【導讀】第三章“三級醫(yī)院評審”對各部門人員掌握內(nèi)容的要求????（一）評審結(jié)果采用A、B、C、D、E五檔表達方式。據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。先符合“Ｂ-良好”檔的要求。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。全科室人員均可及的位置。、準確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場。和監(jiān)控護士組成，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量第一負責人。開議會，討論并組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進任務。制定本科室質(zhì)量與安全管理培訓計劃并實施。行分析，提出整改意見并在全科通報。臨床路徑以循證醫(yī)學證據(jù)和診療指南為基礎(chǔ)，以規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療。以及其他嚴重影響公眾健康的事件。

　　

【正文】 行的手術(shù)； 急診介入治療按照急診手術(shù)進行管理。 2現(xiàn)場急救的三快原則：快搶 、快救、快送。 2抗菌藥物臨床應用實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、 60 價格等因素，將抗菌藥物分為三級。 2因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指征，并應當于 24小時內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。 2醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。 2 “危 急值 ”是指當某種檢驗或檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗或檢查結(jié)果，迅速給予患者有效的干預措施或治療，以獲得最佳搶救機會，及時有效挽救患者生命。 61 第三章 “三級醫(yī)院評審 ”評審員手冊對各部門人員掌握內(nèi)容的要求 一、所有相關(guān)醫(yī)護人員應掌握或了解的內(nèi)容 突發(fā)事件處置和應急預案 質(zhì)量管理基本知識 核心制度 醫(yī)院對每個手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)制度與程序 重大手術(shù)報告審批管理制度與流程 62 I類切口手術(shù)預 防性使用抗菌藥物臨床應用管理制度與規(guī)范 急診手術(shù)管理制度與流程 相關(guān)法律法規(guī)和病人合法權(quán)益 三基知識 急救知識 1本科診療規(guī)范 1臨床路徑基本概念及本科室開展情況 13《病案書寫規(guī)范》 1抗菌藥物管理 1預約診療 1不良事件、危急值相關(guān)制度以及登記與上報 1傳染病防控 63 1醫(yī)師對病人病情的掌握情況 1院感知識（主要包括：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標準、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病原微生物名稱及其耐藥 率、醫(yī)院感染及爆發(fā)流行上報時限及程序、耐藥菌防控、醫(yī)療廢棄物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護等院感相關(guān)知識。） 藥品知識（主要包括：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品等管理要求以及患者自備藥品管理制度的知曉。） 2輸血知識（主要包括輸血相關(guān)制度、輸血適應證、輸血治療同意書、輸血不良反應識別標準、處理預案及流程。） 二、部分醫(yī)護人員應掌握的內(nèi)容 : 如涉及儀器、設備或信息系統(tǒng)使用的醫(yī)護人員，應掌握相關(guān)法律法規(guī)、 64 操作流程。 藥物配 伍禁忌表掌握情況（護士） 術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解和預案（手術(shù)醫(yī)師），手術(shù)部位感染預防與控制相關(guān)知識及崗位職責（主刀醫(yī)生和手術(shù)室護士） 醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責（各科院感監(jiān)控醫(yī)師、護士） 突發(fā)事件預案、急診科設置、人員配置與職稱結(jié)構(gòu)、崗位職責、急診與急救流程、相關(guān)急救知識、院前急救（與 120聯(lián)系協(xié)作情況）、急診病人轉(zhuǎn)運、多學科協(xié)作情況（急診科醫(yī)護人員） 崗位職責、管理制度、核心制度以及相關(guān)流程的知曉率、重癥醫(yī)學的基本理論、基本知識、基本技術(shù)操作；對醫(yī)院感染相關(guān)知識的知曉率 、危重病人診療規(guī)范的掌握情況、 ICU的人員配備、職稱結(jié)構(gòu)、床位設置、尊重病人合法權(quán)益知識、心肺復蘇知識、 VAP、 CRBSI、UTI、 SSI等重點 65 部位醫(yī)院感染預防控制措施。多重耐藥菌及感染性疾病隔離措施（重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員） 重癥醫(yī)學的基本理論、基本知識、基本技術(shù)操作（小兒重癥監(jiān)護室的護士） 崗位職責、管理制度、核心制度、介入診療規(guī)范和操作技術(shù)規(guī)范、心肺復蘇、急診介入診療工作的開展、醫(yī)院感染防控知識（介入科醫(yī)護人員） 血液凈化管理制度、質(zhì)量控制、專科操作技術(shù)規(guī)范乙級醫(yī)院感 染知識、崗位職責。血液凈化室各種質(zhì)量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、透析液、透析用水等）方法及結(jié)果判定、一次性用品管理的相關(guān)知識（血液凈化室相關(guān)人員） 傳染病防控法律法規(guī)和相關(guān)知識（感染病科醫(yī)護人員） 66 1康復治療計劃（方案）制定與實施的規(guī)范與程序，康復治療訓練人員理論與技能現(xiàn)場考核，康復醫(yī)療文書書寫規(guī)范和質(zhì)控標準、康復意外緊急處置預案和流程，康復治療訓練記錄規(guī)范、診斷標準與流程和綜合作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法規(guī)定與流程及康復患者、家屬滿意度評價制度與流程，定期康復治療與訓 練效果評定標準與程序（ 4 個方面），康復醫(yī)學科質(zhì)量與安全培訓計劃、核心制度、崗位職責、診療規(guī)定技術(shù)操作規(guī)范（康復理療科人員） 1中醫(yī)科工作制度、崗位職責及診療規(guī)范、護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范，中藥房及煎藥室崗位職責，質(zhì)控小組人員的崗位職責及質(zhì)控指標、方案、評價考核制度（中醫(yī)科醫(yī)護人員） 1放射基本技術(shù)、本崗位職責、治療過程中調(diào)整放療計劃程序與內(nèi)容以及如何履行 “知情同意 ”程序，醫(yī)療管理制度、心肺復蘇、對放射治 67 療裝置操作維護維修和檢測制度及放射治療機器操作指南規(guī)范等知識，放射治療應急預 案及預防意外的措施（放療科相關(guān)人員） 1知曉并落實急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎（成人）、腦梗死的臨床路徑護理文本和單病種質(zhì)量管理標準（心血管科、呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科護士） 1新生兒病房床位數(shù)與人員配備、環(huán)境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生兒用品清洗消毒方法、空氣凈化管理和維護（新生兒科相關(guān)人員） 1口腔器械消毒滅菌方法，職業(yè)暴露防護及防護用品使用（口腔科相關(guān)人員） 1手術(shù)器械消毒滅菌方法、職業(yè)暴露防護及防護用品使用、胎盤、死嬰等管理和醫(yī)療廢物處理（產(chǎn)房相關(guān)人員） 68 1手術(shù)室（導管室）人員配備、手術(shù) (導管 )臺次； I類手術(shù)切口預防性抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預防控制措施落實情況，消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測方法及結(jié)果判定（手術(shù)室、導管室相關(guān)人員） 1麻醉分級授權(quán)管理實行每一位麻醉師、麻醉師獨立執(zhí)業(yè)資質(zhì)，有無定期執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)落實情況。心肺復蘇高級教程內(nèi)容及最新指南、心肺復蘇流程。不同級別麻醉師崗位職責。術(shù)中用血的制度與流程?？剖叶ㄆ谥委熍c安全培訓內(nèi)容、核心制度、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范（麻醉科相關(guān)人員） 消毒供應中心人員配備、醫(yī) 院實際床位數(shù)；各區(qū)域工作職責及操作規(guī)程，清洗、消毒、滅菌方法及其質(zhì)量檢測的相關(guān)知識。（消毒供應中心人員） 69 三、醫(yī)技科室人員應掌握內(nèi)容： 崗位職責、醫(yī)療護理常規(guī)、安全操作流程。 內(nèi)鏡清洗消毒滅菌操作流程及質(zhì)量監(jiān)測方法（內(nèi)鏡中心相關(guān)人員） 實驗室生物安全、臨床分離前五位病原微生物名稱及其耐藥率、職業(yè)暴露防護及防護用品使用、廢棄的病原體的培養(yǎng)基、菌種、毒種保存液等高危險廢物處置程序（微生物實驗室相關(guān)人員） 緊急意外搶救預案流程、各項規(guī)章制度、本人崗位職責（影像科室相關(guān)人 員） 質(zhì)量體系文件的理解和掌握、危急值報告制度（檢驗科、發(fā)報告的臨床實驗室相關(guān)人員） 國家輸血相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院輸血核心制度及科室質(zhì)量控制相關(guān)的制 70 度、崗位職責、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程（輸血科相關(guān)人員） 崗位職責，崗位相關(guān)知識，管理制度及核心制度以及相關(guān)流程、服務項目及其收費，醫(yī)院感染控制相關(guān)知識（病理科相關(guān)人員） 四、職能部門人員應掌握內(nèi)容： 法律法規(guī)、醫(yī)德規(guī)范、廉政行風等的測試（院領(lǐng)導及職能部門負責人） 注：見 “《三級醫(yī)院評審管理組測試內(nèi)容》（院領(lǐng)導及職能部 門負責人） ” 控制醫(yī)院感染工作職責，醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置程序等。（分管院領(lǐng)導、感染科、醫(yī)務科、護理部、手術(shù)科室、藥劑科、檢驗科、總務后勤等相關(guān)職能部門負責人） 重要管理制度（各類管理人員） 71 黨委工作制度、干部管理制度、中心組學習制度、醫(yī)德行風制度、廉政管理制度、職工代表大會、執(zhí)委會制度及各自部門的重要管理制度和職責（各類管理人員包括干部和員工） 設備管理、維護、信息管理等規(guī)章制度、崗位職責（設備科、微機室、科教科） 相關(guān)法律法規(guī)、操作流程、崗位職責（設備 、信息系統(tǒng)管理部門工作人員） 總務、基建、維修、保衛(wèi)、膳食、感染重要管理、保障、維修制度，消防水電氣氧等重要部門的突發(fā)事件處置和應急預案（相關(guān)管理人員） 相關(guān)制度、職責、預案、流程（總務、基建、維修、保衛(wèi)、膳食、感染等部門人員） 病案室崗位職責、病案管理制度（病案室相關(guān)人員） 72 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點及其方法、措施，質(zhì)量管理工具的應用（含 DRGs），相關(guān)法律法規(guī)（醫(yī)務科、質(zhì)控辦相關(guān)人員） 1七步洗手法、崗位職責、本院重點環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染爆發(fā)及處置相關(guān) 規(guī)范等醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識（醫(yī)院感染科人員） 1各部門負責人對醫(yī)院感染相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點知曉情況，本部門院感重點環(huán)節(jié)與高危因素，對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置知曉率（醫(yī)務部、護理部、質(zhì)控辦、人事處、科教科相關(guān)人員） 1藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度（醫(yī)院管理、醫(yī)務相關(guān)人員） 五、藥事部門人員應掌握內(nèi)容： 崗位職責、履行本崗位職責情況（藥劑科相關(guān)人員） 藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度（藥劑科相關(guān)人員） 73 藥庫相關(guān)制度和崗位職責，重點包括特殊管理藥 品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品、中藥飲片的管理及突發(fā)事件藥事管理應急預案流程和崗位職責（藥庫工作人員） 調(diào)劑部門工作人員對相關(guān)制度和崗位職責知曉與執(zhí)行情況，重點包括藥師對特殊管理藥品、高危藥品、易混淆藥品管理的知曉情況及藥師對處方（醫(yī)囑）進行審核、調(diào)配、核對、用藥交代等相關(guān)規(guī)定（調(diào)劑部門工作人員） 靜脈用藥集中調(diào)配管理制度和操作規(guī)程的知曉和操作（藥劑科相關(guān)人員） 六、營養(yǎng)科人員應掌握內(nèi)容： 相關(guān)工作制度和崗位職責（營養(yǎng)科人員） 74 常見的治療膳的加 工制作原則、操作要點以及相關(guān)注意事項（治療灶廚師） 臨床營養(yǎng)醫(yī)囑下達流程，該科室能提供的診斷及治療膳食服務種類以及對特殊需要患者所能提供的診斷與治療膳食服務情況，對病人營養(yǎng)宣教及出院時提供膳食指導等情況。（營養(yǎng)科醫(yī)務人員） （說明：我院一旦成立營養(yǎng)食堂，本條立即執(zhí)行。） 編輯 整 理 ： 萬 州 區(qū) 人 民 醫(yī) 院 三 級 醫(yī) 院 創(chuàng) 建 辦 . 75