【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 度。 二、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)及成員 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審委員會(huì)是評(píng)審醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)的專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)，由衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)、人力社保、科技、編委辦等部門(mén)組成，評(píng)審委員會(huì)實(shí)行主任委員領(lǐng)導(dǎo)下的民主評(píng)議制。 三、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的目的和意義 （一）醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、 提高綜合實(shí)力。 （二）病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人權(quán)益。 （三）醫(yī)務(wù)人員層面：搭建技術(shù)平臺(tái)、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素質(zhì)。 第二章 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審方法（追蹤法） 一、 思路 看框架、要通讀、悟理念、抓重點(diǎn)、學(xué)方法、先知后行、持續(xù)改進(jìn)。 二甲評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè) 2 二、質(zhì)改 以前的重點(diǎn)是質(zhì)量控制， 2020 醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)關(guān)注質(zhì)量改進(jìn)。 三、 新的關(guān)注點(diǎn)： (1)醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務(wù)水平；（ 2）強(qiáng)調(diào)科室質(zhì)量管理的作用；（ 3）質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)的應(yīng)用；（ 4）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。 四、 方法： 追蹤檢 查法、逐項(xiàng)檢查、文檔審查、數(shù)據(jù)分析、人員訪談、明查與暗訪等多種方式。 五、 追蹤檢查法的操作： （ 1）追蹤患者、專(zhuān)項(xiàng)管理系統(tǒng)； （ 2）員工參與為主； （ 3）以開(kāi)放式的問(wèn)題發(fā)問(wèn)； （ 4）了解制度、流程與實(shí)際操作過(guò)程； （ 5）確認(rèn)矛盾處、標(biāo)準(zhǔn)符合程度、寫(xiě)與做的一致程度。 六、 系統(tǒng)追蹤 （ 1）評(píng)估組織系統(tǒng)、而非單一部門(mén)； （ 2）評(píng)估醫(yī)院內(nèi)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作； （ 3）深入一線工作人員，了解每一臺(tái)一線人員如何照護(hù)患者，以及他們所處的管理環(huán)境。 七、 追蹤過(guò)程 （ 1）住院患者中，醫(yī)療服務(wù)橫跨多科 /多單元者； （ 2）選擇一位患者，透過(guò)病歷，形成一個(gè)路線圖訪談實(shí)際提供服務(wù)的人員或提供此類(lèi)服務(wù)的人員，對(duì)照實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范如遵從度存在問(wèn)題，會(huì)擴(kuò)大追查，以確定是個(gè)別問(wèn)題還是組織系統(tǒng)問(wèn)題，在追蹤過(guò)程中，會(huì)隨時(shí)要求看相關(guān)制度、程序或相關(guān)文件，同時(shí)要求提供該服務(wù)人員的證件資料，以審核其能力及資格。 八、追蹤評(píng)價(jià)方法學(xué) （ 1）是對(duì)患者在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中獲得診療護(hù)理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進(jìn)行追蹤。該方法可以讓評(píng)價(jià)者從患者視角“看”醫(yī)療服 務(wù)，并進(jìn)行分析，提出工作中存在的問(wèn)題及改進(jìn)方法。 （ 2）追蹤的重點(diǎn)在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”，強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量 二甲評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè) 3 的持續(xù)改進(jìn)。對(duì)某些特定的管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)追蹤檢查，如質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用、藥物管理、感染控制等，考察在這些領(lǐng)域中醫(yī)院管理的整個(gè)過(guò)程。如藥物管理的系統(tǒng)追蹤：特殊藥物的選擇、采購(gòu)、儲(chǔ)存、開(kāi)立處方、準(zhǔn)備、調(diào)劑、轉(zhuǎn)運(yùn)、給藥及藥物反應(yīng)監(jiān)測(cè)等。 九、重點(diǎn)實(shí)地部門(mén) 訪視重癥醫(yī)學(xué)科、外科病房、新生兒病房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)室、檢驗(yàn)科、醫(yī)療廢棄物處理 中心、污水處理中心。 十、追蹤法與傳統(tǒng)檢查法的區(qū)別： （ 1）新病人是系統(tǒng)焦點(diǎn)： A、面談焦點(diǎn)在系統(tǒng)及過(guò)程；（ 2）質(zhì)量改進(jìn)。 （ 2）過(guò)去的部分功能焦點(diǎn)： A、以問(wèn)題及回答方式而談；（ 2）質(zhì)量控制。 十一、追蹤方法學(xué)應(yīng)用的意義 （ 1）患者：改善病人安全、改善病人照護(hù)質(zhì)量、改善就醫(yī)流程 （ 2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)員工：凝聚團(tuán)隊(duì)共識(shí)與默契、改善團(tuán)隊(duì)溝通與運(yùn)作模式 （ 3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)：降低風(fēng)險(xiǎn)、持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量與病人滿(mǎn)意度、有機(jī)聯(lián)動(dòng)維持高標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài) 第三章 員工如何應(yīng)對(duì)檢查 一、 如何應(yīng)對(duì)檢查者的提問(wèn)： 、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請(qǐng)保持微笑。 ，并說(shuō)你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是 100%確定時(shí)。因?yàn)闄z查者會(huì)因此而利用線索詢(xún)問(wèn)更多問(wèn)題。 ，如不清楚檢查者提出的問(wèn)題可請(qǐng)檢查者在解說(shuō)一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說(shuō)“我去查一下再回復(fù)您”。 ，可以利用你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件等方式來(lái)幫忙回答問(wèn)題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說(shuō)出相關(guān)資料的查閱位置和方法。 ：盡可能舉出制 度或流程以支持你的答案。 ，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。 ，或強(qiáng)調(diào)你個(gè)人的不同意見(jiàn)或作業(yè)方式。 ：即認(rèn)為評(píng)審專(zhuān)家是來(lái)幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見(jiàn)或建議用在改進(jìn)上。 ，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問(wèn)題，這樣有機(jī)會(huì)使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無(wú)層層落實(shí)。 二甲評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè) 4 二、如何應(yīng)對(duì)評(píng)審專(zhuān)家的文件審查： 。 。 、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場(chǎng)。 ，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢(xún)問(wèn)你時(shí)，此時(shí)回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時(shí)間和空間補(bǔ)充說(shuō)明。當(dāng)檢查者有不同意見(jiàn)時(shí)，要虛心請(qǐng)教，并當(dāng)面將其意見(jiàn)記錄在筆記本上，同時(shí)表示謝意。 三、迎檢準(zhǔn)備中對(duì)全院職工的要求（必須掌握項(xiàng)目） 。 。 。 容和要求。 （含行政總值班、醫(yī)療總值班）做好應(yīng)急考核和處理問(wèn)題能力考核的準(zhǔn)備。 、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿(mǎn)意度調(diào)查，保證滿(mǎn)意度≥ 95%。 、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語(yǔ)、準(zhǔn)時(shí)上班。 、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。 。 。 。 二甲評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè) 5 第四章 醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)記憶的內(nèi)容 十四項(xiàng)核心制度；主動(dòng)上報(bào)不良事件程序；危急值的報(bào)告與處置；特殊病例的管理規(guī)定（ 非計(jì)劃再手術(shù)、住院超過(guò) 30 天）等關(guān)乎醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的規(guī)章制度與流程。 一、患者安全目標(biāo)的內(nèi)容： 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。 最大限度減少診療操作錯(cuò)誤。 努力提高檢查，用藥的安全性。 嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。 嚴(yán)防意外受傷及其他醫(yī)源性損害。 鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)院隱患與不良事件。 加強(qiáng)安全保衛(wèi)工作，完善災(zāi)害事故應(yīng)急預(yù)案。 嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部門(mén)及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院 感染控制的基本要求。 建立臨床醫(yī)技科室“危急值”報(bào)告制度。 1防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。 1防范與減少患者壓瘡發(fā)生。 1鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。 二、嚴(yán)格查對(duì)制度，提高患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性的措施： 進(jìn)一步落實(shí)各項(xiàng)診療活動(dòng)的查對(duì)制度，在抽血、給藥或輸血時(shí)，至少同時(shí)使用兩種患者識(shí)別方法，不得僅以床號(hào)作為識(shí)別依據(jù)。推廣請(qǐng)病人說(shuō)出自己名字，再確認(rèn)病人姓名的方法。 在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)高危診療活動(dòng)前，責(zé)任者都要主動(dòng)與患者或家屬溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以保證正確的患者，實(shí)施正確的 操作。 完善關(guān)鍵流程識(shí)別措施，即在關(guān)鍵的流程中，均有患者識(shí)別準(zhǔn)確的具體措施，交接程序與記錄文件。 建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示制度。對(duì)手術(shù)、昏迷、神智不清、無(wú)自主能力的重癥患者，在診療活動(dòng)中使用“腕帶”，作為各項(xiàng)診療操作前確認(rèn)病人的一種手段。 三、嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)及操作規(guī)程 熟練掌握本專(zhuān)業(yè)各種疾病診療常規(guī)及操作規(guī)程。 對(duì)患者進(jìn)行充分評(píng)估，制定符合診療規(guī)范要求的診療計(jì)劃。 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療安全核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí) 管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度、臨床用血審核制度。 認(rèn)真執(zhí)行重大疑難手術(shù)、危重病人上報(bào)制度。 建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)和違法執(zhí)業(yè)。 二甲評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè) 6 開(kāi)展高風(fēng)險(xiǎn)的有創(chuàng)診療操作必須上報(bào)審批。 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理。 圍手術(shù)期管理措施到位。 麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)，輸血合理，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察。 四、如何提高患者用藥的安全性？ 病房及搶救室 藥柜存放的品種、數(shù)量、使用、補(bǔ)充、核查和多余藥品的處理均應(yīng)有相應(yīng)的規(guī)范和記錄。 毒劇、精神、麻醉藥品存放、登記與管理制度健全、落實(shí)，符合法規(guī)要求與行政規(guī)章規(guī)定，嚴(yán)格管理和登記。 病房藥柜注射藥、內(nèi)服藥、外用藥與消毒藥嚴(yán)格各自分類(lèi)分開(kāi)放置。 存放的高危藥品不得與其它藥物混放，高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過(guò) %的氯化鈉等）肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化等高危藥品，必須單獨(dú)存放，禁止與其他藥品混合存放，且有醒目標(biāo)志。 病房及搶救室搶救用藥，按藥理作用或用途分類(lèi) 放置，標(biāo)志醒目。 所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都有嚴(yán)格核對(duì)程序并認(rèn)真遵循。 在開(kāi)具與執(zhí)行醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物過(guò)敏史和配伍禁忌，相關(guān)警示標(biāo)識(shí)醒目。 進(jìn)一步完善輸液配伍的安全管理，確認(rèn)藥物有無(wú)配伍禁忌、控制靜脈輸注流速、預(yù)防輸液反應(yīng)。 病房建立重點(diǎn)藥物用藥后的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序、且有文字證明。 藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的咨詢(xún)服務(wù)指導(dǎo)。 五、完善醫(yī)務(wù)人員與患者的有效溝通，全面 提高患者就醫(yī)知情率的措施： （一）認(rèn)真落實(shí)醫(yī)患溝通制度，針對(duì)患者及家屬普遍存在擔(dān)憂多，信任少，敏感和有爭(zhēng)議的問(wèn)題，以科學(xué)為基礎(chǔ)進(jìn)行有效溝通。 （二）住院醫(yī)師接診病人后認(rèn)真向病人介紹自己，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方法，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等告知病人，并計(jì)入病程記錄。 （三）各種有創(chuàng)治療和檢查必須在實(shí)施操作前向病人或家屬交待術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，醫(yī)療意外及醫(yī)師在操作中采取的應(yīng)對(duì)措施，將內(nèi)容計(jì)入病程記錄、并簽字。 （四）認(rèn)真落實(shí)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)簽字制度 為了充分尊重病人的知情權(quán)、同意權(quán)、在診療環(huán)節(jié)中實(shí)施規(guī)范性簽字制度，如《輸血同意書(shū)》、各種穿刺檢查同意書(shū)、《特殊檢查同意書(shū)》、門(mén)診各類(lèi)手術(shù)同意書(shū)等，向病人告之內(nèi)容要全面，可能發(fā)生的并發(fā)癥及醫(yī)療意外，并要求患者及家屬簽字。 對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療環(huán)節(jié)，除尊重病人知情權(quán)、同意權(quán)，同時(shí)也要尊重病人的拒絕權(quán)。病人明確表示不同意的手術(shù)和操作，原則上不做。 住院病人不準(zhǔn)請(qǐng)假離院回家。 （五）緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對(duì)醫(yī)生下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重復(fù)背誦述，執(zhí)行時(shí)護(hù)士、醫(yī)生 雙重檢查核對(duì)藥品（尤其是在超常規(guī)用藥情況下）并保留藥物空瓶，以便搶救完畢后核對(duì)。事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄。 （六）對(duì)接獲的口頭或電話通知的“危急值”或其他重要的檢查（包括醫(yī)技科室其 二甲評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè) 7 他檢查）結(jié)果，必須規(guī)范、完整地記錄檢查結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行確認(rèn)后方可使用。 六、衛(wèi)生部關(guān)于創(chuàng)建平安醫(yī)院“九項(xiàng)要求”的內(nèi)容 要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是衛(wèi)生行業(yè)的立業(yè)之本 ,和諧的醫(yī)患關(guān)系之源 ,醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)必須首先從自身做起 ,發(fā)揮行業(yè)的優(yōu)良傳統(tǒng) ,采取有力措施 ,加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。 要強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)管 理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真按照法律法規(guī)職業(yè)臨床診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)開(kāi)展各類(lèi)診療服務(wù)。 要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要增強(qiáng)責(zé)任心 ,堅(jiān)決杜絕危及患者生命的重大醫(yī)療安全事故的發(fā)生。 要增進(jìn)醫(yī)患溝通。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要注重對(duì)患者的人文關(guān)懷 ,健全醫(yī)患的溝通渠道。 要規(guī)范投訴管理。各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好投訴的管理 ,設(shè)立指定專(zhuān)門(mén)的部門(mén)處理患者的投訴 ,努力把矛盾糾紛化解在萌芽狀態(tài)。 要做好預(yù)約診療服務(wù)。各地要拓寬提供預(yù)約就診服務(wù)的途徑 ,運(yùn)用信息技術(shù)完善預(yù)約診療服務(wù) ,要?jiǎng)幽X筋想辦法讓群眾感覺(jué)到醫(yī)院看病就診更加方便。 要建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理機(jī)制預(yù)案。充分和各有關(guān)部門(mén)共同協(xié)調(diào) ,共同建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理平臺(tái) ,完善醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置預(yù)案 。依法打擊醫(yī)鬧等違法犯罪行為 ,維護(hù)正常的診療秩序。 要建立醫(yī)療安全責(zé)任追究制度。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)要立即部署開(kāi)展對(duì)本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全工作的自查自糾。 要做好宣傳工作。積極與新聞單位溝通 ,引導(dǎo)群眾理性對(duì)待可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療損害的糾紛 ,增進(jìn)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)學(xué)和醫(yī)療工作的支持。 七、我院醫(yī)療投訴或糾紛處置程序 醫(yī)療投訴發(fā)生 后，科室應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科、醫(yī)患辦等主管部門(mén)報(bào)告，隱匿不報(bào)者，將承擔(dān)可能引起的一切后果。 由醫(yī)療問(wèn)題所致的糾紛，科室應(yīng)先調(diào)查，迅速采取積極有效的處理措施，控制事態(tài)，