【正文】 月（1）傳統(tǒng) 7 種工具：調(diào)查表法、質(zhì)控圖、分類法（分層法） 、排列圖法（主次因素分析法） 、因果分析圖法（魚刺圖） 、直方圖法、散點(diǎn)圖（相關(guān)圖） 。（2） PDCA 循環(huán)（戴明環(huán)） ：P （Plan） —計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動(dòng)計(jì)劃；D (Do) —執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃內(nèi)容；C（Check）—檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注意效果，找出問題；A（Action）—行動(dòng)，對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理。未解決的問題進(jìn)入下一個(gè) PDCA 循環(huán)。（3）追蹤方法學(xué)（Trace Methodology，TM）是經(jīng)由接受過專門培訓(xùn)的專家使用特殊的追查方式去檢視和感受病人所接受過的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。評(píng)價(jià)專家沿著病人接受過的診療與服務(wù)的科室進(jìn)行訪查，同時(shí)從病人的角度實(shí)地了解服務(wù)流程和效果，以確定病人的安全、權(quán)利及隱私是否真正受到保障。（4）根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA ）：是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問題的表征。根本原因分析是一個(gè)系統(tǒng)化問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預(yù)防措施。（5）全面質(zhì)量管理（Total Quality Management TQM）：指一個(gè)組織以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，目的在于通過顧客滿意和本組織所有成員及社會(huì)受益而達(dá)到長期成功的管理途徑。 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊4（6）品管圈（Quality Control Circle QCC）：由相同、相近或互補(bǔ)之工作場所的人們組成數(shù)人一圈的小圈團(tuán)體（又稱 QC 小組，一般 6 人左右） ，然后全體合作，集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序、活用品管七大手法(QC777 手法)，來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題。 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊5第二章 醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理 PDCAPDCA 是質(zhì)量管理的基本程序，也是持續(xù)改進(jìn)的重要方法。p—PLAN 計(jì)劃：界定問題，確定改進(jìn)目標(biāo)，規(guī)劃人、事、物、對(duì)策實(shí)施步驟及評(píng)估基準(zhǔn)。D—DO 實(shí)施：確實(shí)執(zhí)行計(jì)劃。C—CHECK 檢查 ：將執(zhí)行成果與計(jì)劃中的評(píng)估基準(zhǔn)進(jìn)行比較。A—ACT 處理：對(duì)未達(dá)到目標(biāo)的項(xiàng)目，采取對(duì)策進(jìn)一步 PDCA 循環(huán)，以達(dá)成目標(biāo)。若以達(dá)成或超越目標(biāo)，則將此新對(duì)策標(biāo)準(zhǔn)化。答：魚骨圖、檢查表、甘特圖、排列圖、趨勢圖、標(biāo)桿分析法、流程圖、散點(diǎn)圖等。、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織（1）院級(jí)：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)；醫(yī)療安全管理委員會(huì)；病案管理委員會(huì)；醫(yī)院感染管理委員會(huì)；輸血管理委員會(huì)；護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)；藥事管理委員會(huì)；設(shè)備管理委員會(huì)；學(xué)術(shù)委員會(huì)；醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)；病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全委員會(huì)。（2）科級(jí)：科室質(zhì)量管理小組。 每一位員工了解本科室質(zhì)量管理的相關(guān)內(nèi)容，包括科室質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)、質(zhì)量管理與患者安全計(jì)劃、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與相關(guān)管理制度、質(zhì)量檢查記錄、質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)分析、質(zhì)量改進(jìn)與患者安全項(xiàng)目。 （1）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度①接收科室醫(yī)務(wù)人員在接收病人時(shí)作好身份識(shí)別（兩種方法：病人姓名和床位號(hào)）和登記工作。 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊6②轉(zhuǎn)科前需告知病人及家屬轉(zhuǎn)科的目的和簽字同意。③住院 2 天（含 2 天）以上轉(zhuǎn)科者，轉(zhuǎn)出科須寫主治醫(yī)師查房記錄及轉(zhuǎn)科記錄；3 天（含 3 天） ，轉(zhuǎn)出科須寫主任醫(yī)師查房記錄。（2）危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)程序①病情危重病人原則上應(yīng)盡量減少搬運(yùn)，就地檢查和搶救。如必須轉(zhuǎn)運(yùn)，主管醫(yī)生、護(hù)士和工人一起轉(zhuǎn)運(yùn)病人，以確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全。②主管醫(yī)生評(píng)估病情后，確定病人轉(zhuǎn)運(yùn)，主管醫(yī)生通知病人家屬，告知病人家屬轉(zhuǎn)運(yùn)目的和風(fēng)險(xiǎn)，家屬知情同意并簽字。（3）出院病人隨訪、預(yù)約管理制度①主管醫(yī)師作為實(shí)施隨訪工作第一責(zé)任人。②隨訪范圍：所有出院病人，尤其出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者。③隨訪的內(nèi)容：需要復(fù)查的病人預(yù)約好復(fù)查日期，并做好登記工作。④隨訪的間隔時(shí)間：一般要求出院的半個(gè)月內(nèi)開展第一次隨訪，其余隨訪時(shí)間依病情和主管醫(yī)師而定。（4）維護(hù)患者權(quán)益A 病人的權(quán)利與合作義務(wù)病人與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)充分合作是疾病治療成功的重要因素之一，醫(yī)患雙方了解病人的權(quán)利和合作義務(wù)，有助于良好的醫(yī)患溝通，增進(jìn)雙方合作與互信，期待所有病人能與醫(yī)院攜手打造健康和諧的醫(yī)療環(huán)境。B 病人的權(quán)利①有權(quán)接受治療，不因國籍、性別、年齡、宗教或社會(huì)地位而受到歧視。②有權(quán)在安全及隱私的醫(yī)療環(huán)境接受診療照顧。③有權(quán)參與診療照顧過程討論，并決定治療方式，包括選擇其他治療或拒絕治療。④有權(quán)詢問并得知關(guān)于病情診斷、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、治療方針及預(yù)后。在診療過程中透露病人資料，醫(yī)生都會(huì)予以保密，未經(jīng)病人同意，不會(huì)向無關(guān)人員透露。⑤有權(quán)決定是否在病危時(shí)實(shí)施搶救。⑥有表達(dá)減輕疼痛的權(quán)利。⑦有權(quán)要求醫(yī)護(hù)人員提供疾病照顧、用藥知識(shí)、包含飲食或生活等醫(yī)療信息。⑧在征得醫(yī)院和醫(yī)生的同意之后，病人有權(quán)復(fù)印自己病歷。⑨有權(quán)知道相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)情況。⑩若對(duì)醫(yī)院有任何抱怨或建議時(shí)，有權(quán)向醫(yī)院提出意見并得到回應(yīng)。C 病人的合作義務(wù)①為確保安全，請(qǐng)病人或家屬主動(dòng)并正確告知醫(yī)護(hù)人員病人的健康狀況，真實(shí)的病歷資料。②請(qǐng)病人和家屬積極參與決定治療方案，在接受治療前請(qǐng)充分了解其內(nèi)容以及各種治療方法可能造成的結(jié)果。③對(duì)經(jīng)雙方同意的醫(yī)療計(jì)劃和程序，您應(yīng)嚴(yán)格遵守并與醫(yī)護(hù)人員密切合作。 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊7④請(qǐng)遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定和流程，尊重醫(yī)護(hù)人員及其他病人的權(quán)利。勿要求醫(yī)師提供不實(shí)的資料或診斷證明，遵守醫(yī)院門禁，感染控制措施，不得在病房內(nèi)吸煙，避免影響整體病人或他人權(quán)益。⑤請(qǐng)病人和家屬在各項(xiàng)檢查和診療前，配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，醫(yī)院鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與醫(yī)療各項(xiàng)活動(dòng)和各種形式的醫(yī)療知識(shí)講座等。D 診療知情同意①履行知情同意簽字手續(xù)的應(yīng)為具有醫(yī)院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員。手術(shù)、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術(shù)者或第一助手履行書面知情同意手續(xù)。②如遇緊急手術(shù)或搶救前無法征得病人或家屬簽名同意時(shí)，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處或院總值班批準(zhǔn)。并在病案中寫明治療、手術(shù)的必要性。③手術(shù)前主刀醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或其授權(quán)人委托說明其他可選擇的診療方式。如需術(shù)中冰凍病理檢查，并依其結(jié)果調(diào)整手術(shù)方式的，應(yīng)在手術(shù)前充分說明。④手術(shù)中若發(fā)現(xiàn)新情況、新問題或需改變手術(shù)方案，必須時(shí)與患者家屬解釋和說明，征求其意見并簽字。 年患者安全目標(biāo)及措施（一）確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份，使用住院號(hào)可以獲得準(zhǔn)確的患者信息。，住院病人需同時(shí)使用姓名、床號(hào)兩種方式，門急診病人使用姓名、就診卡號(hào)核對(duì)患者身份。（1）有創(chuàng)診療和操作前；（2）標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時(shí)；（3）在轉(zhuǎn)接患者時(shí)。，除了要核對(duì)患者身份還要進(jìn)行登記。轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室完整填寫《轉(zhuǎn)科病人交接記錄單》 。、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)使用腕帶作為核對(duì)患者身份的辨識(shí)工具。對(duì)語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶作為辨識(shí)工具。（二）確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人到達(dá)病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在 30 分鐘內(nèi)開出。，特殊情況需要對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)充說明的。，確認(rèn)無錯(cuò)誤、遺漏、重復(fù)，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。 口頭醫(yī)囑處理流程：：只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生可以下達(dá)口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊緊急情況下，當(dāng)醫(yī)生不能夠立即到達(dá)現(xiàn)場而又需要立即處理時(shí)， 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊8可以使用電話醫(yī)囑，其他情況下不準(zhǔn)使用口頭醫(yī)囑。：醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，接收口頭醫(yī)囑護(hù)士予以記錄，并即刻復(fù)誦醫(yī)囑內(nèi)容，開立醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查。下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)生應(yīng)在 6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)開口頭醫(yī)囑，在特別緊急且人手緊張的情況下，護(hù)士記錄口頭醫(yī)囑會(huì)影響到病人搶救時(shí)，可先按要求下達(dá)口頭醫(yī)囑，保留好所有藥物安瓿，事后補(bǔ)記醫(yī)囑內(nèi)容。（三）確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士三方（以下簡稱三方） ，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。（住院患者佩戴腕帶）以便核查。，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》 。：（1）麻醉實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)） 、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體及體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持（無麻醉的仍由手術(shù)醫(yī)師主持核對(duì)，麻醉醫(yī)生欄內(nèi)容由手術(shù)醫(yī)生完成并簽名） ，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)） 、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（3）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)） 、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。5. 手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求1 加強(qiáng)手衛(wèi)生意識(shí)，有肉眼可見污物時(shí)要洗手，沒有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛(wèi)生（洗手或快速手消毒）指征。2 普通洗手方法：手術(shù)室、ICU、導(dǎo)管室等無菌操作要求高的崗位工作人員洗手使用六步法，手腕及以上有污染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做 5 次。：使用六步法。 （五）特殊藥物的管理，提高用藥安全 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊9?！拔鍖！保簩９?、專鎖、專冊、專方、專人。，并與其他藥物分開，存放處以“高濃度電解質(zhì)”專用標(biāo)識(shí)提醒。、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。，應(yīng)該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器。、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。（六）臨床“危急值”報(bào)告制度（1）住院部臨床科室護(hù)士接到檢查科室危急值報(bào)告電話后，應(yīng)將病人的姓名、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目和結(jié)果、接電話的時(shí)間（精確到分鐘） 、檢查科室報(bào)告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員；（2）接電話的人員做完記錄后，復(fù)讀給報(bào)告者，確認(rèn)無誤后即刻通知到主管醫(yī)生（值班醫(yī)生）和責(zé)任護(hù)士，夜間或節(jié)假日通知值班醫(yī)生；（3）醫(yī)生接到危急值報(bào)告后，確認(rèn)危急值是否與臨床相符，迅速給予病人有效的干預(yù)措施或治療。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時(shí)準(zhǔn)確記錄；（4）如危急值與臨床情況不符，重新留樣本進(jìn)行復(fù)查；（5）病區(qū)接到危急值電話報(bào)告后必須在半小時(shí)內(nèi)完成報(bào)告流程。（6）常見危急值（詳見登記本）（7）醫(yī)院信息系統(tǒng)提示：如病人檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)入危急值提醒范圍，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)將自動(dòng)通知醫(yī)生工作站。 （七）防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 （八）防范與減少患者壓瘡發(fā)生 （九）妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（1）途徑：填寫《醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表》上報(bào)相關(guān)職能部門；（2）上報(bào)內(nèi)容：按照分類分別上報(bào)；（3）上報(bào)時(shí)間：當(dāng)事科室發(fā)生不良事件后，第一時(shí)間上報(bào)相關(guān)職能部門，當(dāng)事科室第一負(fù)責(zé)人為報(bào)告責(zé)任人；（4）報(bào)告不良事件是為了醫(yī)院分析原因，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范能力，避免事件再次發(fā)生。醫(yī)院鼓勵(lì)不良事件報(bào)告，主動(dòng)報(bào)告免或減責(zé)處理，對(duì)在醫(yī)院績效考核中體現(xiàn)上報(bào)將給予加分獎(jiǎng)勵(lì)。 （十）患者參與醫(yī)療安全。，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識(shí)的教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案的理解和選擇。，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)操作）前和藥物治療時(shí)。，并告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。、投訴的方式和途徑。 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊10（1） 查對(duì)制度（2） 手術(shù)安全核查制度（3） 醫(yī)患溝通制度（4） 首診負(fù)責(zé)制（5） 三級(jí)醫(yī)師查房制度（6） 值班與交接班制度（7） 術(shù)前討論制度（8） 疑難危重病例討論制度（9） 危重患者搶救制度（10）會(huì)診制度(院內(nèi) 院外會(huì)診)（11）死亡病例討論制度（12）臨床輸血管理辦法（13）手術(shù)分級(jí)管理辦法 （14）新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度（15） 《病歷書寫基本規(guī)范》實(shí)施細(xì)則 （16）分級(jí)護(hù)理制度（17）關(guān)于醫(yī)療事故和糾紛的防范與處理規(guī)定（1）首診負(fù)責(zé)制的核心含義是什么？答：首診醫(yī)師對(duì)所接診病人全面負(fù)責(zé)，不僅指病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科和住院等一系列相關(guān)事宜。醫(yī)院要求急診、發(fā)熱門診、腸道門診等嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對(duì)未明確診斷的，要負(fù)責(zé)請(qǐng)相關(guān)科室專家會(huì)診；診斷明確需要住院治療或轉(zhuǎn)科（或轉(zhuǎn)院）的，要負(fù)責(zé)安排病人住院或轉(zhuǎn)至