【正文】 度（病歷書寫、質(zhì)量考評(píng)、歸檔、保管、借閱、復(fù)印、查詢等系列制度）、崗位職責(zé)、防止病歷丟失的措施以及催還 詢記錄、《病歷書寫規(guī)范》培訓(xùn)記錄、病歷質(zhì)量監(jiān)控與考評(píng)記錄。（4）病歷檢查：抽查50份歸檔病歷，按照衛(wèi)生廳標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，統(tǒng)計(jì)甲級(jí)病案率。三級(jí)醫(yī)院復(fù)核評(píng)審醫(yī)技組檢驗(yàn)檢查手冊檢查范圍：檢驗(yàn)科、發(fā)報(bào)告的臨床實(shí)驗(yàn)室及被追蹤到的相關(guān)臨床科室和職能部門。主要包括：質(zhì)量手冊、程序文件、SOP和記錄表單。第一天下午和第二天全天：現(xiàn)場檢查和追蹤檢查。第三天上午：補(bǔ)缺補(bǔ)差，按照標(biāo)準(zhǔn)完成全部檢查項(xiàng)目。三、檢查內(nèi)容十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)的全部條款四、檢查方法五、檢查要求檢查資料要求為衛(wèi)生部2011版標(biāo)準(zhǔn)頒布以后評(píng)審周期內(nèi)的全部資料。注重質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。量值溯源相關(guān)儀器校準(zhǔn)驗(yàn)證相關(guān)儀器分析性能評(píng)估、方法學(xué)確認(rèn)、結(jié)果可比性試劑證書、出入庫登記、相關(guān)儀器操作卡、標(biāo)識(shí)、相關(guān)儀器的檔案（包括說明書、校準(zhǔn)、維護(hù)、維修、保養(yǎng)記錄等）室間質(zhì)評(píng)室內(nèi)質(zhì)控失控處理記錄1檢查范圍：輸血科、臨床各用血科室、手術(shù)室、麻醉科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等。第一天下午：查輸血科基本情況：人員配備、功能任務(wù)、硬件、軟件、服務(wù)及質(zhì)量管理情況。第二天下午：查臨床合理用血及輸血治療過程并抽查病歷。第三天下午：進(jìn)行評(píng)分，撰寫檢查總結(jié)。 3項(xiàng)第二節(jié)、設(shè)立輸血科，具備為臨床提供 24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對(duì)醫(yī)務(wù)人員輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。 5項(xiàng)(均為核心項(xiàng)目)第五節(jié)、落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。 2項(xiàng)第七節(jié)、有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，并組織實(shí)施2項(xiàng)第八節(jié)、科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級(jí)或國家級(jí)臨床輸血相容性檢測室間質(zhì)評(píng)，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。輸血科：（1）查看資料：科室相關(guān)管理制度和規(guī)范包括輸血不良反應(yīng)處理及控制輸血感染規(guī)范、應(yīng)急用血預(yù)案、用血申請(qǐng)、使用管理及血液出入庫管理、輸血前檢驗(yàn)與核對(duì)、血液儲(chǔ)存及相容性檢測制度及相關(guān)記錄、血液儲(chǔ)存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與制度及相關(guān)記錄，溫度監(jiān)測記錄、定期消毒記錄、定期細(xì)菌學(xué)監(jiān)測記錄、輸血感染疾病登記報(bào)告相關(guān)制度及記錄、輸血感染病例調(diào)查處理通報(bào)記錄以及檢查輸血科室內(nèi)質(zhì)控流程、質(zhì)控記錄、失控判斷標(biāo)準(zhǔn)、失控處理記錄；科室質(zhì)量與安全管理小組管理文件、工作計(jì)劃、分析、評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)記錄；檢查質(zhì)量控制相關(guān)的各種制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程及活動(dòng)記錄；查征求臨床對(duì)輸血管理意見及改進(jìn)實(shí)例。臨床用血科室：（1）抽查病歷：現(xiàn)場抽查10份病歷以下內(nèi)容：輸血前規(guī)定的相關(guān)檢查、輸血治療知情同意書、輸血前評(píng)估指征和檢測指標(biāo)、輸血治療病程記錄完整性等；并檢查臨床用血科室用血評(píng)價(jià)記錄；（2）現(xiàn)場詢問：隨即抽取2名臨床醫(yī)護(hù)人員詢問對(duì)輸血相關(guān)制度、輸血適應(yīng)癥、輸血治療同意書、輸血不良反應(yīng)識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)、處理預(yù)案及流程等制度及規(guī)范的了解情況。追蹤檢查之二：臨床輸血過程質(zhì)量管理：在臨床科室選取當(dāng)日輸血病例，檢查輸血申請(qǐng)單的合理性評(píng)估→輸血知情同意和告知情況→查輸血申請(qǐng)者的資質(zhì)→查輸血申請(qǐng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)檢測→查輸血科血液儲(chǔ)存、檢測、發(fā)放→查臨床領(lǐng)取血液過程→查臨床輸血過程→查臨床醫(yī)師對(duì)輸血不良反應(yīng)及輸血感染疾病的了解及預(yù)案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。五、檢查要求檢查資料要求為衛(wèi)生部2011版標(biāo)準(zhǔn)頒布以后評(píng)審周期內(nèi)的全部資料，重點(diǎn)是評(píng)審前1年的資料；不進(jìn)行現(xiàn)場評(píng)分，只記錄現(xiàn)場檢查情況，最后集中討論評(píng)分；注重質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。3．第二天：訪談、追蹤檢查、評(píng)分及撰寫檢查小結(jié)三．檢查內(nèi)容（一）文件及資料查詢1．臨床營養(yǎng)科室及人員等資料查閱（1）臨床營養(yǎng)科獨(dú)立建制及負(fù)責(zé)人任命文件（2）臨床營養(yǎng)科全體人員名冊、執(zhí)業(yè)資格證書及注冊情況（3）臨床營養(yǎng)科負(fù)責(zé)人的學(xué)歷、職稱、社會(huì)學(xué)術(shù)團(tuán)體任職證書（4）營養(yǎng)食堂資質(zhì)等級(jí)證書（5）其它相關(guān)獲獎(jiǎng)、表彰證書2．營養(yǎng)科室崗位職責(zé)及各項(xiàng)工作制度（1）營養(yǎng)科各級(jí)人員崗位職責(zé)（包括科主任、營養(yǎng)師、營養(yǎng)士、營養(yǎng)食堂管理員、營養(yǎng)食堂庫房保管員、營養(yǎng)食堂采購員、營養(yǎng)食堂配餐員、營養(yǎng)廚師）（2）營養(yǎng)科查房、會(huì)診及門診工作制度（3）營養(yǎng)治療醫(yī)囑執(zhí)行工作制度及完整明晰的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑（4）腸內(nèi)營養(yǎng)配制室工作制度（5）營養(yǎng)科重點(diǎn)病房治療膳食醫(yī)囑的效果評(píng)價(jià)制度（6）獨(dú)特的治療膳食種類及制備技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（7）營養(yǎng)科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、崗位培訓(xùn)及工作考核制度（8）營養(yǎng)科質(zhì)量安全管理制度（9）住院患者的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則手冊及效果評(píng)價(jià)辦法（10）營養(yǎng)科與臨床科室的協(xié)作制度（11）食品操作（準(zhǔn)備、處理、貯存、運(yùn)送）標(biāo)準(zhǔn)與程序（12）食品衛(wèi)生相關(guān)制度（13）營養(yǎng)科感染管理制度（14）餐前檢查制度（15）食物留樣制度（16）食物殘?jiān)?、餐具清洗消毒貯存的操作標(biāo)準(zhǔn)與程序（17）營養(yǎng)科工作人員職業(yè)道德、行為規(guī)范要求（18）營養(yǎng)科住院患者滿意度調(diào)查制度（19）監(jiān)督指導(dǎo)營養(yǎng)食堂財(cái)務(wù)管理、成本核算、庫房管理以及衛(wèi)生工作制度（20）營養(yǎng)膳食若是外包服務(wù)，則應(yīng)提供外包合同，及食品監(jiān)督質(zhì)量與安全制度（21）營養(yǎng)科設(shè)備維護(hù)維修制度3．營養(yǎng)科室相關(guān)崗位職責(zé)及工作制度執(zhí)行情況記錄（1）餐具消毒記錄（2）食物品嘗記錄（3）食品留樣記錄（4）餐車衛(wèi)生檢查記錄（5）征求意見記錄，定期座談會(huì)記錄及總結(jié)分析記錄（6）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄等4．臨床營養(yǎng)治療工作記錄（1）臨床營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營養(yǎng)評(píng)定記錄（2）重點(diǎn)病人臨床營養(yǎng)病歷（含查房記錄、會(huì)診記錄等），以及各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案（3）住院患者治療膳及就餐率日、月、年統(tǒng)計(jì)報(bào)表（4）開展對(duì)各類人員臨床營養(yǎng)相關(guān)健康教育工作及開設(shè)健康體檢營養(yǎng)咨詢工作記錄。2．病員膳食、治療膳食配制環(huán)境條件及配送設(shè)施情況（1）病員膳食配制、烹調(diào)環(huán)境及空間布局，及工作流程；（2）餐車、餐具、炊具、食具、冰箱（凍庫）的清洗、消毒情況；（3）食品原料、半成品、成品加工流程、貯存及衛(wèi)生情況；（4）食品安全工作核心制度落實(shí)情況。（三）調(diào)查訪談1．工作人員對(duì)工作制度、工作職責(zé)知曉情況及業(yè)務(wù)知識(shí)掌握情況（1）隨機(jī)抽查配餐員、治療灶廚師和營養(yǎng)科醫(yī)務(wù)人員各一名① 詢問被抽個(gè)人的相關(guān)工作制度及崗位職責(zé)知曉情況；② 詢問治療灶廚師：一種常見治療膳的加工制作原則、操作要點(diǎn)以及相關(guān)注意事項(xiàng)；③ 詢問營養(yǎng)科醫(yī)務(wù)人員：臨床營養(yǎng)治療醫(yī)囑下達(dá)流程；該科室能提供的診斷及治療膳食服務(wù)種類以及對(duì)特殊需要患者所能提供的診斷與治療膳食服務(wù)情況，對(duì)病人營養(yǎng)宣教及出院時(shí)提供膳食指導(dǎo)等情況。（3）住院病人訪談① 隨機(jī)抽查3名在院的治療膳食就餐患者，對(duì)所配治療膳的治療原則、營養(yǎng)診療計(jì)劃、營養(yǎng)相關(guān)健康知識(shí)等知曉情況；對(duì)所配的治療膳的感受及滿意情況；臨床營養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員到床邊開展?fàn)I養(yǎng)相關(guān)宣教及收集膳食反饋情況（巡視情況）；② 隨機(jī)抽查5名住院患者對(duì)醫(yī)院膳食供應(yīng)、配給以及膳食質(zhì)量等情況訪談。四．檢查要求1．檢查資料要求為衛(wèi)生部2011版標(biāo)準(zhǔn)頒布以后評(píng)審周期內(nèi)的全部資料，重點(diǎn)是評(píng)審前1年的資料；2．不進(jìn)行現(xiàn)場評(píng)分，只記錄現(xiàn)場檢查情況，最后集中討論評(píng)分；3．注重質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。一、病理科檢查人員及時(shí)間安排檢查范圍：病理科各室、醫(yī)務(wù)部。現(xiàn)場查看：病理科布局，區(qū)域劃分，專業(yè)技術(shù)設(shè)備配備，消毒設(shè)施，廢棄有害物的回收，有害品接觸人員的體檢狀況?，F(xiàn)場詢問：病理科設(shè)置，人員配備與職稱結(jié)構(gòu)，崗位職責(zé)，管理制度及核心制度以及相關(guān)流程，服務(wù)項(xiàng)目及其收費(fèi)，醫(yī)院感染控制相關(guān)知識(shí)。檢查檔案：抽查常規(guī)病理申請(qǐng)書與報(bào)告，術(shù)中快速（冰凍）病理診斷申請(qǐng)書與報(bào)告，疑難病例報(bào)告，病理會(huì)診記錄，尸檢報(bào)告，小活檢病理切片。追蹤檢查之二，病理標(biāo)本制片管理選取工作日當(dāng)天，詢問技術(shù)人員相關(guān)知識(shí)→了解技術(shù)人員有無培訓(xùn)，是否考核合格和技術(shù)資格→查看標(biāo)本前期制作是否按照規(guī)定執(zhí)行→標(biāo)本制作過程中技術(shù)人員是否有防護(hù)措施→標(biāo)本制作過程中標(biāo)本出現(xiàn)意外是否有補(bǔ)救等預(yù)案措施。追蹤檢查之四，術(shù)中冰凍病理報(bào)告管理選取工作當(dāng)日，查看術(shù)中冰凍病理申請(qǐng)單是否合格，有無知情同意和告知情況→冰凍切片制作是否嚴(yán)格按照流程→制片質(zhì)量→診斷過程中有無與臨床手術(shù)醫(yī)生溝通情況→有無簽發(fā)書面報(bào)告，報(bào)告的時(shí)間→報(bào)告完整性（標(biāo)本接收和報(bào)告簽發(fā)時(shí)間、診斷、簽名等）。三級(jí)醫(yī)院復(fù)核評(píng)審醫(yī)技組影像檢查手冊一、臨床營養(yǎng)檢查人員及時(shí)間安排1．人員：影像醫(yī)學(xué)組檢查共1人2．時(shí)間：檢查時(shí)間為2天二、時(shí)間安排1．第一天上午：查閱各相關(guān)文件及資料、現(xiàn)場查看、訪談3．第二天：追蹤檢查、及撰寫檢查小結(jié)，具備普通X線、CT、MRI、DSA設(shè)備，能夠開展常規(guī)和特殊的檢查。DSA血管造影、外周血管造影、常規(guī)介入治療等。，至少具備3年在線查詢，3年以上離線存儲(chǔ)功能。4．18．1．21．檢查醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要。醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、大型設(shè)備上崗證、護(hù)士執(zhí)業(yè)證。（碩士或博士導(dǎo)師、課題、學(xué)位、論文、學(xué)會(huì)兼職、對(duì)外影響等）。：急救設(shè)備及完好狀態(tài)、急救藥品及其效期。，及緊急搶救的能力。，有無演練及過敏搶救的培訓(xùn)講座。 。、崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范。（放射科或醫(yī)工部人員）對(duì)設(shè)備進(jìn)行定期校正和維護(hù)，檢查維護(hù)記錄。，有無定期對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)記錄。、持續(xù)改進(jìn)措施（PDCA）。4．18．3．審核制度與流程。（抽查10份診斷報(bào)告，核實(shí)報(bào)告的時(shí)限，急診30分鐘，門診普通X線片2小時(shí)、CT及MRI 24小時(shí)）。，有審核醫(yī)師簽名（抽查10份診斷報(bào)告）。、流程以及審核、質(zhì)量監(jiān)管支持。（檢查隨訪病例記錄）。，改進(jìn)診斷工作，提高診斷質(zhì)量（定期分析評(píng)價(jià)記錄）。、場所定期檢測制度與落實(shí)措施。（核醫(yī)學(xué)）。，對(duì)受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)（現(xiàn)場檢查）。（包括機(jī)房提示標(biāo)志），指導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)。、發(fā)放和監(jiān)測結(jié)果反饋、登記工作。（不良）事件。4．18．4．3。、相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責(zé)情況。，有整改措施并組織落實(shí)。4．18．5．1（由主任、護(hù)士長及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組）。，教育、培訓(xùn)計(jì)劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)。（不良）事件報(bào)告。、工作資料和記錄。（檢查隨訪病例列表，抽查10例隨訪核實(shí)病例）。（二）檢查范圍：藥劑科（辦公室、中西藥庫、門診藥房、急診藥房、住院藥房、制劑室、臨床藥學(xué)室、等）、臨床科室（病區(qū)）、手術(shù)室、感染辦、檢驗(yàn)科、信息中心、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、科教科等。二、時(shí)間安排與人員分工（一）第一天上午：按“四、檢查方法”，甲、乙共同對(duì)“（一）醫(yī)院藥事管理相關(guān)資料檔案情況”進(jìn)行檢查。甲檢查“（二）藥品采購供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理情況、（五）醫(yī)院制劑管理情況”。（三）第二天全天：2人分頭檢查。乙檢查“（八）臨床科室（病區(qū)）用藥管理、（九）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理、（十）藥學(xué)信息管理、（十一）藥劑科質(zhì)量與安全管理”。三、檢查內(nèi)容（一）第三章 患者安全第五節(jié)、特殊藥物的管理，提高用藥安全：2條（3款）第一條（）：對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。第2款（）：有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識(shí)別要求。第1款（）：處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。第1款（）：醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，健全藥事管理體系。第3款（）：根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確。第1款（）：有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有適宜的藥品儲(chǔ)備。第3款（）：有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定。第5款（）：對(duì)全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量與安全。第7款（）：制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定。第9款（）：有藥品召回管理制度。第三條（）：執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。第2款（）：醫(yī)師開具處方、應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。第4款（）：已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施。第四條（）：醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。第五條（）：醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（★重點(diǎn)）。（★重點(diǎn)）第3款（）：落實(shí)各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★重點(diǎn)）第六條（）：有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。（★重點(diǎn)）第2款（）：有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。第1款（）：開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。（★重點(diǎn)）第3款（）：臨床藥師按其職責(zé)、任務(wù)和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療。第1款（）：由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理工作。（2）查看藥事會(huì)下設(shè)的特殊管理藥品、處方點(diǎn)評(píng)、藥物安全性監(jiān)測、抗菌藥物管理等相關(guān)藥事管理組織的正式文件、人員組成，查看相應(yīng)的工作制度、職責(zé)等。（2）藥品類易