【文章內(nèi)容簡介】 菌菌落總數(shù)必須 ≤200cfu/ml，并不得檢出致病微生物。當疑有透析液污染或有 32 嚴重感染病例時，應(yīng)增加采樣點如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測，內(nèi)毒素監(jiān)測每季度一次，化學監(jiān)測每年一 次，當檢驗結(jié)果超過規(guī)定標準值時，須再復查。 3圍手術(shù)期用藥必須根據(jù)手術(shù)部位、可能致病微生物、手術(shù)持續(xù)時間選用抗感染藥物。在術(shù)前 ～ 2 小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，如果手術(shù)時間超過 3 小時，或失血量大(1500 ml)，可手術(shù)中給予第 2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后 4小時，總的預防用藥時間不超過 24小時，個別情況可延長至 48小時； 3嚴格控制使用氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預防用藥。 3根據(jù)《指導原則》和衛(wèi)生部辦公廳衛(wèi)辦醫(yī)政（ 2020） 38號文件的要求， 結(jié)合抗菌藥物分類、臨床療效、細菌耐藥、不良反應(yīng)以及藥品價格等因素，我院的抗菌藥物按 “非限制使用 ”、 “限制使用 ”與 “特殊使 33 用 ”三類進行分級管理。 各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限：住院和主治醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具 “非限制使用 ”類抗菌藥物處方；需要應(yīng)用 “限制使用 ”類抗菌藥物治療時，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意；需要應(yīng)用 “特殊使用 ”類抗菌藥物，應(yīng)具有嚴格臨床用藥指征或診斷依據(jù)，必須由感染專家會診同意，由副主任及以上職稱的醫(yī)師開具處方后方可使用。緊急情況下臨床醫(yī) 師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于 1天用量，要做好相關(guān)病歷記錄，事后必須報告上級醫(yī)師在病程記錄上補簽名。 4感染專家會診辦法：需要應(yīng)用 “特殊使用 ”類抗生素時由專家及時進行會診。會診情況應(yīng)及時按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求做好會診記錄。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見及執(zhí)行情況。 34 4臨床在使用抗菌藥物過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時上報藥劑科。 4臨床科室應(yīng)積極控制耐藥菌的流行，發(fā)現(xiàn)感染或攜帶耐甲氧西林金黃色葡萄球菌“MRSA”、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌 “VRSA”及 耐萬古霉素腸球菌 “VRE”的患者，應(yīng)及時采取隔離措施，防止院內(nèi)傳播。 4手衛(wèi)生為洗手，手消毒和外科手消毒的總稱。 4重點部門如 ICU、血液病病房、血透室、手術(shù)室、產(chǎn)房、急診室、消毒供應(yīng)室、口腔科以及內(nèi)鏡室，必須安裝非手觸式水龍頭開關(guān)。 4醫(yī)務(wù)人員手無可見污染物時，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。 4醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進行檢查，治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。 4無菌包應(yīng)注明，并按排放， 35 以便取用，放在固定的地方。無菌包在未被污染的情況下，可保存 7天，過期應(yīng)重新滅菌。 4無菌物品一經(jīng)打開，應(yīng)在 24小時內(nèi)使用，超過 24 小時重新滅菌處理。 50、抽出的藥液、開啟的無菌溶液須注明時間，超過 2小時不得使用，各種溶媒要注明開啟時間，超過 24小時不可使用。 5一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)統(tǒng)一存放，專人保管，物品存放于陰涼干燥、通風良好的貨架上 ,距地面 ≥20cm，距屋頂 ≥50cm，距墻壁 ≥5cm，按失效期的先后順序存放，禁止與其它物品混放，不得將標識不清 ,包裝破損 ,失效 ,霉變的產(chǎn)品發(fā)放到 臨床使用。 5傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當使用雙層包裝物，并及時密封。 36 5用于盛裝血液、體液標本、病理組織的玻璃容器等使用后必須用 1500mg/L 的含氯消毒劑浸泡消毒 30分鐘或高壓滅菌處理后方可回收再利用。 5禁止將使用后的一次性針頭復套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。 5醫(yī)院感染管理科是醫(yī)院感染暴發(fā)事件報告的主要責任部門。 5臨床科室發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)當于第一時間上報醫(yī)務(wù)科、護理部及醫(yī)院感染管理科；并立即向分管院長匯報；分 管院長上報院長（法人代表）。 5在醫(yī)院感染暴發(fā)中，相關(guān)臨床科室醫(yī)院感染控制小組（科主任、護士長）是科室報告責任人。在醫(yī)院感染委員會的指導下開展醫(yī)院感染暴發(fā)控制具體工作。 37 5感染性疾病病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經(jīng)消毒處理后方可排放；感染性疾病病區(qū)產(chǎn)生的生活垃圾均視為醫(yī)療垃圾，置雙層黃色塑料袋中，進行有效封口后由專人密閉運送。嚴格做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運、無害化處理和交接、登記等工作； 5分娩室最多設(shè)兩張產(chǎn)床，每張產(chǎn)床使用面積不少于 16 平方米。室內(nèi)墻壁、天花板 、地面無裂隙，表面光滑，便于清潔和消毒。 60、新生兒使用的吸痰管等，應(yīng)一嬰一用一滅菌，吸痰用生理鹽水一嬰一瓶，不得共用。 6感染嬰兒使用一次性尿布，用后焚燒，其它物品如衣物等應(yīng)及時清洗、消毒處理。母嬰出院后，其床單元、保溫箱等應(yīng)徹底清潔、消毒。 6連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱等器材必須每日清潔或消毒，用畢終末消毒，干燥保存； 38 6儲血設(shè)備應(yīng)專用于儲存血液及血液成分，每周清潔消毒 1次，每月對冰箱內(nèi)壁進行生物學監(jiān)測，不得檢出致病微生物和霉菌。 6廢棄的病原體培養(yǎng)基，菌種、毒種保存液等，必須就地消毒滅菌，按醫(yī)療廢物管理的有關(guān)規(guī)定密閉轉(zhuǎn)運、無害化處置。 6對口腔診療器械消毒與滅菌的效果進行監(jiān)測，包括工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。滅菌設(shè)備常規(guī)使用條件下，至少每月進行一次生物監(jiān)測。新滅菌設(shè)備和維修后的設(shè)備在投入使用前，應(yīng)當確定設(shè)備滅菌操作程序、滅菌物品包裝形式和滅菌物品重量，進行生物監(jiān)測合格后，方可投入使用。 6重復使用的呼吸機回路管道、霧化器等應(yīng)達到滅菌或高水平消毒，霧化 器及其管道、面罩等應(yīng)做到一人一用一消毒；呼吸機管路避免頻繁更換（一般情況下每周更換 1~2次，如有明顯分泌物污染則應(yīng)及時更換）； 39 集水器應(yīng)處于低位，冷凝水要及時傾倒，避免倒流入肺。 6對擇期手術(shù)的病人術(shù)前住院日應(yīng)少于 3天，若無禁忌癥，術(shù)前應(yīng)使用抗菌皂洗澡。 6腸道疾病流行期間（每年 5月 1日－ 10月 1日）應(yīng)開設(shè)腸道疾病?？崎T診和腸道疾病專用的輸液、觀察、治療室；對患有腸道感染病人、產(chǎn)婦及其嬰兒進行隔離，直到感染性病因被排除，連續(xù) 3次大便培養(yǎng)（至少間隔 24小時以上）陰性時，方能解除隔 離；對易感者，特別是剛出生的新生兒進行保護性隔離。 6者經(jīng)我院醫(yī)囑使用自備藥品，我院病區(qū)用藥醫(yī)囑單或門診病歷、門診治療單上必須明確注明 “自備藥品 ”字樣。 70、原則上不允許 “患者使用自備藥品 ”，特殊情況須相關(guān)臨床科室科主任或醫(yī)務(wù)科批準，并簽署 “患者使用自備藥品責任（自愿）書 ”后方 40 可按醫(yī)囑使用。 7護理人員根據(jù)病區(qū)用藥醫(yī)囑單或門診治療單確定是否是者自備藥品，配制和使用患者自備藥品前，除按常規(guī)進行查對、注意配伍禁忌外，還應(yīng)查對責任書是否簽署完成，沒有簽署責任書不得配制和使用。 7患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的，再次調(diào)配時，應(yīng)當要求患者將原批號的空安瓿或者用過的貼劑交回，并記錄收回的空安瓿或者廢貼數(shù)量 7臨床申請用血時間超過 24 小時后，仍需繼續(xù)用血時，須重新填寫輸血申請單及抽取配血標本。 7臨床用血要嚴格掌握適應(yīng)癥，遵循科學、合理原則，嚴禁浪費和濫用血液。 患者血紅蛋白大于 100克 /升，紅細胞壓積 (HCT)大于 30％的，不予輸血。 41 失血患者 (貧血患者除外 )失血量在 600毫升以下或失血量低于或等于血液總量 20％、紅細胞壓積 (HCT)大于 35％以上者，原則上不輸血。 7備血量在 2020ml 及以上須經(jīng)科主任審核簽字，報醫(yī)務(wù)科審批后送輸血科備案。特殊成分，如血小板、白細胞、洗滌紅細胞、新鮮紅細胞等因保存時間較短，必須注明輸注的確切時間，不得隨意更改。特殊成分一經(jīng)制備，患者須承擔相應(yīng)的費用，經(jīng)治醫(yī)師需告知患者簽字同意后謹慎申請。 7科室因故更改臨床用血計劃，應(yīng)及時通知輸血科，以便更改用血日期；科室對領(lǐng)取的血液要妥善保管，因故未使用的，應(yīng)在 2小時內(nèi)退回輸血科，并講明原因。輸血科對退回的血液要詳細登記，妥善處理。 7臨床用 血發(fā)生輸血反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸血；保留剩余的血液、血袋及輸血器，送輸血科查明原因，并及時上報醫(yī)務(wù)科，必要時報市中心 42 血站。 7血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于 2—6℃ 冰箱，至少 7天，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。輸血后，用血科室必須將用過的血袋送回輸血科至少保留一天，以備查對，輸血科應(yīng)按規(guī)定統(tǒng)一銷毀送回的血袋。 第二部分：重要制度與規(guī)范 問答部分： 一、請列出我院的核心制度（十三項核心制度）。 答： 首診負責制； 三級醫(yī)師查房制度； 查對制度； 術(shù)前病例討 論制度； 疑難危重病例討論制度； 死亡病例討論制度（一般把 ，簡稱病例討論制度，所以叫十三項核心制度）； 43 危重患者搶救制度； 值班交接班及早交班制度； 手術(shù)安全核查制度； 分級護理制度； 1會診制度； 1手術(shù)分級管理制度； 1臨床用血審核制度； 1醫(yī)療新技術(shù)臨床準入與管理制度； 1病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。 二、我院急診查房制度的主要內(nèi)容是什么？ (1)急診查房由急診二線專業(yè)組長或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)一線醫(yī)師及實習醫(yī)師査房，每日常規(guī)査房 2次 。 (2)急診二線和一線都應(yīng)該保證隨叫隨到，對危重患者應(yīng)隨時査房觀察病情變化，并及時收治患者。 (3)急診二線和一線對急診留觀的所有患者都應(yīng)認真檢查和討論，分析各項檢查結(jié)果，盡快明確診斷，決定治療方案。對診斷不明確，危重和需 44 要手術(shù)的患者應(yīng)盡快收入病房。 (4)每晚值班二線必須進行晚査房，掌握留觀患者情況，及時收治患者。 三、我院手術(shù)病人查對制度的主要內(nèi)容是什么？ （一）手術(shù)室接病人時，應(yīng)查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標志。 （二）手 術(shù)人員手術(shù)前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。 （三）有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。 （四）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無 45 誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴防將異物遺漏體腔內(nèi)。手術(shù)切除的組織，原則上均應(yīng)送病理檢驗。