【正文】 第四章 醫(yī)療質(zhì)量與安全 一、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理核心制度有哪些？ 我院新修訂的質(zhì)量與安全管理核心制度有十四項(xiàng)，包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班與交接班制度、危重患者搶救制度、查對(duì)制度、會(huì)診制度、死亡病例討論制度、疑難病例討論制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)安全核查制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、臨床“危急值”報(bào)告制度、新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理制度。 二、目前我院實(shí)行單病種管理的病種有哪些？ 按照衛(wèi)計(jì)委要求我院對(duì)以下10種疾病進(jìn)行單病種管理：急性心肌梗死、急性心力衰竭、住院（成人）社區(qū)獲得性肺炎、住院（兒童）社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、圍術(shù)期預(yù)防感染、慢性阻塞性肺疾病（急性加重）、圍術(shù)期預(yù)防深靜脈血栓栓塞、剖宮產(chǎn)術(shù)。 三、本科室單病種管理的病種有哪些，如何要求？按照本科室實(shí)際情況回答：本科室單病種管理的病種及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、上報(bào)流程、負(fù)責(zé)上報(bào)人員。四、單病種病例網(wǎng)絡(luò)上報(bào)的時(shí)限要求？出院后十日內(nèi)。五、什么是臨床路徑，意義如何？ 臨床路徑( Clinical Pathway，CP)是針對(duì)某一病種建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化診療、護(hù)理模式與程序。意義在于既能降低單病種平均住院日和醫(yī)療費(fèi)用，又能達(dá)到預(yù)期治療效果的診療標(biāo)準(zhǔn)。與傳統(tǒng)管理模式相比，在提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)，還提高了團(tuán)隊(duì)協(xié)作，增加了患者本人的參與，使醫(yī)療護(hù)理更加合理化、人性化。六、本科室有哪些疾病實(shí)行臨床路徑？各級(jí)人員的職責(zé)是什么？（根據(jù)本科室情況回答）七、科室實(shí)施臨床路徑管理的要求？符合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)實(shí)施路徑管理，對(duì)入徑患者要履行知性同意，對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。符合進(jìn)入臨床路徑管理病種病例入徑率大于50%，進(jìn)入臨床路徑管理病例完成率大于70%，臨床路徑病例占總出院病例10%以上，科室每月要寸論臨床路徑管理，重點(diǎn)分析：療效、非計(jì)劃再次手術(shù)、二周或一月再次入院、手術(shù)并發(fā)癥、住院天數(shù)與費(fèi)用、抗菌藥使用情況等八、執(zhí)行臨床路徑和單病種病例重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)指標(biāo)有哪些？入組率、入組完成率、治愈率及好轉(zhuǎn)率、死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、平均住院日、診療效果、并發(fā)癥與合并癥、30日內(nèi)再住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、手術(shù)部位感染率、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用等。九、醫(yī)務(wù)人員開展診療及技術(shù)操作應(yīng)遵循什么？應(yīng)遵循臨床診療指南及臨床技術(shù)操作規(guī)范。十、你科制定了哪些疾病的診療指南及技術(shù)操作規(guī)范？根據(jù)各科實(shí)際回答。十一、十八種住院重點(diǎn)疾病包括哪些？包括：急性心肌梗死、充血性心力衰竭、腦出血和腦梗死、創(chuàng)傷性顱腦損傷、消化道出血（無并發(fā)癥）、累及身體多個(gè)部位的損傷、細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫、前列腺增主、腎衰竭、敗血癥（成人）、高血壓病（成人）、急性胰腺炎、惡性腫瘤術(shù)后化療、惡性腫瘤維持性化學(xué)治療。十二、十八類住院重點(diǎn)手術(shù)包括哪些？包括：髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，椎板切除術(shù)或脊柱融合相關(guān)手術(shù)，胰腺切除手術(shù)，食管切除手術(shù)，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，顱氫手術(shù)，子宮切除術(shù)，剖宮產(chǎn)，陰道分娩，乳腺手術(shù)，肺切除術(shù)，胃切除術(shù)，直腸切除術(shù)，腎與前列腺相關(guān)手術(shù)，血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)，惡性腫瘤手術(shù)。十三、專家門診出診要求？1．專家門診時(shí)間坐診時(shí)間與門診開診時(shí)間一致；2．專家出診必須衣帽整潔，掛牌準(zhǔn)時(shí)到崗開診。不得遲到早退。遇有事告假，必須提前由醫(yī)務(wù)部主任或主管院長批準(zhǔn)同意，通知門診部、服務(wù)中心變更；3．專家出診必須執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、門診病歷書寫規(guī)范等各項(xiàng)規(guī)章制度。十四、醫(yī)院對(duì)搶救有明確時(shí)限要求的急診重點(diǎn)病種有哪些？急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭。十五、如何收治急診患者？根據(jù)專科情況，由?？剖罩危簩？魄闆r不明時(shí)，由首診科室值班醫(yī)生負(fù)責(zé)；多科情況由臨床情況最緊急，需優(yōu)先處理的?？曝?fù)責(zé)；必要時(shí)由醫(yī)務(wù)部（正常工作時(shí)間）/總值班（夜間及節(jié)假日）協(xié)調(diào)。十六、急診綠色通道管理的要求是什么？急危重病人（如腦血管意外、急性冠脈綜合征、婦產(chǎn)科失血性休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷患者、急性心梗等）、“五無”（死姓名、無單位、無住址、無家屬、無經(jīng)費(fèi)）病人及群體性傷病中毒進(jìn)入急診綠色通道處理，如醫(yī)療費(fèi)用不足報(bào)急諺科主任或醫(yī)務(wù)部或總值班，申請(qǐng)臨時(shí)記賬，事后由患方歷時(shí)補(bǔ)交，相應(yīng)?？茀f(xié)助催交。十七、醫(yī)生每日“晨會(huì)”交接報(bào)告的內(nèi)容有哪些？值班人員報(bào)告患者流動(dòng)情況和病危、病重、病情不穩(wěn)定、當(dāng)日及日手術(shù)、當(dāng)日行介入、化療等特殊檢查或治當(dāng)日新入院患者等患者的病情變化。并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重患者情況和當(dāng)班新患者情況以及尚待處理的工作。十八、患者評(píng)估的重點(diǎn)范圍包括哪些？患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、危重患者評(píng)住院患者再評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等。十九、住院醫(yī)師查房是如何規(guī)定的？1．信院醫(yī)師每日早晨交班后，應(yīng)對(duì)所管的全部患者逐一認(rèn)真進(jìn)行查房。要求先重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者。2．住院醫(yī)師查房前必須做好準(zhǔn)備工作，如認(rèn)真聽取夜班交班報(bào)告，了解患者夜間病情變化，查看前一天所送檢的有關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告單。并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。3．住院醫(yī)師在查視新入院的患者時(shí)應(yīng)首先向患者作自我介紹，明確告知患者自己是其主管醫(yī)師。4. 住院醫(yī)師在查房時(shí)要檢查前天醫(yī)囑執(zhí)行情況，并結(jié)合查房中所發(fā)現(xiàn)患者的病情需要，更改醫(yī)囑。檢查患者飲食情況并主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食和生活等方面的意見，注意醫(yī)療保護(hù)。5. 對(duì)于危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)向主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任報(bào)告。6．住院醫(yī)師在每日下班前要對(duì)所管患者再一次進(jìn)行查房，重點(diǎn)為新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者。二十、疑難危重病例查房要求是如何規(guī)定的？1．危重病例住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時(shí)查房。2．疑難病例（診斷不明；住院期間實(shí)驗(yàn)室檢查有重要發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致診斷、治療的變更；治療效果不好）必須進(jìn)行三級(jí)查房，必要時(shí)應(yīng)組織院內(nèi)、外會(huì)診。二十一、對(duì)科主任、主任醫(yī)師查房是如何規(guī)定的？1．科主任、主任醫(yī)師查房每周1～2次。2．科主任（正、副主任醫(yī)師）查房要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、危重病人的診斷，治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療、護(hù)理的意見：進(jìn)行必要的教學(xué)工作。二十二、門急診病歷書寫有哪些規(guī)定？門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。二十三、住院病歷書寫時(shí)間的要求是什么？首次病程記錄入院8小時(shí)內(nèi)完成：入院記錄入院24小時(shí)內(nèi)完成；主治醫(yī)師首次查房記錄入院48小時(shí)內(nèi)完成；交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄接班后24小時(shí)內(nèi)完成；轉(zhuǎn)出記錄在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄在患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成；搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記；死亡記錄在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成；病?；颊呙刻熘辽?次；病重患者至少2天記錄一次；術(shù)后患者連續(xù)3日每天至少一次；病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次。二十四、病歷書寫吣啄掇茂．幫要求奇對(duì)輔勒輇怎樣規(guī)定的？ 1．住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。 2．輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體毒抗體、HIV。 3．對(duì)輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到覆矧后48小時(shí)有分析記錄。 4．對(duì)屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗(yàn)“危急值報(bào)告”結(jié)果，收到后有處理分析記錄。 二十五、對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房的記錄要求是什么？ 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成，副主任及以上醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后72小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。 一般患者主治醫(yī)師日常查房記錄至少應(yīng)達(dá)到一周2次，副主任及以上醫(yī)師查房記錄至少應(yīng)達(dá)到一周1次：病?；颊呙刻鞈?yīng)有副主任及以上醫(yī)師的查房記錄，病重患者2天應(yīng)有副主任及以上醫(yī)師的查房記錄。二十六、手術(shù)（含介入診療）科室相關(guān)記錄的要求包括？ 1．術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看患者的記錄；2．術(shù)前一天病程記錄／術(shù)前小結(jié)；3．中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)前完成4．手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；5．術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完成；6. 術(shù)后連續(xù)記錄3天病程記錄，此3天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)的查房記錄。二十七、怎么選擇主要診斷？主要診斷是指患者出院過程中對(duì)身體健康危害最大，乏費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾?。划a(chǎn)科的主要參斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。二十八、出院病歷歸檔時(shí)間有何規(guī)定？病員出院后，病歷須在96小時(shí)內(nèi)交至病案室。死亡病歷延長至1周。二十九、病歷復(fù)印有何管理規(guī)定？ 1．醫(yī)務(wù)部同意后，由病案室負(fù)責(zé)病歷的復(fù)印工作，其他任何部門及個(gè)人不得復(fù)印患者的病案（病歷）資料。 2．申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。 3．可為申請(qǐng)人復(fù)印的病歷資料包括：住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書，手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄，出院記錄等。 4．受理復(fù)印病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。5．未出院患者需要復(fù)印病歷資料者，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意通知病區(qū)醫(yī)務(wù)人員，由病區(qū)派專人將需要復(fù)印的病歷資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至病案室，由病案室審核復(fù)印。6．在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印病歷資料。復(fù)印病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，醫(yī)務(wù)部加蓋證明印記。7．病案室應(yīng)設(shè)立病歷復(fù)印登記本，按照規(guī)定收取復(fù)印病歷資料費(fèi)用。 三十、醫(yī)院對(duì)臨床科室住院時(shí)間超30天患者有什么管理規(guī)定？ 我院有“住院時(shí)間超過30天”的患者管理與評(píng)價(jià)制度。其中規(guī)定： 1．因某種原因長時(shí)間住院達(dá)30天以上的患者，臨床科室應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)控和管理，并納入科室質(zhì)量與安全管理檢查體系中。2．臨床科室應(yīng)建立《“住院時(shí)間超過30天”的患者專項(xiàng)管理與評(píng)價(jià)登記表。3．患者住院時(shí)間超過30天時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)報(bào)告、填寫《專項(xiàng)管理登記表》，不得遺漏。《專項(xiàng)管理登記表》采用月報(bào)制，一式2份，由科主任審核簽名后，一份留存科室，一份于次月3日前上報(bào)醫(yī)務(wù)部。 4．科室質(zhì)管小組應(yīng)對(duì)本科每一位“住院時(shí)間超過30天”的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，組織專題討論，記錄于《科室質(zhì)量與安全管理小組記錄本》 。 5．臨床科室應(yīng)將“住院時(shí)間超過30天”的患者作為大量旁重點(diǎn)，并在病程記錄中體現(xiàn)，階段小結(jié)應(yīng)明確記錄患者因何原因住院時(shí)間超30天，上級(jí)醫(yī)師大查房記錄應(yīng)明確記載該患者“住院時(shí)間超過30天”的分析與評(píng)價(jià)。6．臨床科室應(yīng)及時(shí)做好“住院時(shí)間超過30天”的患者及家屬的溝通工作。三十一、手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是什么？一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)：二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)：四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。三十二、手術(shù)分級(jí)管理的要求是什么？主治醫(yī)師原則上以開展二級(jí)手術(shù)為主，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展三級(jí)手術(shù)；四級(jí)手術(shù)操作，原則上由副主任醫(yī)師以上人員實(shí)施：重大手術(shù)由科室主任或科主任指定專家教授實(shí)施。三十三、普通手術(shù)審批權(quán)限是如何規(guī)定的？二級(jí)及以上手術(shù)須經(jīng)科主任或副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師審批，一級(jí)手術(shù)須經(jīng)科主任或主治醫(yī)師及以上醫(yī)師審批。三十四、何為特殊手術(shù)？特殊手術(shù)審批權(quán)限是如何規(guī)定的？凡屬下列情況之一的可視作特殊手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任填寫《特殊手術(shù)申請(qǐng)單》，簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)部審核，由業(yè)務(wù)院長或院長審批。高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)必要時(shí)提交專業(yè)及醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議通過后實(shí)施。對(duì)重大的涉及生命安全、社會(huì)環(huán)境和社會(huì)倫理學(xué)等的手術(shù)項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門。1．被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的。2．被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士。3．可能導(dǎo)致毀容、致殘或生命危險(xiǎn)的手術(shù)。4．有可能發(fā)生重大醫(yī)療事故爭議的。5．同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。6．新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)。三十五、外出會(huì)診及外籍醫(yī)師手術(shù)審批權(quán)限是如何規(guī)定的？本院醫(yī)師受邀請(qǐng)到其他醫(yī)院會(huì)診手術(shù)，必須按外出會(huì)診制度辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按衛(wèi)生部《外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法》有關(guān)規(guī)定審批。三十六、急診手術(shù)審批權(quán)限規(guī)定有哪些？急診手術(shù)原則上按擇期手術(shù)的審批權(quán)限由各級(jí)值班醫(yī)生審批。急診手術(shù)應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師實(shí)施手術(shù)。但若遇超范圍急診搶救手術(shù)的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)實(shí)施手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況實(shí)施其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。三十七、哪些手術(shù)需要術(shù)前討論？二級(jí)及以上的手術(shù)；再次手術(shù)；新引進(jìn)、新開展的術(shù)式；心血管介入診療及三級(jí)以上綜合介入診療術(shù)都必須進(jìn)行術(shù)前病例討論。三十八、手術(shù)（包括心血管介入診療及三級(jí)以上綜合介入診療術(shù)）術(shù)前小結(jié)記錄包括哪些內(nèi)容？簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。三十九、手術(shù)（包括心血管介入診療及三級(jí)以上綜合介