【導(dǎo)讀】等級醫(yī)院評審事關(guān)醫(yī)院長遠發(fā)展，事關(guān)職工切身。全院上下一定要統(tǒng)一思想，高度重視，充分。認(rèn)識等級醫(yī)院評審工作的重要性、緊迫性和艱巨性?，F(xiàn)自我、獲取認(rèn)可的機會，努力營造“人人關(guān)心評建，力以赴打好這場攻堅戰(zhàn)。領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論做出決定的制度。責(zé)任人，科室主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，及整改提高的過程，實現(xiàn)質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進。報告時限和處置流程。常運轉(zhuǎn)的要求，知曉設(shè)備故障替代方案和措施。工作服在院內(nèi)任何地點吸煙；全和財產(chǎn)保護權(quán)；宗教和文化受到尊重的權(quán)利；意見；承擔(dān)不服從醫(yī)護人員提供的治療方案的后果。儀操作及注意事項。主要質(zhì)控監(jiān)測指標(biāo)、各項指標(biāo)的目標(biāo)值。次手術(shù)管理規(guī)定、危重患者管理規(guī)范；理部門、投訴受理和處置流程。

　　

【正文】 （ 4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。 手術(shù)安全核查制度規(guī)定，本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人是誰？ 答 ： 手術(shù)科室、麻 醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的 第一責(zé)任 人。 2 手術(shù)安全核對如何進行？目的是什么？ 答 ： ① 手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。 ② 手術(shù)安全核查的目的是嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯 誤，保障每一位手術(shù)患者的安全，避免因手術(shù)后的并發(fā)癥及死亡，最終實現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全。 2入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后幾小時內(nèi)完成？首次病程記錄要求患者入院后幾小時內(nèi)完成？ 答 ：入院記錄 24小時，首次病程記錄 8小時。 2《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院幾小時小時內(nèi)完成？ 答： 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48 小時內(nèi)完成。 2 《病歷書寫基本規(guī)范》對日常病程記錄有何規(guī)定？ 答 ：日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人 員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少 1 次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少 2 天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次病程記錄。 2 《病歷書寫基本規(guī)范》對搶救記錄有何規(guī)定？ 答： 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救 的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 2 《病歷書寫基本規(guī)范》對手術(shù)記錄有何規(guī)定？ 答： 手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24 小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 2 “手術(shù)分級管理制度” 中對各級醫(yī)師參加手術(shù)的范圍有何規(guī)定？ 答： 醫(yī)生根據(jù)技術(shù)水平高低施行不同級別手術(shù)。原則上一、二級手術(shù)由主治醫(yī)師主持，住院醫(yī)師參加；三、四級手術(shù)由主任（副主任）醫(yī)師或科主任主持，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師參加，禁止低級別醫(yī)師做高 級別手術(shù)。 2 “手術(shù)分級管理制度” 中 對手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限有何規(guī)定？ 答 ： 、二、三級擇期手術(shù)由科主任批準(zhǔn)。 ，三級及以上須科主任批準(zhǔn)。 。 2《醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理制度》中醫(yī)院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用參考指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)有哪些？ 答： 門診患者抗菌藥物使用率不超過 20% 住院患者抗菌藥物使用率不超過 60% 住院患者抗菌藥物使用強度控制在 40DDD 以內(nèi) 抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率 ≧ 30% 抗菌藥物分級管理無越級使用符合率 ≧ 90% 危急值”的含義 ?（內(nèi)容見附表） 答 ：是指表明患者可能正處于生命危險邊緣狀態(tài)的某檢驗或檢查的結(jié)果值。 3危重病人交接班內(nèi)容？ 答：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫(yī)師必須及時完成書面交接記錄。接班時應(yīng)詳細(xì)交代患者昨天晚上的病情變化、有無特殊情況發(fā)生、經(jīng)過哪些處理、目前情況怎樣、還需進一步行那些檢查處理等。 3“危急值”制度中規(guī)定 主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需幾小時內(nèi)在病程 記錄 中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施 ? 答： 6小時。 3臨床用血 ﹥ 2020mL 注意事項？ 答 ：臨床一次備血量超過 2020ml 或 24h 用血超過2020ml 時要履行報批手續(xù)，由經(jīng)治醫(yī)師提出并填寫《輸血會診單》，經(jīng)上級醫(yī)師審核簽字后交輸血科，分別由醫(yī)院內(nèi)外科總值班醫(yī)師進行會診，后報醫(yī)務(wù)科審批。 3 關(guān)于臨床路徑和單病種管理質(zhì)量 （ 1）本科室是否有疾病實行臨床路徑？各級人員的職責(zé)是什么？（根據(jù)本科室情況進行回答） （ 2）本科室有沒有實行單病種質(zhì)量管理？有哪些疾病實行單病種管理？ 第 八章 醫(yī)療安全 一、患者知情告知 告知內(nèi)容： （ 1）、入院情況告知（或評估）。 （ 2）、自費項目（醫(yī)?；蜣r(nóng)合超限制使用項目：藥品、耗材和檢 查項目）。 （ 3）、有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前、術(shù)中變更手術(shù)方式、術(shù)中談話。 （ 4）、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)告知書中要有醫(yī)療替代方案。 （ 5）、病重、病危通知。 （ 6）、輸血、手術(shù)備血前。 （ 7）、重危病人診療轉(zhuǎn)運前。 （ 8）、選擇或放棄搶救措施，自動出院。 （ 9）、大劑量激素（甲基強的松龍 ≥ 500mg/天）或療程 ≥ 5 天。 （ 10）、醫(yī)院規(guī)定的其他知情同意，放療、化療等。 告知形式： 知情談話必須有文字記錄并由病人指定代理人或法定代理人簽字確認(rèn)，不能單以口頭形式告知。如病人家屬不予配合，拒絕簽字， 則需在病程錄中記錄，并保留相應(yīng)證據(jù)。 二、 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度 我院住院患者的唯一標(biāo)識是住院號，使用住院號可以獲得準(zhǔn)確的患者信息。 在執(zhí)行下列操作時，住院病人需同時使用姓名、性別、年齡、床號四種方式，門急診病人使用姓名、性別、年齡及就診卡號核對患者身份：（ 1）有創(chuàng)診療和操作前； （ 2）標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時； （ 3）在轉(zhuǎn)接患者時。 在轉(zhuǎn)接患者時，除了要核對患者身份還要進行登記。轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室完整填寫《轉(zhuǎn)科病人交接記錄單》。 在實施操作、用藥、輸血等診療活動時使用腕帶作為核對 患者身份的辨識工具；對語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶作為辨識工具。 三、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 A、醫(yī)生： 新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人到達病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在 30 分鐘內(nèi)開出。 下達醫(yī)囑的時間要精確到分，特殊情況需要對醫(yī)囑進行補充說明的，醫(yī)生要在“醫(yī)囑說明欄”中注明，如靜滴每分鐘的滴數(shù)或毫升數(shù)。 醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無錯誤、遺漏、重復(fù)，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。 B、護士： 護士應(yīng)及時處理執(zhí)行醫(yī)囑，做到雙人核對，不得擅自更改或取消醫(yī)囑。 對明顯 違反診療常規(guī)的錯誤醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護士有責(zé)任及時通知醫(yī)生進行更改。對可疑醫(yī)囑，必須查清確認(rèn)后方可執(zhí)行。 醫(yī)囑處理遵循先臨時后長期的原則。按照：“核對 確認(rèn) 生成 打印各種執(zhí)行單和醫(yī)囑變更單 執(zhí)行”處理醫(yī)囑，臨時醫(yī)囑需簽名及記錄執(zhí)行時間。 因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無法執(zhí)行時（如患者拒絕執(zhí)行、臨時離開醫(yī)院等），要及時向主管醫(yī)生報告，并在護理記錄單中記錄，必要時要向接班護士交班。 護士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對病人進行處理，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護士不得給病人進行處理。但在搶救病人 生命的緊急情況下，護士有權(quán)根據(jù)心肺復(fù)蘇搶救程序等護理規(guī)范對病人進行緊急處置，并及時報告醫(yī)生。 C、口頭醫(yī)囑處理流程： 使用范圍：只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生可以下達口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊緊急情況下，當(dāng)醫(yī)生不能夠立即到達現(xiàn)場而又需要立即處理時，可以使用電話醫(yī)囑，其他情況下不準(zhǔn)使用口頭醫(yī)囑。 流程：醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，接收口頭醫(yī)囑護士予以記錄，并即刻復(fù)誦醫(yī)囑內(nèi)容，開立醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查。下達口頭醫(yī)囑的醫(yī)生應(yīng)在 6小時內(nèi)補開口頭醫(yī)囑，在特別緊急且人手緊張的情況下，護士記錄口頭醫(yī)囑會影響到病人 搶救時，可先按要求下達口頭醫(yī)囑，保留好所有藥物安瓿，事后補記醫(yī)囑內(nèi)容。 四、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全檢查 手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。 手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識（住院患者佩戴腕帶）以便核查。 手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。 實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程： （ 1）麻醉實施前：由手術(shù)醫(yī) 師主持，三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體及體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 （ 2）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持（無麻醉的仍由手術(shù)醫(yī)師主持核對，麻醉醫(yī)生欄內(nèi)容由手術(shù)醫(yī)生完成并簽名），三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和 麻醉醫(yī)師報告。 （ 3）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 （ 4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。 手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。 住院患者《手術(shù) 安全核查表》歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。 手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。 醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、護理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行《手術(shù)安全核查制度》實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。 五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范 加強手衛(wèi)生意識，有肉眼可見污物時要洗手，沒有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛(wèi)生（洗手或快速手消毒）指征。 普通洗手方法：手術(shù)室、 ICU、導(dǎo)管室等無菌操作要求高的崗位工作人員 洗手使用七步法，手腕及以上有污染風(fēng)險時使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做 5 次。 快速手消毒劑擦手：使用六步法。 六、規(guī)范特殊藥物管理 放射性藥品有防護裝置。 病區(qū)內(nèi)麻醉藥品實行“五專”：專柜、專鎖、專冊、專方、專人。 普通病區(qū)高濃度電解質(zhì)為專區(qū)域儲存，并與其他藥物分開，存放處以“高濃度電解質(zhì)”專用標(biāo)識提醒。 對包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。 護士按時發(fā)藥，確保服藥到口。 發(fā)生輸液反應(yīng)時，應(yīng)該立即停止輸液，保留輸