【文章內(nèi)容簡介】 11版標準頒布以后評審周期內(nèi)的全部資料，重點是評審前1年的資料；2．不進行現(xiàn)場評分，只記錄現(xiàn)場檢查情況，最后集中討論評分；3．注重質(zhì)量的持續(xù)改進。三級醫(yī)院復核評審醫(yī)技組病理檢查手冊一、病理科檢查人員及時間安排檢查范圍：病理科各室、醫(yī)務部。二、時間安排二、時間安排：半天三、檢查內(nèi)容現(xiàn)場查看：病理科布局，區(qū)域劃分，專業(yè)技術設備配備，消毒設施，廢棄有害物的回收，有害品接觸人員的體檢狀況。現(xiàn)場詢問：病理科設置，人員配備與職稱結構，崗位職責，管理制度及核心制度以及相關流程，服務項目及其收費，醫(yī)院感染控制相關知識。文字材料：相關管理制度與崗位職責，醫(yī)師資格及主任專業(yè)技術職務資格，人才培養(yǎng)計劃、考核制度及落實情況，病理技術人員資格與分級授權管理制，規(guī)范病理診斷的相關制度與流程，上級醫(yī)師復查和科內(nèi)會診制度及相應記錄，病理報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序，細胞學樣本采集及規(guī)范化診斷的規(guī)范、制度和流程，院際病理會診相關制度與流程，病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通制度、流程和記錄，支持下級醫(yī)院提高解決病理診斷問題的制度與程序，質(zhì)量與安全管理相關制度，廢棄有害物處理的相關制度、監(jiān)管和記錄（甲醛和二甲苯濃度檢測報告、易燃品和劇毒品登記管理制度和監(jiān)管記錄、標本處理的規(guī)定和記錄），病理操作相關規(guī)范與制度、儀器、試劑盒耗材管理的相關規(guī)定。檢查檔案：抽查常規(guī)病理申請書與報告，術中快速（冰凍）病理診斷申請書與報告，疑難病例報告，病理會診記錄，尸檢報告，小活檢病理切片。追蹤檢查追蹤檢查之一，病理標本及報告的收發(fā)管理選取工作日當天，詢問收發(fā)室人員相關知識→查看標本、申請單和病理報告的收發(fā)交接規(guī)程和記錄→查看相關人員收取的病理申請單填寫是否合格，字跡是否清楚→收取的病理標本是否合格，能否滿足制片及診斷要求→收費是否合理。追蹤檢查之二，病理標本制片管理選取工作日當天，詢問技術人員相關知識→了解技術人員有無培訓，是否考核合格和技術資格→查看標本前期制作是否按照規(guī)定執(zhí)行→標本制作過程中技術人員是否有防護措施→標本制作過程中標本出現(xiàn)意外是否有補救等預案措施。追蹤檢查之三，常規(guī)病理切片診斷管理選取工作當日，詢問診斷醫(yī)師相關知識→了解診斷醫(yī)師有無培訓，是否考核合格和執(zhí)業(yè)資格→查看技術室與診斷室是否有核對和交接制度→查看診斷室每個醫(yī)師是否為一人一臺顯微鏡→查看診斷報告是否有初檢、復診制度→疑難病例是否有科室會診制度→報告簽發(fā)是否準確、完整等。追蹤檢查之四，術中冰凍病理報告管理選取工作當日，查看術中冰凍病理申請單是否合格，有無知情同意和告知情況→冰凍切片制作是否嚴格按照流程→制片質(zhì)量→診斷過程中有無與臨床手術醫(yī)生溝通情況→有無簽發(fā)書面報告，報告的時間→報告完整性（標本接收和報告簽發(fā)時間、診斷、簽名等）。三級醫(yī)院復核評審醫(yī)技組影像檢查手冊一、臨床營養(yǎng)檢查人員及時間安排1．人員：影像醫(yī)學組檢查共1人2．時間：檢查時間為2天二、時間安排1．第一天上午：查閱各相關文件及資料、現(xiàn)場查看、訪談3．第二天：追蹤檢查、及撰寫檢查小結三、檢查內(nèi)容4．18．1．1《放射診療許可證》、配置許可證。，具備普通X線、CT、MRI、DSA設備，能夠開展常規(guī)和特殊的檢查。如：血管成像、三維重建、彌散成像、MR水成像、MR血管成像等。DSA血管造影、外周血管造影、常規(guī)介入治療等。3．檢查Ｘ線攝影、超聲檢查急診服務情況（包括床邊急診），24小時服務。、MR的急診檢查服務。，實現(xiàn)患者一人一個唯一編碼管理執(zhí)行情況。，至少具備3年在線查詢，3年以上離線存儲功能。4．18．1．21．檢查醫(yī)師、技術人員和護士配備符合相關規(guī)范，滿足工作需要。2．檢查各級各類人員資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、大型設備上崗證、護士執(zhí)業(yè)證。（按系統(tǒng)分組），組長的專業(yè)技術職稱。（初、中、高級職稱等）（副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）。（碩士或博士導師、課題、學位、論文、學會兼職、對外影響等）。（具有3名以上的，具備副高級以上專業(yè)技術職稱）。4．18．1．3。：急救設備及完好狀態(tài)、急救藥品及其效期。急救藥品和器材具有可及性。，及緊急搶救的能力。（緊急支援的科室及聯(lián)系方式）。，有無演練及過敏搶救的培訓講座。4．18．2．1。 。（指標項目？）。、崗位相關的技術操作規(guī)范。、崗位職責和技術操作規(guī)范進行完善和修訂。4．18．2．2，技術指標和安全、防護性能符合有關標準與要求。（放射科或醫(yī)工部人員）對設備進行定期校正和維護，檢查維護記錄。%以上，檢查相關運行記錄。4．18．2．3 。，有無定期對圖像質(zhì)量進行評價記錄。、持續(xù)改進措施（PDCA）。4．18．3．審核制度與流程。（抽查10份診斷報告，并核實報告醫(yī)師的資質(zhì)）。（抽查10份診斷報告，核實報告的時限，急診30分鐘，門診普通X線片2小時、CT及MRI 24小時）。，普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”。，有審核醫(yī)師簽名（抽查10份診斷報告）。，總結分析，改進措施。、流程以及審核、質(zhì)量監(jiān)管支持。，追蹤評價，評價結果納入對科室服務質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術能力評價內(nèi)容。4．18．3．2。（檢查隨訪病例記錄）。，改進診斷工作，提高診斷質(zhì)量（定期分析評價記錄）。%人員（檢查診斷組參會人員簽名）。4．18．4．1 。、場所定期檢測制度與落實措施。（核醫(yī)學）。、場所檢測報告，并對超過標準的設備或場所及時處理的完整資料。（核醫(yī)學）。（至少每季度有一次），并根據(jù)檢查結果，持續(xù)改進安全管理（PDCA）。4．18．4．2 ，保障醫(yī)患防護需要。，對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護（現(xiàn)場檢查）。（包括機房提示標志），指導受檢者進行防護。、發(fā)放和監(jiān)測結果反饋、登記工作。，如有超標，應針對超標原因的改進措施。（不良）事件。4．18．4．3。、相關流程以及本部門、本科室和本人職責情況。，有整改措施并組織落實。4．18．5．1（由主任、護士長及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組）。，負責本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。，教育、培訓計劃、質(zhì)量與安全指標。、崗位職責、技術規(guī)范、操作常規(guī)。（不良）事件報告。、檢查、處置規(guī)范和流程。、工作資料和記錄。（檢查隨訪病例列表，抽查10例隨訪核實病例）。，體現(xiàn)持續(xù)改進。三級醫(yī)院復核評審醫(yī)技組藥事檢查手冊一、檢查人員、時間及范圍（一）檢查人員及時間：共2人檢查，共需2天，其中檢查時間為二天半，評估總結時間為半天。（二）檢查范圍：藥劑科（辦公室、中西藥庫、門診藥房、急診藥房、住院藥房、制劑室、臨床藥學室、等）、臨床科室（病區(qū)）、手術室、感染辦、檢驗科、信息中心、護理部、醫(yī)務部、科教科等。二、時間安排與人員分工（一）第一天上午：按“四、檢查方法”，甲、乙共同對“（一）醫(yī)院藥事管理相關資料檔案情況”進行檢查。（二）第一天下午：2人分頭檢查。甲檢查“（二）藥品采購供應、儲存養(yǎng)護等管理情況、（五）醫(yī)院制劑管理情況”。乙檢查“（三）藥品調(diào)劑管理情況、（四）腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的集中調(diào)配管理”。（三）第二天全天：2人分頭檢查。甲檢查“（六）臨床藥學工作開展情況、（七）抗菌藥物監(jiān)測管理”。乙檢查“（八）臨床科室（病區(qū)）用藥管理、（九）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理、（十）藥學信息管理、（十一）藥劑科質(zhì)量與安全管理”。三、檢查內(nèi)容（一）第三章 患者安全第五節(jié)、特殊藥物的管理，提高用藥安全：2條（3款）第一條（）：對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴格的貯存要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。第1款（）：嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。第2款（）：有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。第二條（）：處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。第1款（）：處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。（二）第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進第十五節(jié)、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進: 8條（31款），其中核心條款共3條（9款）第一條（）：醫(yī)院藥事管理工作和藥劑科門設置以及人員配備符合國家相關法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。第1款（）：醫(yī)院設立藥事管理與藥物治療學委員會，健全藥事管理體系。第2款（）：有藥事管理工作制度。第3款（）：根據(jù)醫(yī)院功能任務及規(guī)模，配備藥學專業(yè)技術人員，崗位職責明確。第二條（）：加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應。第1款（）：有藥品采購供應管理制度與流程，有適宜的藥品儲備。第2款（）：建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量。第3款（）：有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設施與設備符合有關規(guī)定。第4款（）：執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關規(guī)定。第5款（）：對全院的急救等備用藥品進行有效管理，確保質(zhì)量與安全。第6款（）：落實藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準確性。第7款（）：制劑的配制與使用符合有關規(guī)定。第8款（）：有腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定。第9款（）：有藥品召回管理制度。第10款（）：建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。第三條（）：執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。第1款（）：臨床藥物治療執(zhí)行有關法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關技術規(guī)范。第2款（）：醫(yī)師開具處方、應按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。第3款（）：護士抄（轉）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保準確無誤。第4款（）：已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應記入病歷。第5款（）：藥師應按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進行有效干預。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機制與措施。第6款（）：開展處方點評，建立藥物使用評價體系。第四條（）：醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。第1款（）：醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。第五條（）：醫(yī)師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。第1款（）：抗菌藥物管理有適當?shù)慕M織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施。（★重點）。第2款（）：根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》，結合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。（★重點）第3款（）：落實各類手術（特別是Ⅰ類清潔切口）預防性應用抗菌藥物的有關規(guī)定。（★重點）第4款（）：加強抗菌藥物購用管理。（★重點）第六條（）：有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物嚴重不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中。第1款（）：實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（★重點）第2款（）：有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執(zhí)行。（★重點）第七條（）：配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。第1款（）：開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學工作。（★重點）第2款（）：按規(guī)定配置臨床專職藥師。（★重點）第3款（）：臨床藥師按其職責、任務和有關規(guī)定參與臨床藥物治療。（★重點）第八條（）：科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結果。第1款（）：由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負責質(zhì)量與安全管理工作。第2款（）：對藥劑科門有明確的質(zhì)量與安全控制指標，科室能開展定期評價活動，解讀評價結果，持續(xù)改進藥事管理工作。四、檢查方法（一）醫(yī)院藥事管理相關資料檔案情況（檢查主要涉及藥劑科、科教課、醫(yī)務部等部門）檢查醫(yī)院藥事管理相關文件：（1）查看藥事管理與藥物治療學委員會（下稱藥事會）組織的正式文件、人員組成、章程或組織管理辦法，醫(yī)務部門如何進行藥物治療相關的行政事務管理工作（包括與藥劑科門間的協(xié)調(diào)機制，各自工作職責等）。（2）查看藥事會下設的特殊管理藥品、處方點評、藥物安全性監(jiān)測、抗菌藥物管理等相關藥事管理組織的正式文件、人員組成，查看相應的工作制度、職責等。檢查醫(yī)院藥事管理及藥劑科相關制度：（1）麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品管理制度，特殊藥品管理應急預案。（2）藥品類易制毒化學品的使用管理制度。（3）高危藥品管理制度。（4）易混淆藥品管理制度。（5）藥品安全性監(jiān)測管理制度（包括ADR、假劣藥、用藥錯誤等導致人身損害的藥害事件的監(jiān)測報告管理制度與程序等）。（6）抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑臨床使用管理制度。（7）處方管理制度（包括處方管理實施細則、處方點評管理規(guī)范）。（8）退藥管理制度。（9）藥品召回管理制度。（10）超說