【正文】 醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，如說服無效應(yīng)報告科主任，并由病人本人或家屬在病歷上簽署“患者堅決要求出院，所有后果由患者及直系親屬負責(zé)”并簽 名。具備出院指征而不愿出院者，要耐心做工作，必要時通知其所在單位和親屬共同做工作，嚴重干擾所在科室正常業(yè)務(wù)工作者予以強制出院。 病人用過的物品要及時換洗消毒。病人出院前應(yīng)做好健康教育、征詢病人意見。 二十四、轉(zhuǎn)科制度 病人轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師下達轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，護士按規(guī)定整理病歷，注銷各種治療、護理、登記卡、床頭牌。 轉(zhuǎn)科病人，必須在完成轉(zhuǎn)科手續(xù)后，方可將病人送往所轉(zhuǎn)科室。 轉(zhuǎn)出科室須派人陪送病人到轉(zhuǎn)入科室，并向值班人員交清病歷資料和病人情況。 二甲評審應(yīng)知應(yīng)會手冊 13 二十五、轉(zhuǎn)院制度 病人轉(zhuǎn)院，應(yīng) 由業(yè)務(wù)院長簽字批準，醫(yī)院醫(yī)保辦或農(nóng)合辦理。手續(xù)齊全，病情允許者，方可轉(zhuǎn)院，并按出院辦理手續(xù)。 病人轉(zhuǎn)院時，可帶病歷摘要，如因治療需要可按規(guī)定復(fù)印相關(guān)客觀診療資料。 病情較重的病人轉(zhuǎn)院時，應(yīng)派人護送，并帶急救藥品器材，途中有危險者不得轉(zhuǎn)院。 二十六、醫(yī)囑查對制度的內(nèi)容 轉(zhuǎn)接醫(yī)囑 后應(yīng)做到班班查對 （每日上午核對醫(yī)生查房后開具的全部醫(yī)囑，每班下班前查對新開醫(yī)囑，每日下午查對全部患者的醫(yī)囑） ，按所核對內(nèi)容在醫(yī)囑核對本上進行簽字，主班 將核對中發(fā)現(xiàn)的問題及補救措施實事求是的登記在醫(yī)囑核對本上。 醫(yī)囑需 醫(yī)生下達護士 審核 后方可執(zhí)行。對 有疑問的 醫(yī)囑，必須查清后再執(zhí)行。 一般情況下，醫(yī)生不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者下達 的 口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)生確認無誤后方可執(zhí)行，并保留曾用過的空安瓿瓶，經(jīng) 兩人 查核對后 方可 棄去 ，搶救結(jié)束后須督促醫(yī)師及時補開書面醫(yī)囑。 醫(yī)囑執(zhí)行后執(zhí)行人注明執(zhí)行時間并簽名。 護士長 每周總查對 一 次。 二十七、服藥、注射、輸液查對制度的內(nèi)容 服藥、注射和輸液前必須嚴格三查 八 對 （擺藥前、后查、服藥、注射、處置前后查；對：床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效 期） 。 備藥前要檢查藥品有無變質(zhì)，安瓿針劑有無裂痕，有效期和批號，如不符合要求或標(biāo)簽不清者不得使用。 擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。 易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對，執(zhí)行后保留安瓿；同時使用多種藥物時要注意有無配伍禁忌。 注射、發(fā)藥時必須攜帶 執(zhí)行單 ，如病人提出疑問，應(yīng)及時查 對，無誤 后方可執(zhí)行。 對能進行有效溝通的患者除核對床頭卡外，應(yīng)反向核對患者床號、姓名；對無法有效溝通的患者應(yīng)向患者陪同人員反向核對患者床號、姓名，同時使用 腕帶和床頭卡。 二十八、輸血查對制度的內(nèi)容 １、采集配血標(biāo)本前需將貼好標(biāo)簽的試管連同 合血單 攜至病人處，當(dāng)面核對床號、姓名、輸血史，無誤后才能采血。 ２、病區(qū)內(nèi)同時有兩名以上病人需配血，必須逐一分別進行。 ３、送血標(biāo)本和取血必須由醫(yī)生、護士送取，不得交由病人或家屬送取，并與血庫執(zhí)行交接、查對、登記手續(xù)。 ４、取血時必須和輸血科工作人員共同查對報告單上病人的姓名、床號、 住院號、 血型 二甲評審應(yīng)知應(yīng)會手冊 14 及供血員姓名、血型、血袋號和核對交叉試驗結(jié)果，確實無誤后方可取血。 ５、取血時應(yīng)查對采血日期、血型、血量、血液的類型等是 否與輸血記錄單相符、交叉試驗結(jié)果，并注意血液有無凝血塊、溶血、血袋有無滲漏。 ６、取回后，必須二人再次核對無誤后簽名方可執(zhí)行。 ７、輸血前在床旁，再次核對床號、姓名、詢問輸血史，確認無誤后，方可輸入，并懸掛血型標(biāo)記牌。 ８、在輸血全過程中都必須嚴密觀察輸血反應(yīng)，開始輸血時速度宜慢，如有反應(yīng)應(yīng)立即停止輸血，一邊做相應(yīng)處理，一邊通知血庫重新檢驗交叉配血。輸血完畢后保留血袋 24 小時備查。 二十九、手術(shù)室查對制度的內(nèi)容 手術(shù)準備及 接病人時， 應(yīng) 查對 患者 床號、姓名、 性別、 診斷、手術(shù)名稱 及手術(shù)部位（左、右） 。 查手術(shù)名稱、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。 查對無菌包內(nèi)滅菌指示卡及手術(shù)器械是否齊全。 凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。 手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對后，在填寫病理檢驗單送檢 。 當(dāng)家屬的面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保管 。 三十、藥房查對制度的內(nèi)容 配藥時，查對處方的內(nèi)容，藥品質(zhì)量、藥品劑量、配伍禁忌。 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用藥與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容 是否相符；查對藥品有無變質(zhì)、是否在有效期內(nèi)；查對姓名、年齡、并交待用法及注意事項。 三十一、檢驗科查對制度的內(nèi)容 采集標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹? 收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 檢驗時查對試劑、項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。 檢驗后，查對目的、結(jié)果。 三十二、病理科查對制度的內(nèi)容 收集標(biāo)本及取材時，查對科別、姓名、標(biāo)本、固定液。 取材后，清點裝組織的盒子數(shù)和繪圖數(shù)是否相符，并將總數(shù)寫在化驗單上。 出片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片 數(shù)量和質(zhì)量。 診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷，必要時查對舊病理診斷。 發(fā)報告后，查對科別。 二甲評審應(yīng)知應(yīng)會手冊 15 三十三、放射科、 CT 室、 MRI 室、功能科查對制度的內(nèi)容 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 治療時，查對科別、病房、姓名、診斷、部位、條件、時間、角度、劑量。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 三十四、理療科查對制度的內(nèi)容 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。 高頻治療時，檢查體表，應(yīng) 除去病人身上一切金屬品。 三十五、消毒供應(yīng)室查對制度的內(nèi)容 準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 三十六、“危急值”的定義 “危急值”是指輔助檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢查結(jié)果信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，甚至危及生命，失去最佳搶救機會。 三十七、醫(yī)技科室的“危急值 ”報告程序 醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標(biāo)本是否有錯，檢驗項目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。 在確認檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，要立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在《危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。 記錄報告：檢查日期、患者姓名、住院號、科室床號、檢查項目、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（分）、報告人、備注等項目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。 三十八、臨床科 室的“危急值”報告程序 臨床科室人員在接到“危急值”報告電話后，應(yīng)在臨床科室《危急值接收登記本》上做好記錄，同時及時通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生。 主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進一步對病人進行 二甲評審應(yīng)知應(yīng)會手冊 16 檢查；如認為檢驗結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取情況。必要時，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在 30 分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時及時報告上級醫(yī)師或科主任。 主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需 6 小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。 臨床 、醫(yī)技科室在實際診療工作，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，需及時與質(zhì)控辦聯(lián)系，以便逐步和規(guī)范“危急值”報告制度。 三十九、醫(yī)療安全（不良）事件定義 醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，發(fā)生本可避免的涉及醫(yī)療安全的不良事件 /缺陷，涵蓋醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染、藥品、醫(yī)療器械和設(shè)備、公共設(shè)施、后勤保障、治安和其他事件。醫(yī)院通過自愿的、不具名的報告途徑獲得顯性或隱性醫(yī)療安全（不良）事件信息，對不良事件、安全隱患的信息進行及時處理、定期分析，提出防范措施。 四十、醫(yī)療安 全（不良）事件上報原則 1．主動性：醫(yī)護人員應(yīng)積極主動地向主管部門報告顯性或隱性的醫(yī)療安全（不良）事件。 2．非懲罰性（或激勵性）：對主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的醫(yī)護人員，不給予責(zé)任追究和處罰；對主動發(fā)現(xiàn)并及時報告重要醫(yī)療安全（不良）事件和隱患，避免嚴重不良后果發(fā)生的醫(yī)護人員給予獎勵。 3．保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。 四十一、我院醫(yī)療（安全）不良事件劃分類別 病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內(nèi)感染等。 不良治療：包括錯用藥、多用 藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。 意外事件：包括跌倒、墜床 、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。 輔助檢查問題：包括報告錯誤、標(biāo)本丟失、標(biāo)本錯誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等。 手術(shù)相關(guān)問題：如手術(shù)患者、部位和術(shù)式選擇錯誤、患者術(shù)中死亡、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)、住院期間同一手術(shù)的再次手術(shù)、麻醉相關(guān)事件等。 醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突等。 其他非上列導(dǎo)致醫(yī)療不良后果的事件。 四十二、醫(yī)療安全（不良）事件主管部門及職責(zé) 質(zhì)控辦：負責(zé)每月 統(tǒng)一收集、核查全院各職能部門受理的醫(yī)療安全（不良）事件，對匯集的不良事件和安全隱患信息進行分析，發(fā)布警示信息，提出防范措施；定期組織對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。 二甲評審應(yīng)知應(yīng)會手冊 17 四十三、各職能部門規(guī)口受理醫(yī)療安全（不良）事件分類 醫(yī)務(wù)科：負責(zé)收集、處理由臨床、醫(yī)技科室上報的與診療檢查活動有關(guān)的醫(yī)療安全（不良）事件。 護理部：負責(zé)收集、處理涉及護理質(zhì)量與安全、護理服務(wù)方面的醫(yī)療安全（不良）事件。 院感辦：負責(zé)收集、處理全院各部門與醫(yī)院感染有關(guān)的醫(yī)療安全（不良）事件。 藥劑科：負責(zé)收集、處理涉及藥品 管理、臨床藥物不良反應(yīng)的醫(yī)療安全（不良）事件。 5 、 設(shè) 備 科 ： 負 責(zé) 收 集 、 處 理 涉