【正文】 。2我院要求I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率不高于30%。2急診手術(shù)范圍包括急診科收治的急危重癥患者需緊急施行的手術(shù)；住院患者因病情變化可能在短時間內(nèi)危及生命，需立即施行的手術(shù)；急診介入治療按照急診手術(shù)進(jìn)行管理。2現(xiàn)場急救的三快原則：快搶、快救、快送。2抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級。2因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)補(bǔ)辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。2醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。2“危急值 ”是指當(dāng)某種檢驗(yàn)或檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗(yàn)或檢查結(jié)果，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，以獲得最佳搶救機(jī)會，及時有效挽救患者生命。第三章 “三甲復(fù)審”評審員手冊對各部門人員掌握內(nèi)容的要求一、所有相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握或了解的內(nèi)容突發(fā)事件處置和應(yīng)急預(yù)案質(zhì)量管理基本知識核心制度醫(yī)院對每個手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)制度與程序重大手術(shù)報告審批管理制度與流程I類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度與規(guī)范急診手術(shù)管理制度與流程相關(guān)法律法規(guī)和病人合法權(quán)益三基知識急救知識1本科診療規(guī)范1臨床路徑基本概念及本科室開展情況13《病案書寫規(guī)范》1抗菌藥物管理1預(yù)約診療1不良事件、危急值相關(guān)制度以及登記與上報1傳染病防控1醫(yī)師對病人病情的掌握情況1院感知識（主要包括：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病原微生物名稱及其耐藥率、醫(yī)院感染及爆發(fā)流行上報時限及程序、耐藥菌防控、醫(yī)療廢棄物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識。）藥品知識（主要包括：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品等管理要求以及患者自備藥品管理制度的知曉。）2輸血知識（主要包括輸血相關(guān)制度、輸血適應(yīng)證、輸血治療同意書、輸血不良反應(yīng)識別標(biāo)準(zhǔn)、處理預(yù)案及流程。）二、部分醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握的內(nèi)容:如涉及儀器、設(shè)備或信息系統(tǒng)使用的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)掌握相關(guān)法律法規(guī)、操作流程。藥物配伍禁忌表掌握情況（護(hù)士）術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解和預(yù)案（手術(shù)醫(yī)師），手術(shù)部位感染預(yù)防與控制相關(guān)知識及崗位職責(zé)（主刀醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士）醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)（各科院感監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士）突發(fā)事件預(yù)案、急診科設(shè)置、人員配置與職稱結(jié)構(gòu)、崗位職責(zé)、急診與急救流程、相關(guān)急救知識、院前急救（與120聯(lián)系協(xié)作情況）、急診病人轉(zhuǎn)運(yùn)、多學(xué)科協(xié)作情況（急診科醫(yī)護(hù)人員）崗位職責(zé)、管理制度、核心制度以及相關(guān)流程的知曉率、重癥醫(yī)學(xué)的基本理論、基本知識、基本技術(shù)操作；對醫(yī)院感染相關(guān)知識的知曉率、危重病人診療規(guī)范的掌握情況、ICU的人員配備、職稱結(jié)構(gòu)、床位設(shè)置、尊重病人合法權(quán)益知識、心肺復(fù)蘇知識、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制措施。多重耐藥菌及感染性疾病隔離措施（重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員）重癥醫(yī)學(xué)的基本理論、基本知識、基本技術(shù)操作（小兒重癥監(jiān)護(hù)室的護(hù)士）崗位職責(zé)、管理制度、核心制度、介入診療規(guī)范和操作技術(shù)規(guī)范、心肺復(fù)蘇、急診介入診療工作的開展、醫(yī)院感染防控知識（介入科醫(yī)護(hù)人員）血液凈化管理制度、質(zhì)量控制、專科操作技術(shù)規(guī)范乙級醫(yī)院感染知識、崗位職責(zé)。血液凈化室各種質(zhì)量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、透析液、透析用水等）方法及結(jié)果判定、一次性用品管理的相關(guān)知識（血液凈化室相關(guān)人員）傳染病防控法律法規(guī)和相關(guān)知識（感染病科醫(yī)護(hù)人員）1康復(fù)治療計劃（方案）制定與實(shí)施的規(guī)范與程序，康復(fù)治療訓(xùn)練人員理論與技能現(xiàn)場考核，康復(fù)醫(yī)療文書書寫規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案和流程，康復(fù)治療訓(xùn)練記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程和綜合作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法規(guī)定與流程及康復(fù)患者、家屬滿意度評價制度與流程，定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定標(biāo)準(zhǔn)與程序（4個方面），康復(fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃、核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)定技術(shù)操作規(guī)范（康復(fù)理療科人員）1中醫(yī)科工作制度、崗位職責(zé)及診療規(guī)范、護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范，中藥房及煎藥室崗位職責(zé)，質(zhì)控小組人員的崗位職責(zé)及質(zhì)控指標(biāo)、方案、評價考核制度（中醫(yī)科醫(yī)護(hù)人員）1放射基本技術(shù)、本崗位職責(zé)、治療過程中調(diào)整放療計劃程序與內(nèi)容以及如何履行“知情同意”程序，醫(yī)療管理制度、心肺復(fù)蘇、對放射治療裝置操作維護(hù)維修和檢測制度及放射治療機(jī)器操作指南規(guī)范等知識，放射治療應(yīng)急預(yù)案及預(yù)防意外的措施（放療科相關(guān)人員）1知曉并落實(shí)急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎（成人）、腦梗死的臨床路徑護(hù)理文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)（心血管科、呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士）1新生兒病房床位數(shù)與人員配備、環(huán)境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生兒用品清洗消毒方法、空氣凈化管理和維護(hù)（新生兒科相關(guān)人員）1口腔器械消毒滅菌方法，職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用（口腔科相關(guān)人員）1手術(shù)器械消毒滅菌方法、職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用、胎盤、死嬰等管理和醫(yī)療廢物處理（產(chǎn)房相關(guān)人員）1手術(shù)室（導(dǎo)管室）人員配備、手術(shù)(導(dǎo)管)臺次；I類手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實(shí)情況，消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測方法及結(jié)果判定（手術(shù)室、導(dǎo)管室相關(guān)人員）1麻醉分級授權(quán)管理實(shí)行每一位麻醉師、麻醉師獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)，有無定期執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)落實(shí)情況。心肺復(fù)蘇高級教程內(nèi)容及最新指南、心肺復(fù)蘇流程。不同級別麻醉師崗位職責(zé)。術(shù)中用血的制度與流程?？剖叶ㄆ谥委熍c安全培訓(xùn)內(nèi)容、核心制度、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范（麻醉科相關(guān)人員）消毒供應(yīng)中心人員配備、醫(yī)院實(shí)際床位數(shù)；各區(qū)域工作職責(zé)及操作規(guī)程，清洗、消毒、滅菌方法及其質(zhì)量檢測的相關(guān)知識。（消毒供應(yīng)中心人員）三、醫(yī)技科室人員應(yīng)掌握內(nèi)容：崗位職責(zé)、醫(yī)療護(hù)理常規(guī)、氧艙安全管理制度，安全操作流程，安全操作規(guī)程，進(jìn)艙安全教育制度與內(nèi)容，氧流度控制崗位職責(zé)及履行程序，氧艙“突發(fā)意外情況”及處理措施和方案及履行程序。（高壓氧相關(guān)人員）內(nèi)鏡清洗消毒滅菌操作流程及質(zhì)量監(jiān)測方法（內(nèi)鏡中心相關(guān)人員）實(shí)驗(yàn)室生物安全、臨床分離前五位病原微生物名稱及其耐藥率、職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用、廢棄的病原體的培養(yǎng)基、菌種、毒種保存液等高危險廢物處置程序（微生物實(shí)驗(yàn)室相關(guān)人員）緊急意外搶救預(yù)案流程、各項(xiàng)規(guī)章制度、本人崗位職責(zé)（影像科室相關(guān)人員）質(zhì)量體系文件的理解和掌握、危急值報告制度（檢驗(yàn)科、發(fā)報告的臨床實(shí)驗(yàn)室相關(guān)人員）國家輸血相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院輸血核心制度及科室質(zhì)量控制相關(guān)的制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程（輸血科相關(guān)人員）崗位職責(zé)，崗位相關(guān)知識，管理制度及核心制度以及相關(guān)流程、服務(wù)項(xiàng)目及其收費(fèi)，醫(yī)院感染控制相關(guān)知識（病理科相關(guān)人員）四、職能部門人員應(yīng)掌握內(nèi)容：法律法規(guī)、醫(yī)德規(guī)范、廉政行風(fēng)等的測試（院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門負(fù)責(zé)人）注：見“《三甲復(fù)審管理組測試內(nèi)容》（院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門負(fù)責(zé)人）”控制醫(yī)院感染工作職責(zé)，醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置程序等。（分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、檢驗(yàn)科、總務(wù)后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人）重要管理制度（各類管理人員）黨委工作制度、干部管理制度、中心組學(xué)習(xí)制度、醫(yī)德行風(fēng)制度、廉政管理制度、職工代表大會、執(zhí)委會制度及各自部門的重要管理制度和職責(zé)（各類管理人員包括干部和員工）設(shè)備管理、維護(hù)、信息管理等規(guī)章制度、崗位職責(zé)（設(shè)備科、信息科、國資科人員）相關(guān)法律法規(guī)、操作流程、崗位職責(zé)（設(shè)備、信息系統(tǒng)管理部門工作人員）總務(wù)、基建、維修、保衛(wèi)、膳食、感染重要管理、保障、維修制度，消防水電氣氧等重要部門的突發(fā)事件處置和應(yīng)急預(yù)案（相關(guān)管理人員）相關(guān)制度、職責(zé)、預(yù)案、流程（總務(wù)、基建、維修、保衛(wèi)、膳食、感染等部門人員）病案室崗位職責(zé)、病案管理制度（病案室相關(guān)人員）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)及其方法、措施，質(zhì)量管理工具的應(yīng)用（含DRGs），相關(guān)法律法規(guī)（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科相關(guān)人員）1六步洗手法、崗位職責(zé)、本院重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染爆發(fā)及處置相關(guān)規(guī)范等醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識（醫(yī)院感染管理科人員）1各部門負(fù)責(zé)人對醫(yī)院感染相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)知曉情況，本部門院感重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置知曉率（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)控辦、人事處、科教科相關(guān)人員）1藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度（醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)相關(guān)人員）五、藥事部門人員應(yīng)掌握內(nèi)容：崗位職責(zé)、履行本崗位職責(zé)情況（藥學(xué)部門相關(guān)人員）藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度（藥學(xué)部門相關(guān)人員）藥庫相關(guān)制度和崗位職責(zé)，重點(diǎn)包括特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品、中藥飲片的管理及突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案流程和崗位職責(zé)（藥庫工作人員）調(diào)劑部門工作人員對相關(guān)制度和崗位職責(zé)知曉與執(zhí)行情況，重點(diǎn)包括藥師對特殊管理藥品、高危藥品、易混淆藥品管理的知曉情況及藥師對處方（醫(yī)囑）進(jìn)行審核、調(diào)配、核對、用藥交代等相關(guān)規(guī)定（調(diào)劑部門工作人員）靜脈用藥集中調(diào)配管理制度和操作規(guī)程的知曉和操作（藥學(xué)部門相關(guān)人員）六、營養(yǎng)科人員應(yīng)掌握內(nèi)容：相關(guān)工作制度和崗位職責(zé)（營養(yǎng)科人員）常見的治療膳的加工制作原則、操作要點(diǎn)以及相關(guān)注意事項(xiàng)（治療灶廚師）臨床營養(yǎng)醫(yī)囑下達(dá)流程，該科室能提供的診斷及治療膳食服務(wù)種類以及對特殊需要患者所能提供的診斷與治療膳食服務(wù)情況，對病人營養(yǎng)宣教及出院時提供膳食指導(dǎo)等情況。（營養(yǎng)科醫(yī)務(wù)人員