【正文】 1 評審標準 評審要點 資料查閱 調(diào)查訪談 實地訪視 個案追蹤 抽查考核 1． 1． 1 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜。 1． 1． 1． 1 【 C】 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標準。 部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標準 ,獲得批準等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。 、副本。 置規(guī)劃。 文件。 構(gòu)需提交三 級醫(yī)院執(zhí)業(yè)滿三年證明。 （功能任務(wù)規(guī)模、定位） （臨床一級科目設(shè)置不全需說明理由）。 放床位之比應(yīng)不低于∶ 1。 （需注明衛(wèi)生技術(shù)人員分類名錄）。 。 （含績效部分）發(fā)放證明。 開放床日 數(shù)據(jù)和 出院病人數(shù)。 位之比應(yīng)不低于 ∶1。 。 。 （ 含 績效部分）發(fā)放證明（財務(wù)報表人員費用）。 開放床日 數(shù)據(jù)和 出院病人數(shù)。 術(shù)人員總數(shù)≥ 50%。 。 （需注明衛(wèi)生技術(shù)人員分類名錄） 。 （含績效部分）發(fā)放證明（財務(wù)報表人員費用）。 占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于 1%。 （需注明衛(wèi)生技術(shù)人員分類名錄）。 。 （含績效部分）發(fā)放證明（財務(wù)報表人員費用 ）。 23名科室內(nèi)工程技術(shù)人員 。 2 評審標準 評審要點 資料查閱 調(diào)查訪談 實地訪視 個案追蹤 抽查考核 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標準。 【 B】符合 39。C39。,并 正高職稱≥ 90%。 。 件。 。 科主任薪酬支付證明。 以上學歷者≥ 50%。 ，重點查閱人員 學歷結(jié)構(gòu)。 ≤ 12 天。 ，計算平均住院時間和住院時間中位值（干部病房除外） 。 用率≤ 93%。 ，計算床位使用率。 統(tǒng)計報表。 執(zhí)業(yè)登記床位時 ,有增加床位的申請記錄。 。 ，并完成執(zhí)業(yè)注冊事項變更。 置與床單元配備 。 【 A】符合 39。B39。,并 醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃 ,達到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標準。 、住院、手術(shù)疾病前20 順位。 、住院病人來源構(gòu)成及臨床專業(yè)科室設(shè)置。 置規(guī)劃。 。 醫(yī)院領(lǐng)導、中層干部和職工對醫(yī)院功能任務(wù)定位與建設(shè)發(fā)展規(guī)劃的了解。 1． 1． 2 醫(yī)院有承擔服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力，醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24 小時急診診療服務(wù)。 3 評審標準 評審要點 資料查閱 調(diào)查訪談 實地訪視 個案追蹤 抽查考核 1． 1． 2． 1 【 C】 主要承擔急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學影像與介入診療部門可提供 24 小時急診診療服務(wù)。 (省、自治區(qū)、直轄市 )急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力。 、住院、手術(shù)疾病前20 順位。 、住院、手術(shù)病人來源構(gòu)成。 療人次、手術(shù)人次。 、重癥醫(yī)學科設(shè)置及設(shè)備設(shè)施配備、技術(shù)開展與人員梯隊建設(shè)情況。 發(fā)事件緊急醫(yī)療救治任務(wù)情況，及開展實際救治工作的記錄（醫(yī)療隊中人員、任職、具體專業(yè)救治任務(wù)）。 度內(nèi)出院患者首頁信息，計算醫(yī)院內(nèi)部的急診、危重、搶救患者比例。 和開展國家或省級衛(wèi)生行政部門授予的（包括重點?？啤⒅攸c學科、疑難病會診中心等）任務(wù)。 、重癥醫(yī)學科、省級以上重點臨床 ?？频?科室的疑 難重癥 診療情況。 ,承擔本區(qū)域急危重癥的診療。 20 位疾病順位。 。 急診任 務(wù)的醫(yī)療單元 。 醫(yī)院總床位的 2%~5%。 分布表 。 理規(guī)定 。 。 學床位的醫(yī)療單元。 療部門可提供 24 小時急診診療服務(wù)。 規(guī)定。 患者診療 服務(wù)信 息（ 夜 間 及 節(jié) 假日）。 。 查與介入 診療醫(yī) 囑開具時間、實施時間、報告時間。 【 B】符合 39。C39。,并 重癥醫(yī)學科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學床位 ,重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的 5%~8%,符合重癥收治標準的患者≥80%。 、轉(zhuǎn)入標準（評分） 。 標全部要素 收治病人總數(shù)，及其中符合轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入標準病人數(shù) 。 標 準 全部 要素 。 10 分重癥醫(yī)學科在院病人病歷是否符合重癥收治標準。 4 評審標準 評審要點 資料查閱 調(diào)查訪談 實地訪視 個案追蹤 抽查考核 【 A】符合 39。B39。,并 重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位≥ 8%,符合重癥收治標準的患 者≥90%。 標 準 全部要素 。 標 準 全部 要素 。 1． 1． 3 臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列 1． 1． 3． 1 【 C】 臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。 行政部門規(guī)定的三級醫(yī)院設(shè)置標準并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。 目 。 規(guī)定年度內(nèi)門急診號源科室及相應(yīng)診療科目診療人次 。 、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準 ,至少保持在上周期三級醫(yī)院評審時的層次。(提供前一年手術(shù)和住院的前十大病種 ) 目設(shè)置 。 、手術(shù)前 20 位疾病順位。 。 。 3 個二級臨床診療科目的病種的首頁信息。 【 B】符合 39。C39。,并 有省級衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點?？?。 生行政部門批文或批準證明。 5 評審標準 評審要點 資料查閱 調(diào)查訪談 實地訪視 個案追蹤 抽查考核 【 A】符合 39。B39。,并 有衛(wèi)生部批準的臨床重點?？?。 。 1． 1． 4 醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。 1． 1． 4． 1 【 C】 醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行 政部門規(guī)定的標準。 醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門標準。 、人員編制（含工資手冊）、萬元以上設(shè)備臺賬 。 、職稱結(jié)構(gòu)和設(shè)備持證上崗資質(zhì)證明。 、診療人次。 【 B】符合 39。C39。,并 正高職稱 70%。 。 。 。 。 室項目完全達到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。 、實驗項目開展與管理規(guī)定。 、計費與報告單出具科室。 、管理制度、質(zhì)量控制、經(jīng)濟核算。 展與報告出具科室 。 心或重點?？?。 證明。 【 A】符合 39。B39。,并 有國家級臨床質(zhì)控中心或重點專科。 。 6 評審標準 評審要點 資料查閱 調(diào)查訪談 實地訪視 個案追蹤 抽查考核 1． 2． 1 堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。 1． 2． 1． 1 【 C】 堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。 務(wù)宗旨、院訓、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性 ,把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。 設(shè)制度安排、實施方案與落實（包括宗旨、院訓、核心價值觀等） 。 “以病人為中心”服務(wù)理念的制度安排與落實。 務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。 、規(guī)范、符合本院實際的醫(yī)院工作制度與人員崗位職責。 、規(guī)范、符合本院實際的醫(yī)院診療規(guī)范與技術(shù)操作規(guī)程。 ，保障基本醫(yī)療服務(wù)有效供給、保障患者安全、優(yōu)化服務(wù)流程、便民惠民和合理控制診療費用的制度安排和具體措施。 3 名醫(yī)院工作人員對相關(guān)制度規(guī)范的了解程度。 生行政部門指定的社會公益項目 ,有評審前三年完成項目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料。 （ 1）各類扶貧、防病、促進基 層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。 （ 2）完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項目。 （ 3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。 （ 4）其他項目。 明。 指定的社會公益項目名稱、數(shù)量、投入（人、財、物及保障措施）及效果文檔。 ： (1)各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。 (2)完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項目。 (3)開展或舉辦多種形式社會公益性活動 (如義診、健康咨詢、募捐等 )。 7 評審標準 評審 要點 資料查閱 調(diào)查訪談 實地訪視 個案追蹤 抽查考核 堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。 【 B】符合 39。C39。,并 ,堅持“以病人為中心” ,優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費用的措施。 標 準 的所有要素 人均 /次費用和住院人均費用。 或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎。 、媒體、社會好評或獲得嘉獎的證明資料。 【 A】符合 39。B39。,并 取得成效。 得到有效落實。 組成部門和社會共同的廣泛認可。 。 度調(diào)查結(jié)果報告。 的行業(yè)滿意度排名或規(guī)范的第三方社會滿意度調(diào)查排名中的位次。 1． 2． 2 按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設(shè)。 1． 2． 2． 1 【 C】 按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設(shè) 培訓基地的資質(zhì)。 床住院醫(yī)師培訓基地的證明 。 計劃與執(zhí)行文檔（包括：培訓制度、培訓方案、培訓教材、課程安排、師資經(jīng)費、培訓場地、培訓方案執(zhí)行及效果評價與考核） 。 。 8 評審標準 評審要點 資料查閱 調(diào)查訪談 實地訪視 個案追蹤 抽查考核 按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī) 范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設(shè) 培訓計劃、具體實施方案 ,包括 :師資、經(jīng)費、培訓空間等支持細則。 、培訓內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求。 規(guī)范化培訓計劃 ,定期評估總結(jié)。 【 B】符合 39。C39。,并 定期征求參加培訓的住院醫(yī)師及輸送單位對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的意見和建議。 訓安排的反饋意見 。 形式的征求意見和實施教學質(zhì)量評價措施。 【 A】符合 39。B39。,并 根據(jù)定期總結(jié)和征求意見 ,持續(xù)改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。 質(zhì)量改進的措施。 1． 2． 3 將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。 1． 2． 3． 1 【 C】 將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。 《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療 指南》、《臨床路徑管理 指導原 則 (試行 )》和衛(wèi)生部各病種臨床路徑 ,遵循循證醫(yī)學原則 ,結(jié)合本院實際篩選病種 ,制定本院臨床路徑實施方案。 、操作性良好的臨床路徑管理與單病種質(zhì)量控制工作計劃與執(zhí)行文件。 10名醫(yī)護人員臨床路