【正文】 題， 提出改進措施 ， 有會議記錄。 院長為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人， 建立 醫(yī)院質(zhì)量管理框架圖， 制訂醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方 案，對各委員會有協(xié)調(diào)與聯(lián)席會議制度。 實行質(zhì)量管理問責制，院部與臨床醫(yī)技科室每年簽訂《醫(yī)療質(zhì)量管理目標責任書》 。 質(zhì)量管理部門制定工作規(guī)劃（年度工作計劃） ， 并 利用信息資源制定改進醫(yī)療安全工作計劃（每年 1次）和具體的改進措施（每年 2次）。 至少每季度開展全院性醫(yī)療質(zhì)量專題講評活動 ，評價全院醫(yī)療質(zhì)量狀況，提出持續(xù)改進措施。 科主任、護士長及具資質(zhì)人員組成質(zhì)量管理團隊（小組）。進行科室質(zhì)量管理和監(jiān)控，落實全面質(zhì)量管理與改進， 每季度 自我 評價 1次 ， 并報醫(yī)院職能部門。病人到了留觀、住院部，對留觀、住院部的醫(yī)師也屬于首診。 二、有初次診斷及處理意見。 診斷明確者： ：按常規(guī)治療規(guī)范處置 .門診治療的需告知隨訪復(fù)查時間及用藥等注意事項。 :應(yīng)安排醫(yī)護人員護送檢查、治療、住院，或即時送急診搶救室過渡。 慢性?。褐辉试S一次治療性觀察，第二次就診仍不明確者應(yīng)請上級醫(yī)生會診，包括轉(zhuǎn)至專家門診。 、住院病人：對診斷不明確的腹痛、胸痛、腰痛、乏力等病人，當班醫(yī)生要請二線班（或住院總）會診。夜間、節(jié)假日對從未開展的項目、目前仍無能力開展的項目可征得科室的二線班（住院總）意見后轉(zhuǎn)院。對神志異常、血壓低于正常值、心率大于 90次以上（個別科室建議自 定標準）、氧飽和度低于 92%或氧分壓低于 60mmhg者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師來把關(guān)。 科室建立自己的病例討論制度：每周至少一次，時間固定，參加人員為科室全體醫(yī)生和護士長及責任護士等。 討論有記錄， 原則上高年資住院醫(yī)師記錄。 建立病例討論專冊。 各項業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)可以病例討論的形式進行，主持人應(yīng)事先做好準備，包括 主要議題 、 提問、國內(nèi)外進展等。 醫(yī)療管理部門 建立 全院性的病例討論制度， 每月一次，時間、地點固定。 各科醫(yī)務(wù)人員均可參加，病例不限本院，可有其他案例。 監(jiān)控重點應(yīng)包括：藥品的 合理使用 ； 圍手術(shù)期管理 ； 醫(yī)院感染 ；病史質(zhì)量； 醫(yī)療糾紛 、 醫(yī)療護理差錯 等。 職能部門 每月 追蹤檢查，評估 ， 并建立數(shù)據(jù)庫，進行分析， 提出改進措施。 比較后的數(shù)據(jù)用于質(zhì)量改進工作的分析報告實證（質(zhì) 量分析簡報等）。 科室診療規(guī)范化 建設(shè) （臨床科室） 各科室或?qū)I(yè)有 本科 技術(shù)操作規(guī)程（ SOP） 。 每科不少于 5個病種。 培訓(xùn)內(nèi)容至少每個病種有一個具體的案例。 院部每年一次考核 ， 培訓(xùn)考核合格率 100%。 建立一支公正的培訓(xùn)、考核骨干隊伍；人員定期補充。 科室在院部的基礎(chǔ)上制定 細則。 全院 臨床科室 應(yīng)將深靜脈栓塞與肺栓塞、心力衰竭、呼吸衰竭三 項作為風險防范的 重點 內(nèi)容 。 職能部門對醫(yī)療安全隱患 定期分析， 定期反饋。 臨床路徑 （臨床科室、醫(yī)療部） 有開展臨床路徑與病種管理的院、科二級組織（管理團隊），職責明確。 根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑文件，結(jié)合本院醫(yī)療資源的實際情況，制定本院臨床路徑文件、病種目錄、標準住院流程、表單和 質(zhì)量控制指標。 科室 有病種質(zhì)量和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析（平均住院日、變異率、質(zhì)量、費用），至少每季一次與以前對比，通過自身比較與先進目標比較，提出持續(xù)改進措施。 開展相關(guān)培訓(xùn) 。 單病種管理 （ 涉及的 臨床科室） 每個相關(guān)科室有 單病種質(zhì)量控制 細則 。 科室每季一次定期 進行統(tǒng)計、質(zhì)量和費用分析， 分析單病種實施中存在的問題，并提出改進措施。 醫(yī) 療技術(shù)管理 （醫(yī)療部 、臨床科室、科教部 ） 開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目符合本院核準的診療科目范圍，院長負領(lǐng)導(dǎo)責任。 建立 一類醫(yī)療技術(shù)目錄，由院長簽署。 建立醫(yī)療技術(shù)風險管理、預(yù)警和損害處理預(yù)案。 臨床應(yīng)用新技術(shù)和 市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的專項技術(shù) 按規(guī)定報批， 并建檔保存，進行新技術(shù)、新項目 的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況全程追蹤管理與評價 ，開展期間評估每月至少一次，維持至少一年或該項技術(shù)完全成熟。 可能影響醫(yī)療技術(shù)安全和質(zhì)量時，有中止此項技術(shù)的管理制度。 建立有人體臨床研究、調(diào)查和試驗制度。 相關(guān)制度和目錄對醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)。 特殊醫(yī)療技術(shù)管理： 對屬衛(wèi)生部《特殊醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定的第三類醫(yī)療技術(shù) 項目的范圍，按法規(guī)要求報批，未經(jīng)批準不得開展。 不應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)，如近三年有廢止和淘汰的技術(shù)，列出清單。夜查房應(yīng)主治以上醫(yī)師帶領(lǐng)查房。 急診病人：住院醫(yī)師隨時查房，主治醫(yī)師（或住院總）在病人入院后 12 小時內(nèi)查房。 節(jié)假日（雙休日、國定節(jié)日）：至少每天有主治查房（可主任、住院總代）。應(yīng)選擇疑 難、危重、高危手術(shù)病人、重大術(shù)后病人、有并發(fā)癥的病人、診斷不明的新入院病人、少見病例、輔助檢查資料豐富的病例或主任認為有價值的病例。 （二）住院醫(yī)師要求： 主任查房時匯報病史熟練、條理清晰，病史的特點與主要診斷相符。能提出自己的困惑。能掌握常見病、多發(fā)病主要的影像表現(xiàn)；熟悉檢驗結(jié)果的基本意義。 對診斷提出明確意見；應(yīng) 做鑒別診斷分析，鑒別分析全面合理，鑒別方法有效； 對治療提出明確、規(guī)范、適宜的意見；對下一步的治療提出意見。 分析影像、檢驗資料。 （四）主任醫(yī)師要求（含副高）： 查房時針對住院、主治醫(yī)師提問題。 能指出目前存在的診療問題并提出解決辦法；能解答下級醫(yī)師的疑惑之處。 除常見病、多發(fā)病熟練掌握外，對少見病的影像表現(xiàn)有較深入的認識；對疑難疾病的檢驗、影像資料分析有深入的認識。 各科有明確的 會診 細則。會診遇到困難時，應(yīng)及時匯報上級醫(yī)師。 外院 會診按衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行 ，有登記。 病人病情評估活動是個連續(xù)、動態(tài)的過程，它可以發(fā)生在醫(yī)院的住院部及門診部，科室。 對危重病人評估是否應(yīng)進入重癥醫(yī)學(xué)科診療。 所有的評估結(jié)果都必須在病人治療實施前完成。 三 、評估項目、內(nèi)容： 綜合病人年齡、生命體征（血壓、呼吸頻率、必要時氧分壓、氧飽和度、心率、神志）、臨床特點、影像檢驗資料（所有能獲取的資料）、 會診意見，并通過一些評分工具（如急性病或慢性病的 APII評分標準）， 對病人的 診斷 、病情嚴重程度、全身狀況 、營養(yǎng)狀況、手術(shù)的風險、可能的預(yù)后 等做出綜合評估 。 四 、評估的準備： 資料不全時應(yīng)盡快完成必要的檢查資料和相關(guān)內(nèi)容如會診等。 總之，不能沒有客觀依據(jù)很草率的評估，努力鍛煉綜合分析能力。 當手術(shù)前沒有時間為急診手術(shù)病人記錄完整的病史和體檢時，在病歷中必須有一個包含術(shù)前診斷的簡要病情記錄 （特指一些需急送手術(shù)室的創(chuàng)傷休克病人） 。 、 手術(shù)、介入治療前應(yīng)完成初次評估記錄。 ，以判斷病人對治療的反應(yīng)及調(diào)整醫(yī)療方案，或確定出院、或轉(zhuǎn)院。 六 、評估人的資歷： 執(zhí)行病人評估工作的應(yīng)是在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或是經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其它崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。因此，對進行各種評估的人員的資格要求和職責必須以書面形式加以規(guī)定。 對疑難危重病人診療的決策，起到重要影響的評估結(jié)果，上級醫(yī)師有責任進行確認。在病程記錄中應(yīng) 另起一行 。書寫要求 如下： 急診、留觀病人 ：急診以病程錄的形式；留觀應(yīng)在留觀記錄上書寫 。 需緊急手術(shù)病人 ：應(yīng)在首次病程錄后或手術(shù)前病程上單獨記錄。 再評估病人： 病程錄中，單獨記錄。 病人 （或家屬）溝通 （臨床醫(yī)技科室） 溝通內(nèi)容： 診療計劃 、 病情的 危重程度；預(yù)后 ；、手術(shù)的風險、手術(shù) 并發(fā)癥 ；特殊的檢查與用藥、輸血、有創(chuàng)檢查與治療等。 溝通方式：口頭、書面 。 溝通人員 ：一般性的內(nèi)容可以授權(quán)下級醫(yī)師，重要的內(nèi)容或涉及糾紛的應(yīng)上級醫(yī)師出面溝通。 病歷書寫質(zhì)量 （臨床科室 、醫(yī)療部 ） 病史質(zhì)量由 病案 管理 委員會 負責。職責為 制 定病歷書寫、管理、使用等制 度和規(guī)范。 科室每月自查病史，并上報醫(yī)療部。 病案管理委員會每月組織人員對現(xiàn)病史、終末病史進行檢查，一般不低于 10%的比例。 每月的病史檢查 納入 科室 考核 ，有個人的獎罰措施。 病史書寫及記錄符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》。 嚴格執(zhí)行門診處方藥品用量規(guī)定；嚴格執(zhí)行麻醉、精神藥品使用規(guī)定； 嚴格執(zhí)行醫(yī)保 用藥 政策規(guī)定 。 嚴格實行 本院“ 補液規(guī)定 ”。 醫(yī)師、藥師、護師及其他醫(yī)護人員應(yīng)相互配合對病人用藥情況進行監(jiān)測。 科室管理小組應(yīng)有專人負責藥物的規(guī)范使用，每月自查與評價，自查項目、內(nèi)容 應(yīng)全面 ，自查結(jié)果與改進措施應(yīng)上報醫(yī)療管理部門。 主管部門應(yīng)制定藥品監(jiān)控 重點項目、重點監(jiān)控科室 ，可 每半年 或一年調(diào)整，監(jiān)控項目應(yīng)包括抗菌素、輔助藥物、 中 成 藥 、中藥針劑、 補液 等 方面。 醫(yī)療、藥學(xué)管理部門，臨床科室全體醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)藥事法律、法規(guī)和規(guī)章。 嚴格執(zhí)行隨訪制度， 采 用定期、 預(yù)約、門診的形式隨訪。 每位出院病人有出院小結(jié)，內(nèi)容記錄完整，并能為社區(qū)治療提供治療建議。 科室應(yīng)成立技術(shù)專家小組，嚴格評價授權(quán)。 手術(shù)醫(yī)師嚴格按照授權(quán)權(quán)限開展手術(shù) ，手術(shù)室有各科手術(shù)授權(quán)表。 圍術(shù)期管理 （手術(shù)科室 、醫(yī)療部 ） 手術(shù)質(zhì)量管理 制度： 手術(shù)科室有完善的規(guī)章制 度、崗位職責、診療規(guī)范、操作常規(guī)。包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。 完善術(shù)前檢查、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前告知書等記錄。 建立與完善急診手術(shù)管理制度與流程。 定期評價手術(shù)質(zhì)量和 “手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度” 執(zhí)行情況 。應(yīng)有培訓(xùn) 記錄。 手術(shù)主刀醫(yī)師或一助在術(shù)后 24 小時內(nèi)完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程錄，包括假體材料、器材植入記錄，變更術(shù)式理由，上級醫(yī)師意見、告知患方術(shù)式 變更情況、術(shù)后診斷等。 1 術(shù)后 生命指標監(jiān)測、 治療、觀察與護理計劃記入病史， 由手術(shù)醫(yī)師或手術(shù)者授權(quán)醫(yī)師開具醫(yī)囑。 1有重大手術(shù)或高危手術(shù) 術(shù)后病情再評估 制度 ，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)、或放化療等。 1 醫(yī)療監(jiān)管部門 將“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)重要依據(jù) ， 有年度匯總分析記錄。 對 重大手術(shù)、 非計劃再次手術(shù) 、 醫(yī)源性 手術(shù) 損傷 病例 、外院專家手術(shù)有監(jiān)管記錄。 麻醉與鎮(zhèn)疼 （麻醉科） 一、 科室管理和人員資質(zhì) 建立科室質(zhì)量管理小組，開展質(zhì)量管理工作，有質(zhì)量評價和分析記錄（每季度 1次）。 麻醉科主任具副高以上職稱。全麻由主治醫(yī)師以上主持執(zhí)行。 制定 主動報告 麻醉 醫(yī)療安全（不良）事件與 隱患缺陷的制度與流程 ，并定期整理分析。至少做到每張手術(shù)臺配 1名主治醫(yī)師以上的麻醉專職人員。 3. 制定手術(shù)用血制度與流程，術(shù)中用血手續(xù)齊全，由醫(yī)務(wù)人員領(lǐng)用，確保手術(shù)用血合理、安全。 由具資質(zhì)的麻醉師進行風險評估，制定麻醉計劃 /方案。 執(zhí)行麻醉前訪視、告知、術(shù)后隨訪制度，訪視率 100%。 2. 落實麻醉前與患方有效溝通，告知麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛有關(guān)風險、利弊和其它可供選擇方案，并簽署知情同意書。麻醉意外、并發(fā)癥處理，麻醉方法變更須經(jīng)上級醫(yī)師同意。 五、 麻醉復(fù)蘇管理 1. 麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺比≥ 1： 3。 3. 麻醉復(fù)蘇室須配備足夠數(shù)量的醫(yī)護人員，至少有 1位主治以上的麻醉醫(yī)生。 六、 鎮(zhèn)痛治療管理 1. 有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療指南或常規(guī)。 門診管理 （醫(yī)療部） 有門診管理制度。 門辦 做好門診 科室與 輔助科室 之間 的協(xié)調(diào) 工作 。 （ 2） 實施分層掛號、收費，掛號、收費通柜 。 （ 3） 有 縮短候診時間的 標準和 具體 應(yīng)對 措施 并實施 。 （ 5） 70歲以上老年人和重病人能獲得優(yōu)先診療。 （ 7） 有咨詢服務(wù)臺、便民服務(wù)中心和預(yù)約中心，各窗口服務(wù)標示清晰。 （ 8） 門診應(yīng)“一人一診室 。 （ 2） 門診副高以上醫(yī)師（包括普通、?？啤＜议T診）的比例≥ 60%，外院進修人員占門診醫(yī)師的比例 20%，內(nèi)、外、婦、兒、中醫(yī)等科門診每周 5天有高級職稱醫(yī)師出診。 （ 2） 普通門診、?？崎T診、專家門診職責明確，落實首診負責制。 建立門診醫(yī)療文書質(zhì)量管理制度和監(jiān)控措施， 門辦組織 定期檢查門診病歷和處方，及時通報整改 ， 每月一次 ，并納入科室考核當中。 提倡 “ 門診安全（不良）事件無責上報制度 ” 急診管理與持續(xù)改進 一、 科室設(shè)置和布局 急診科 獨立設(shè)置， 布局符合衛(wèi)生部《急診科建設(shè) 與管理指南（試行）》的要求， 醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)布局合理，符合醫(yī)院感染控制要求?！熬G色通道”暢通。搶救室每床面積不少于 12 平方米。 2. 科主任具副高以上職稱 ,護士長具主管護師以上職稱和 2 年以上急診護理工作經(jīng)驗。固定的醫(yī)師 /護士人數(shù)不少于在崗醫(yī)師 /護士人數(shù)的 75%。 急診搶救由主治醫(yī)師以上人員主持。 三、 科室質(zhì)量管理 1. 制定各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、急診服務(wù)流程與規(guī)范。