【正文】 改進(jìn)成效→查看醫(yī)院是否定期發(fā)布處方評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)結(jié)果。（七）抗菌藥物監(jiān)測管理（檢查主要涉及醫(yī)務(wù)部、手術(shù)室、院感科、檢驗(yàn)科、藥劑科、臨床科室等部門）查看文字資料和記錄：（1）抗菌藥物管理工作組會(huì)議記錄。（2）抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評(píng)價(jià)分析報(bào)告，是否有干預(yù)措施及干預(yù)前后分析報(bào)告；每月至少要抽查使用抗菌藥物的100份門診處方、100份急診處方和30份住院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改，相關(guān)資料與記錄完整。（3）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用與管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)記錄。（4）參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)情況。（5）當(dāng)年度醫(yī)院門急診患者和住院患者抗菌藥物使用率，住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度。（6）感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師為抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持情況。（7）檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成細(xì)菌耐藥監(jiān)測分析與干預(yù)管理情況。（8）“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控與干預(yù)管理情況。（9）對(duì)外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控與管理情況。（10）醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生行政部門備案資料。（11）特殊感染患者治療所需抗菌藥物“臨時(shí)采購”資料。（12）對(duì)抗菌藥物購用進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)督與干預(yù)管理的資料?，F(xiàn)場查看：（1）隨機(jī)抽查當(dāng)年某月門急診處方各100張、出院病歷50份，考查其門急診和住院患者抗菌藥物使用率情況。（2）抽查當(dāng)年某月接受限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的病例各50份，考查其微生物檢驗(yàn)樣本送檢率。（3）手術(shù)室落實(shí)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》，進(jìn)行感染預(yù)防控制工作的情況。（4）抽查近半年Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)病歷50份，考查其預(yù)防性抗菌藥物使用率。（5）抽查外科手術(shù)患者運(yùn)行病歷2份，考查其圍術(shù)期預(yù)防感染的規(guī)范管理情況。追蹤檢查：追蹤檢查之九，抗菌藥物分級(jí)管理：查看醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)目錄，選取一種特殊使用級(jí)抗菌藥物→抽查1例該特殊使用級(jí)抗菌藥歸檔病例→查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況→追溯該用藥醫(yī)囑醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，同時(shí)考查其對(duì)醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度的知曉情況→追查會(huì)診記錄中是否確定使用該藥物→查看病程記錄中是否有明確用藥依據(jù)與分析→考查其臨床應(yīng)用是否合理→追溯病歷中是否有患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥記錄，護(hù)理人員的給藥記錄是否完整，其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)是否歸入病歷留存。（八）臨床科室（病區(qū)）用藥管理（檢查主要涉及臨床科室（病區(qū)）、手術(shù)室、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等。任意抽查1個(gè)病房（區(qū)）以及麻醉科或手術(shù)室）查看文字資料和記錄：（1）腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調(diào)配是否參照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》制定靜脈用藥調(diào)配與使用的相關(guān)管理制度或規(guī)范。（2）輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。（3）轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑的核對(duì)制度。（4）給藥差錯(cuò)防范、分析與管理的相關(guān)制度與工作記錄。（5）執(zhí)行給藥醫(yī)囑的護(hù)理人員資質(zhì)。（6）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及補(bǔ)充記錄。（7）特殊管理藥品使用與交接班記錄。（8）患者自帶藥品使用與知情告知的相關(guān)記錄。（9）醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等職能部門對(duì)臨床科室（病區(qū)）用藥管理進(jìn)行督查干預(yù)管理的資料與記錄。現(xiàn)場查看：（1）抽查手術(shù)室及至少2個(gè)臨床科室（病區(qū)），考察其急救等備用藥品的儲(chǔ)存位置、清單格式、管理模式是否統(tǒng)一；是否有專人負(fù)責(zé)臨床科室（病區(qū)）備用藥品的管理。（2）備用的特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品的存放區(qū)域、貯存方法是否符合要求，是否有警示標(biāo)識(shí)。（3）抽查1名患者的用藥醫(yī)囑是否存在配伍禁忌。（4）抽查臨床醫(yī)師或護(hù)理人員1名，考查其在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行用藥醫(yī)囑時(shí)執(zhí)行核對(duì)制度的情況。（5）隨機(jī)抽查1名護(hù)理人員，考查其靜脈用藥調(diào)配與使用是否按操作規(guī)范執(zhí)行?，F(xiàn)場詢問：（1）抽查醫(yī)師、護(hù)理人員各1名，考查其對(duì)特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品等管理要求以及對(duì)患者自備藥品管理制度的知曉情況。（2）抽查2名護(hù)士對(duì)藥物配伍禁忌表掌握情況。（3）詢問1~2名患者，了解其用藥前對(duì)所使用的藥物是否知情；護(hù)士在為其給藥前后是否觀察用藥過程中的反應(yīng)，發(fā)生異常及時(shí)與醫(yī)師溝通；護(hù)士是否按照給藥時(shí)間分次為其發(fā)放口服藥，并說明用法。（九）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理（檢查主要涉及藥劑科及其相關(guān)部門、臨床科室等）查看文字資料與記錄：（1）藥品質(zhì)量監(jiān)控人員資質(zhì)及其工作的獨(dú)立性。（2）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織定期對(duì)藥庫、調(diào)劑部門、臨床科室（病區(qū)）藥品質(zhì)量管理檢查記錄（特殊管理藥品每月檢查一次）。（3）藥品質(zhì)量監(jiān)控人員定期對(duì)藥庫、調(diào)劑部門藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢的記錄及抽檢合格率。（4）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織對(duì)藥品質(zhì)量檢查結(jié)果的分析、總結(jié)，落實(shí)整改措施的資料與記錄。（5）藥品召回記錄或藥品質(zhì)量問題上報(bào)記錄，原因分析、處理和整改記錄。（6）職能部門對(duì)麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品等藥品的干預(yù)管理情況。追蹤檢查：追蹤檢查之十，藥品召回管理：抽取1條藥品召回記錄→查看藥劑科上報(bào)至相關(guān)部門的記錄→查看藥品召回的原因分析→追溯參與藥品召回的各部門→詢問各部門對(duì)該藥品召回的了解程度和參與召回的過程→調(diào)閱各部門藥品召回的原始記錄→追溯被召回藥品的最終處理結(jié)果和記錄。（十）藥學(xué)信息管理（檢查主要涉及藥劑科相關(guān)部門、醫(yī)院信息中心、臨床科室等部門）現(xiàn)場查看：（1）HIS藥品管理計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行情況，對(duì)藥品價(jià)格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實(shí)現(xiàn)綜合管理情況。（2）處方用藥技術(shù)支持軟件是否與信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，獲取正確藥品信息的藥品查詢系統(tǒng)情況，是否有處方點(diǎn)評(píng)分析統(tǒng)計(jì)功能。（3）藥庫和調(diào)劑室藥品進(jìn)、銷、存、使用等實(shí)時(shí)管理系統(tǒng)情況，是否實(shí)行藥品定額和數(shù)量化管理。（4）合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)。（5）對(duì)抗菌藥物等實(shí)行計(jì)算機(jī)處方權(quán)限與用藥時(shí)限管理情況。（6）信息系統(tǒng)是否能保證在藥品計(jì)價(jià)前進(jìn)行適宜性審核。（7）藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告信息平臺(tái)建設(shè)情況。（8）藥品質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)情況?，F(xiàn)場抽查：（1）抽查10張普通（電子）處方，考查處方書寫規(guī)范性、合理性，統(tǒng)計(jì)處方合理率、通用名使用率。（2）抽查20張麻精藥品（電子）處方，考查處方書寫規(guī)范性、合理性，統(tǒng)計(jì)處方合理率、通用名使用率。 （十一）藥劑科質(zhì)量與安全管理查看文字資料與記錄：（1）藥劑科質(zhì)量與安全管理組織及其人員組成是否符合要求。（2）質(zhì)量與安全管理會(huì)議記錄是否完整。（3）定期向臨床科室通報(bào)醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測結(jié)果，并提出整改建議的相關(guān)資料與記錄。（4）藥劑科的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，并對(duì)相關(guān)指標(biāo)的落實(shí)情況開展定期分析、評(píng)價(jià)，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測結(jié)果，提出整改措施的相關(guān)資料與記錄。（5）定期檢查總結(jié)藥品采購供應(yīng)制度執(zhí)行情況，定期評(píng)估藥品儲(chǔ)備情況是否符合要求，有分析報(bào)告和持續(xù)改進(jìn)記錄。（6）對(duì)藥劑科各部門工作定期督導(dǎo)檢查、追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)的相關(guān)資料與記錄。（7）主動(dòng)征求臨床科室對(duì)藥學(xué)工作的意見和建議，并進(jìn)行外部評(píng)價(jià)的資料與記錄。（8）運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進(jìn)工作的資料與記錄?，F(xiàn)場詢問：（1）隨機(jī)抽查藥劑科各部門工作人員，考查其對(duì)藥劑科相關(guān)質(zhì)量與安全控制指標(biāo)要求的知曉度。（2）考查臨床科室和患者對(duì)藥劑科工作滿意度情況。五、檢查要求1. 檢查資料要求為衛(wèi)生部2011版標(biāo)準(zhǔn)頒布以后評(píng)審周期內(nèi)的全部資料，重點(diǎn)是評(píng)審前1年的資料。2. 不進(jìn)行現(xiàn)場評(píng)分，只記錄現(xiàn)場檢查情況，最后集中討論評(píng)分。3. 注重質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。三級(jí)醫(yī)院復(fù)核評(píng)審院感組檢查手冊一、院感組檢查人員及分工安排院感組共兩人檢查。檢查范圍：內(nèi)科病房（血液科、消化內(nèi)科）、外科病房（骨科、乳腺外科、燒傷科、母嬰同室病房）、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、血液凈化中心、消毒供應(yīng)中心、腔鏡中心、導(dǎo)管室、口腔科、產(chǎn)房、感染性疾病科、微生物實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)療廢物處置中心、病案室或信息科、醫(yī)院感染管理科、人事科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)管辦、科教科。兩人分工：甲：醫(yī)院感染管理科、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒、血液凈化中心、消毒供應(yīng)中心、腔鏡中心、導(dǎo)管室、口腔科、產(chǎn)房、感染性疾病科、醫(yī)療廢物處置中心。乙：醫(yī)院感染管理科、內(nèi)科病房（血液科、母嬰同室病房）、外科病房（移植病房、燒傷科）、微生物實(shí)驗(yàn)室、病案室或信息科、人事科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)管辦、科教科。二、時(shí)間安排第一天上午：醫(yī)院感染管理科自查；第一天下午和第二天上午：兩個(gè)人分頭檢查，完成其他各科室檢查工作，包括追蹤檢查；第二天下午：兩個(gè)人核對(duì)相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（包括VAP、UTI、CRBSI、SSI、MDRO、洗手正確率及依從性等）；第三天上午，補(bǔ)缺補(bǔ)差，按照標(biāo)準(zhǔn)全部檢查完所有項(xiàng)目；第三天下午：集中匯報(bào)檢查情況，并進(jìn)行評(píng)分，撰寫檢查總結(jié)。三、檢查內(nèi)容第三章 患者安全第四節(jié)、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范2項(xiàng)第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第二十節(jié) 醫(yī)院感染管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)18項(xiàng)，其中核心條款4項(xiàng)。四、檢查方法 臨床科室：（1）現(xiàn)場抽考：每個(gè)科室抽考2人六步洗手法，計(jì)算洗手正確率；查看2名醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時(shí)，是否洗手或手消毒，計(jì)算手衛(wèi)生依從性。（2）檢查資料：醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的清單、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記，紫外線燈或動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)維護(hù)保養(yǎng)及累計(jì)時(shí)間等記錄，醫(yī)療廢物交接登記本。（3）檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離等。（4）現(xiàn)場檢查：手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布局流程，對(duì)高?；颊哂袩o保護(hù)性隔離措施；醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士配備及崗位職責(zé)履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報(bào)告情況，重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況，醫(yī)療廢物分類收集處置情況，Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實(shí)情況等。（5）現(xiàn)場詢問：隨機(jī)詢問監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)；隨機(jī)詢問醫(yī)護(hù)人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報(bào)時(shí)限及程序、耐藥菌防控、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識(shí)掌握情況。（6）檢查現(xiàn)病歷：查閱運(yùn)行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報(bào)、病原菌送檢等情況。（7）追蹤檢查：追蹤檢查之一：醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）→追查科室相關(guān)登記與上報(bào)程序記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)告程序、時(shí)限→醫(yī)院感染管理科核實(shí)指導(dǎo)記錄→核實(shí)醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和報(bào)告流程→主管部門監(jiān)管記錄→與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤資料。追蹤檢查之二：醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）→追查科室相關(guān)登記與上報(bào)記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念→醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關(guān)資料→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄→醫(yī)院感染管理科調(diào)查、分析、處置記錄→終結(jié)報(bào)告→醫(yī)院有無報(bào)告衛(wèi)生主管部門→醫(yī)院相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。追蹤檢查之三：多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染管理：選取MDRO病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報(bào)告程序→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)→主管部門監(jiān)管記錄。追蹤檢查之四：重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控：在運(yùn)行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相關(guān)病例→查病區(qū)醫(yī)院感染登記報(bào)告本→詢問床位醫(yī)師對(duì)相關(guān)知識(shí)的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→查醫(yī)院是否有相應(yīng)的規(guī)定→查職能部門有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之五：Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用：選?、耦愂中g(shù)切口現(xiàn)病歷（抽查3050份歸檔病歷，統(tǒng)計(jì)Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用率），現(xiàn)場詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無培訓(xùn)制度及落實(shí)情況→查看手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用是否規(guī)范→有無監(jiān)管記錄→科室對(duì)存在問題的改進(jìn)措施。追蹤檢查之六：人員培訓(xùn)：查看近3年醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃→隨機(jī)抽查其中一項(xiàng)內(nèi)容→考核培訓(xùn)人員→對(duì)培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)是否掌握→追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料。手術(shù)室：（1）現(xiàn)場抽考：抽考2人外科洗手法，計(jì)算洗手正確率。（2）檢查資料：除臨床科室資料外，還應(yīng)檢查：本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的清單、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃與實(shí)施進(jìn)展、消毒滅菌監(jiān)測過程中的問題記錄和改進(jìn)措施，紫外線燈或動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)或?qū)恿鲀艋O(shè)備等維護(hù)保養(yǎng)記錄，外來器械登記等資料。（3）檢查制度：除常規(guī)制度外，還應(yīng)檢查：空氣凈化管理與維護(hù)、外來手術(shù)器械管理、一次性無菌醫(yī)療用品管理、手衛(wèi)生、無菌技術(shù)操作規(guī)范、消毒滅菌效果監(jiān)測、不合格原因分析、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、職業(yè)安全防護(hù)制度等。（4）現(xiàn)場查看：手術(shù)室的設(shè)置、流程和布局、消毒設(shè)備配備等是否符合要求；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備及外科洗手正確情況；醫(yī)院感染預(yù)防與控制、無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度等執(zhí)行情況；一次性及無菌物品管理、外來手術(shù)器械管理、手術(shù)器械清洗滅菌質(zhì)量、空氣凈化管理與維護(hù)、醫(yī)療廢物分類處置等。（5）現(xiàn)場詢問：手術(shù)室人員配備、手術(shù)臺(tái)次；護(hù)士長、監(jiān)控護(hù)士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)履行情況，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實(shí)情況等，職業(yè)暴露防護(hù)、消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測方法及結(jié)果判定，醫(yī)院感