【導(dǎo)讀】第三章“三級(jí)醫(yī)院評(píng)審”對(duì)各部門(mén)人員掌握內(nèi)容的要求????（一）評(píng)審結(jié)果采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式。據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。先符合“Ｂ-良好”檔的要求。因?yàn)闄z查者會(huì)因此而利用線(xiàn)索詢(xún)問(wèn)更多問(wèn)題。全科室人員均可及的位置。、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場(chǎng)。和監(jiān)控護(hù)士組成，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量第一負(fù)責(zé)人。開(kāi)議會(huì)，討論并組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)任務(wù)。制定本科室質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。行分析，提出整改意見(jiàn)并在全科通報(bào)。臨床路徑以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和診療指南為基礎(chǔ)，以規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療。以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。

　　

【正文】 行的手術(shù)； 急診介入治療按照急診手術(shù)進(jìn)行管理。 2現(xiàn)場(chǎng)急救的三快原則：快搶 、快救、快送。 2抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、 60 價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)。 2因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指征，并應(yīng)當(dāng)于 24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。 2醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。 2 “危 急值 ”是指當(dāng)某種檢驗(yàn)或檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)或檢查結(jié)果，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，以獲得最佳搶救機(jī)會(huì)，及時(shí)有效挽救患者生命。 61 第三章 “三級(jí)醫(yī)院評(píng)審 ”評(píng)審員手冊(cè)對(duì)各部門(mén)人員掌握內(nèi)容的要求 一、所有相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握或了解的內(nèi)容 突發(fā)事件處置和應(yīng)急預(yù)案 質(zhì)量管理基本知識(shí) 核心制度 醫(yī)院對(duì)每個(gè)手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)制度與程序 重大手術(shù)報(bào)告審批管理制度與流程 62 I類(lèi)切口手術(shù)預(yù) 防性使用抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度與規(guī)范 急診手術(shù)管理制度與流程 相關(guān)法律法規(guī)和病人合法權(quán)益 三基知識(shí) 急救知識(shí) 1本科診療規(guī)范 1臨床路徑基本概念及本科室開(kāi)展情況 13《病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范》 1抗菌藥物管理 1預(yù)約診療 1不良事件、危急值相關(guān)制度以及登記與上報(bào) 1傳染病防控 63 1醫(yī)師對(duì)病人病情的掌握情況 1院感知識(shí)（主要包括：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病原微生物名稱(chēng)及其耐藥 率、醫(yī)院感染及爆發(fā)流行上報(bào)時(shí)限及程序、耐藥菌防控、醫(yī)療廢棄物分類(lèi)及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識(shí)。） 藥品知識(shí)（主要包括：特殊管理藥品、藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品等管理要求以及患者自備藥品管理制度的知曉。） 2輸血知識(shí)（主要包括輸血相關(guān)制度、輸血適應(yīng)證、輸血治療同意書(shū)、輸血不良反應(yīng)識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)、處理預(yù)案及流程。） 二、部分醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握的內(nèi)容 : 如涉及儀器、設(shè)備或信息系統(tǒng)使用的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)掌握相關(guān)法律法規(guī)、 64 操作流程。 藥物配 伍禁忌表掌握情況（護(hù)士） 術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解和預(yù)案（手術(shù)醫(yī)師），手術(shù)部位感染預(yù)防與控制相關(guān)知識(shí)及崗位職責(zé)（主刀醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士） 醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)（各科院感監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士） 突發(fā)事件預(yù)案、急診科設(shè)置、人員配置與職稱(chēng)結(jié)構(gòu)、崗位職責(zé)、急診與急救流程、相關(guān)急救知識(shí)、院前急救（與 120聯(lián)系協(xié)作情況）、急診病人轉(zhuǎn)運(yùn)、多學(xué)科協(xié)作情況（急診科醫(yī)護(hù)人員） 崗位職責(zé)、管理制度、核心制度以及相關(guān)流程的知曉率、重癥醫(yī)學(xué)的基本理論、基本知識(shí)、基本技術(shù)操作；對(duì)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的知曉率 、危重病人診療規(guī)范的掌握情況、 ICU的人員配備、職稱(chēng)結(jié)構(gòu)、床位設(shè)置、尊重病人合法權(quán)益知識(shí)、心肺復(fù)蘇知識(shí)、 VAP、 CRBSI、UTI、 SSI等重點(diǎn) 65 部位醫(yī)院感染預(yù)防控制措施。多重耐藥菌及感染性疾病隔離措施（重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員） 重癥醫(yī)學(xué)的基本理論、基本知識(shí)、基本技術(shù)操作（小兒重癥監(jiān)護(hù)室的護(hù)士） 崗位職責(zé)、管理制度、核心制度、介入診療規(guī)范和操作技術(shù)規(guī)范、心肺復(fù)蘇、急診介入診療工作的開(kāi)展、醫(yī)院感染防控知識(shí)（介入科醫(yī)護(hù)人員） 血液凈化管理制度、質(zhì)量控制、專(zhuān)科操作技術(shù)規(guī)范乙級(jí)醫(yī)院感 染知識(shí)、崗位職責(zé)。血液凈化室各種質(zhì)量監(jiān)測(cè)（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、透析液、透析用水等）方法及結(jié)果判定、一次性用品管理的相關(guān)知識(shí)（血液凈化室相關(guān)人員） 傳染病防控法律法規(guī)和相關(guān)知識(shí)（感染病科醫(yī)護(hù)人員） 66 1康復(fù)治療計(jì)劃（方案）制定與實(shí)施的規(guī)范與程序，康復(fù)治療訓(xùn)練人員理論與技能現(xiàn)場(chǎng)考核，康復(fù)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案和流程，康復(fù)治療訓(xùn)練記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程和綜合作業(yè)療法、物理治療法、語(yǔ)言治療法規(guī)定與流程及康復(fù)患者、家屬滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)制度與流程，定期康復(fù)治療與訓(xùn) 練效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與程序（ 4 個(gè)方面），康復(fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃、核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)定技術(shù)操作規(guī)范（康復(fù)理療科人員） 1中醫(yī)科工作制度、崗位職責(zé)及診療規(guī)范、護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范，中藥房及煎藥室崗位職責(zé)，質(zhì)控小組人員的崗位職責(zé)及質(zhì)控指標(biāo)、方案、評(píng)價(jià)考核制度（中醫(yī)科醫(yī)護(hù)人員） 1放射基本技術(shù)、本崗位職責(zé)、治療過(guò)程中調(diào)整放療計(jì)劃程序與內(nèi)容以及如何履行 “知情同意 ”程序，醫(yī)療管理制度、心肺復(fù)蘇、對(duì)放射治 67 療裝置操作維護(hù)維修和檢測(cè)制度及放射治療機(jī)器操作指南規(guī)范等知識(shí)，放射治療應(yīng)急預(yù) 案及預(yù)防意外的措施（放療科相關(guān)人員） 1知曉并落實(shí)急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎（成人）、腦梗死的臨床路徑護(hù)理文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)（心血管科、呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士） 1新生兒病房床位數(shù)與人員配備、環(huán)境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生兒用品清洗消毒方法、空氣凈化管理和維護(hù)（新生兒科相關(guān)人員） 1口腔器械消毒滅菌方法，職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用（口腔科相關(guān)人員） 1手術(shù)器械消毒滅菌方法、職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用、胎盤(pán)、死嬰等管理和醫(yī)療廢物處理（產(chǎn)房相關(guān)人員） 68 1手術(shù)室（導(dǎo)管室）人員配備、手術(shù) (導(dǎo)管 )臺(tái)次； I類(lèi)手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實(shí)情況，消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)方法及結(jié)果判定（手術(shù)室、導(dǎo)管室相關(guān)人員） 1麻醉分級(jí)授權(quán)管理實(shí)行每一位麻醉師、麻醉師獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)，有無(wú)定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)落實(shí)情況。心肺復(fù)蘇高級(jí)教程內(nèi)容及最新指南、心肺復(fù)蘇流程。不同級(jí)別麻醉師崗位職責(zé)。術(shù)中用血的制度與流程?？剖叶ㄆ谥委熍c安全培訓(xùn)內(nèi)容、核心制度、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范（麻醉科相關(guān)人員） 消毒供應(yīng)中心人員配備、醫(yī) 院實(shí)際床位數(shù)；各區(qū)域工作職責(zé)及操作規(guī)程，清洗、消毒、滅菌方法及其質(zhì)量檢測(cè)的相關(guān)知識(shí)。（消毒供應(yīng)中心人員） 69 三、醫(yī)技科室人員應(yīng)掌握內(nèi)容： 崗位職責(zé)、醫(yī)療護(hù)理常規(guī)、安全操作流程。 內(nèi)鏡清洗消毒滅菌操作流程及質(zhì)量監(jiān)測(cè)方法（內(nèi)鏡中心相關(guān)人員） 實(shí)驗(yàn)室生物安全、臨床分離前五位病原微生物名稱(chēng)及其耐藥率、職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用、廢棄的病原體的培養(yǎng)基、菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物處置程序（微生物實(shí)驗(yàn)室相關(guān)人員） 緊急意外搶救預(yù)案流程、各項(xiàng)規(guī)章制度、本人崗位職責(zé)（影像科室相關(guān)人 員） 質(zhì)量體系文件的理解和掌握、危急值報(bào)告制度（檢驗(yàn)科、發(fā)報(bào)告的臨床實(shí)驗(yàn)室相關(guān)人員） 國(guó)家輸血相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院輸血核心制度及科室質(zhì)量控制相關(guān)的制 70 度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程（輸血科相關(guān)人員） 崗位職責(zé)，崗位相關(guān)知識(shí)，管理制度及核心制度以及相關(guān)流程、服務(wù)項(xiàng)目及其收費(fèi)，醫(yī)院感染控制相關(guān)知識(shí)（病理科相關(guān)人員） 四、職能部門(mén)人員應(yīng)掌握內(nèi)容： 法律法規(guī)、醫(yī)德規(guī)范、廉政行風(fēng)等的測(cè)試（院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門(mén)負(fù)責(zé)人） 注：見(jiàn) “《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審管理組測(cè)試內(nèi)容》（院領(lǐng)導(dǎo)及職能部 門(mén)負(fù)責(zé)人） ” 控制醫(yī)院感染工作職責(zé)，醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置程序等。（分管院領(lǐng)導(dǎo)、感染科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、手術(shù)科室、藥劑科、檢驗(yàn)科、總務(wù)后勤等相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人） 重要管理制度（各類(lèi)管理人員） 71 黨委工作制度、干部管理制度、中心組學(xué)習(xí)制度、醫(yī)德行風(fēng)制度、廉政管理制度、職工代表大會(huì)、執(zhí)委會(huì)制度及各自部門(mén)的重要管理制度和職責(zé)（各類(lèi)管理人員包括干部和員工） 設(shè)備管理、維護(hù)、信息管理等規(guī)章制度、崗位職責(zé)（設(shè)備科、微機(jī)室、科教科） 相關(guān)法律法規(guī)、操作流程、崗位職責(zé)（設(shè)備 、信息系統(tǒng)管理部門(mén)工作人員） 總務(wù)、基建、維修、保衛(wèi)、膳食、感染重要管理、保障、維修制度，消防水電氣氧等重要部門(mén)的突發(fā)事件處置和應(yīng)急預(yù)案（相關(guān)管理人員） 相關(guān)制度、職責(zé)、預(yù)案、流程（總務(wù)、基建、維修、保衛(wèi)、膳食、感染等部門(mén)人員） 病案室崗位職責(zé)、病案管理制度（病案室相關(guān)人員） 72 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)及其方法、措施，質(zhì)量管理工具的應(yīng)用（含 DRGs），相關(guān)法律法規(guī)（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦相關(guān)人員） 1七步洗手法、崗位職責(zé)、本院重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染爆發(fā)及處置相關(guān) 規(guī)范等醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識(shí)（醫(yī)院感染科人員） 1各部門(mén)負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)院感染相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門(mén)院感特點(diǎn)知曉情況，本部門(mén)院感重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置知曉率（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)控辦、人事處、科教科相關(guān)人員） 1藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度（醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)相關(guān)人員） 五、藥事部門(mén)人員應(yīng)掌握內(nèi)容： 崗位職責(zé)、履行本崗位職責(zé)情況（藥劑科相關(guān)人員） 藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度（藥劑科相關(guān)人員） 73 藥庫(kù)相關(guān)制度和崗位職責(zé)，重點(diǎn)包括特殊管理藥 品、藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品、中藥飲片的管理及突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案流程和崗位職責(zé)（藥庫(kù)工作人員） 調(diào)劑部門(mén)工作人員對(duì)相關(guān)制度和崗位職責(zé)知曉與執(zhí)行情況，重點(diǎn)包括藥師對(duì)特殊管理藥品、高危藥品、易混淆藥品管理的知曉情況及藥師對(duì)處方（醫(yī)囑）進(jìn)行審核、調(diào)配、核對(duì)、用藥交代等相關(guān)規(guī)定（調(diào)劑部門(mén)工作人員） 靜脈用藥集中調(diào)配管理制度和操作規(guī)程的知曉和操作（藥劑科相關(guān)人員） 六、營(yíng)養(yǎng)科人員應(yīng)掌握內(nèi)容： 相關(guān)工作制度和崗位職責(zé)（營(yíng)養(yǎng)科人員） 74 常見(jiàn)的治療膳的加 工制作原則、操作要點(diǎn)以及相關(guān)注意事項(xiàng)（治療灶廚師） 臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑下達(dá)流程，該科室能提供的診斷及治療膳食服務(wù)種類(lèi)以及對(duì)特殊需要患者所能提供的診斷與治療膳食服務(wù)情況，對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)宣教及出院時(shí)提供膳食指導(dǎo)等情況。（營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)務(wù)人員） （說(shuō)明：我院一旦成立營(yíng)養(yǎng)食堂，本條立即執(zhí)行。） 編輯 整 理 ： 萬(wàn) 州 區(qū) 人 民 醫(yī) 院 三 級(jí) 醫(yī) 院 創(chuàng) 建 辦 . 75