及相關(guān)培訓(xùn)材料；⑤重大手術(shù)（包括急診）報(bào)告審批管理制度與流程及培訓(xùn)資料；⑥急診手術(shù)管理制度與流程、急診手術(shù)綠色通道保障制度與協(xié)調(diào)機(jī)制及培訓(xùn)材料；⑦手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、規(guī)范及培訓(xùn)材料；⑧手術(shù)標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)定與流程（包括快速冰凍切片）；⑨圍手術(shù)期患者管理制度（包括手術(shù)前、中、后治療檢查等）；⑩手術(shù)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)及建立科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫的規(guī)定；上述制度、規(guī)定的監(jiān)管、分析、評價(jià)及整改措施等材料。（2）科室現(xiàn)場檢查：科室質(zhì)控小組組成及質(zhì)量與安全管理記錄，適用的制度規(guī)定、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、規(guī)范，定期手術(shù)質(zhì)量評價(jià)（把手術(shù)并發(fā)癥作重要的評價(jià)內(nèi)容）。有無定期自查—→評估—→分析—→整改措施?？剖沂中g(shù)質(zhì)量數(shù)據(jù)庫的建立（5個(gè)方面內(nèi)容），有無分析科室質(zhì)量與安全指數(shù)的變化趨勢分析—→手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平影響。（3）抽查不同級別醫(yī)師了解以下知曉度，要求100%達(dá)標(biāo)：①醫(yī)院對每個(gè)手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)制度與程序（手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符），醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)的制度程序；②重大手術(shù)報(bào)告審批管理制度與流程、急診手術(shù)管理制度與流程③手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、規(guī)范；④手術(shù)記錄和術(shù)后首程完成時(shí)間；⑤手術(shù)后標(biāo)本病理學(xué)檢查的規(guī)定與流程；⑥術(shù)后管理制度與流程。（四）麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)（1）現(xiàn)場檢查之一：麻醉前病情評估制度，麻醉術(shù)前討論制度（高風(fēng)險(xiǎn)、新手術(shù)等），麻醉過程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫的建立麻醉質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)（各種麻醉例數(shù)、心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇實(shí)例數(shù)等工作量，麻醉意外死亡、誤咽誤吸引發(fā)梗阻、出復(fù)蘇室全麻患者steward評分4分等嚴(yán)重并發(fā)癥例數(shù)，各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛CPCA）。有無定期分析指標(biāo)：數(shù)據(jù)變化趨勢和原因，年度麻醉質(zhì)量報(bào)告。麻醉后復(fù)蘇室輸出患者有steward評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，完整的監(jiān)護(hù)記錄及進(jìn)、出準(zhǔn)確時(shí)間。（2）現(xiàn)場檢查之二：手術(shù)中用血制度與流程，手術(shù)中用血指征，開展自體輸血，麻醉與輸血科就術(shù)中用血的溝通流程。手術(shù)前用血評估與用血后療效評估。（3）現(xiàn)場檢查之三：手術(shù)部位標(biāo)識。追蹤檢查之十一：現(xiàn)場抽2例三級手術(shù)病例—→查對麻醉師授權(quán)資格與能力相符（中級以上）—→麻醉前訪視病人并有完整的病情評估（麻醉前病情評估的重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備的重點(diǎn)工作、針對診斷擬施手術(shù)的麻醉選擇和麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估及利弊評價(jià)）—→重大手術(shù)的麻醉術(shù)前討論—→每一位患者制訂麻醉計(jì)劃（包括擬施麻醉方式）麻醉中、麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備—→麻醉前知情同意執(zhí)行情況（麻醉方案、術(shù)后鎮(zhèn)痛及風(fēng)險(xiǎn)等）、簽署知情同意書—→執(zhí)行手術(shù)安全核查—→術(shù)中可能出現(xiàn)的意外與并發(fā)并發(fā)癥預(yù)案。（四）重癥醫(yī)學(xué)科：（1）文字材料：管理制度（含醫(yī)院感染管理制度）、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、收住病人的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)與流程、工作人員的培訓(xùn)證書與執(zhí)業(yè)資格證書等，其他記錄本參照臨床科室。（2）現(xiàn)場詢問：對崗位職責(zé)、管理制度、核心制度以及相關(guān)流程的知曉率、對醫(yī)院感染相關(guān)知識的知曉率、危重病人診療規(guī)范的掌握情況、ICU的人員配備、職稱結(jié)構(gòu)、床位設(shè)置等。（3）現(xiàn)場查看：布局與流程、設(shè)備配置與完好情況、應(yīng)急電源和氣源、急救藥品儲備情況、醫(yī)護(hù)人員使用急救設(shè)備情況。（4）檢查病歷：了解多學(xué)科聯(lián)合查房與管理病人情況、了解危重癥評分系統(tǒng)的運(yùn)用，了解合理檢查、合理診斷與合理治療等情況。（5）追蹤檢查之十二，重癥醫(yī)學(xué)科管理：隨機(jī)選取一份使用呼吸機(jī)病人的病歷：檢查是否符合轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)→轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄→聯(lián)合查房記錄→危重程度評分記錄→呼吸機(jī)使用知識的詢問→呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等監(jiān)控等知識的詢問→進(jìn)行特殊檢查時(shí)保障病人安全的措施→多學(xué)科會診制度的執(zhí)行→尊重病人合法權(quán)益知識的詢問→心肺復(fù)蘇知識的詢問→職能部門對ICU的監(jiān)管記錄等。追蹤檢查之十三，核心制度落實(shí)情況：選取核心制度一項(xiàng)：評價(jià)該制度內(nèi)容的完整性、規(guī)范性、合法性與可行性→查相應(yīng)培訓(xùn)資料→查考核記錄→查臨床醫(yī)護(hù)人員掌握情況→抽調(diào)相應(yīng)病歷資料，檢查落實(shí)狀況→查職能部門督查資料→查定期分析反饋資料→查再培訓(xùn)資料。追蹤檢查之十四，危重病人管理：隨機(jī)從臨床科室選取1例病危病例→在醫(yī)務(wù)部檢查有無上報(bào)記錄→查危重病例上報(bào)與管理制度→詢問臨床醫(yī)務(wù)人員對制度的知曉率→抽調(diào)該病人病歷，檢查危重病人搶救與管理情況。（五）介入診療管理：（1）現(xiàn)場查看：介入診療科的布局設(shè)置、流程、放射防護(hù)、設(shè)備配置、材料管理、急救設(shè)備與藥品的儲備、工作人員健康檔案（佩戴劑量計(jì)）。（2）現(xiàn)場詢問：管理制度和崗位職責(zé)的掌握情況，介入診療規(guī)范和 操作技術(shù)規(guī)范的熟悉程度、心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)的掌握情況。相關(guān)臨床科室設(shè)置與協(xié)作情況、介入科人員配備及值班情況、急診介入診療工作開展情況以及醫(yī)院感染防控知識知曉率等。（3）文字材料：管理制度和崗位職責(zé)、?？萍夹g(shù)操作規(guī)程、急診介入病人管理制度與流程、設(shè)備維護(hù)和開機(jī)記錄、病例隨訪記錄本、介入診療病人記錄本、定期質(zhì)量分析資料、介入診療醫(yī)師的資質(zhì)證書、醫(yī)院授權(quán)、培訓(xùn)相關(guān)記錄、科室質(zhì)控小組活動記錄與培訓(xùn)記錄等。（4）病歷檢查：追蹤檢查之十，介入診療管理：隨機(jī)選取一例介入診療的病歷，檢查其適應(yīng)癥和禁忌證→術(shù)前討論和術(shù)前小結(jié)→操作者資質(zhì)→抗菌藥物的使用→知情同意→手術(shù)記錄→病例隨訪資料→相關(guān)信息儲存與上報(bào)情況→職能部門監(jiān)管記錄。（六）血液凈化管理：（1）現(xiàn)場查看：血液凈化室的設(shè)置、流程和布局、衛(wèi)生廳驗(yàn)收合格證書、血透設(shè)備配備、急救設(shè)備的配備和水處理設(shè)施等是否符合要求等。（2）現(xiàn)場詢問：血液凈化室的人員配備、管理、工作量；工作人員對管理制度、質(zhì)量控制、?？撇僮骷夹g(shù)規(guī)范以及醫(yī)院感染等知識的了解情況、崗位職責(zé)履職情況等。（3）文字材料：各級各類人員的資質(zhì)證書、各種質(zhì)量控制和管理制度。診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)范、血液透析的相關(guān)記錄、不良事件上報(bào)登記本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、質(zhì)控小組活動記錄本、設(shè)備維護(hù)記錄、透析液和其他用品檢測記錄、意外緊急情況與并發(fā)癥處理的預(yù)案和記錄等。傳染性病人血液透析管理。（4）抽查5份病歷：查血液凈化的適應(yīng)癥、禁忌癥以及管理情況。（七）病案管理：（1）現(xiàn)場查看：病案室的設(shè)置、布局、設(shè)施、病案保存的條件、出院病案的信息查詢系統(tǒng)、病歷復(fù)印室等；（2）現(xiàn)場詢問：病案工作人員配置、各級各類人員崗位職責(zé)掌握情況、對病案管理制度的知曉率、醫(yī)護(hù)人員對《病案書寫規(guī)范》的知曉率、保障病案安全及可獲得性的措施等。（3）文字材料：管理制度（病歷書寫、質(zhì)量考評、歸檔、保管、借閱、復(fù)印、查詢等系列制度）、崗位職責(zé)、防止病歷丟失的措施以及催還 詢記錄、《病歷書寫規(guī)范》培訓(xùn)記錄、病歷質(zhì)量監(jiān)控與考評記錄。職能部門督查記