【導(dǎo)讀】..4. .4. ..5. ..5

　　

【正文】 . 57 十五、醫(yī)院愛(ài)國(guó)衛(wèi)生委員會(huì) ................................................................................. 57 ................................................................... 57 ................................................................................... 57 ？戒煙門(mén)診咨詢(xún)電話是 ................................... 57 ....................................................................... 57 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審 全員 應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè) 1 第一章 醫(yī)院評(píng)審基礎(chǔ)知識(shí) （創(chuàng)發(fā)辦） 醫(yī)院評(píng)審 是指醫(yī)院按照衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審辦法》要求，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展自我評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)其規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過(guò)程。 堅(jiān)持 政府主導(dǎo) 、 分級(jí)負(fù)責(zé) 、 社會(huì)參與 、 公平公正 的原則。 以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵。 圍繞 質(zhì)量 、 安全 、 服務(wù) 、 管理 、 績(jī)效 ，體現(xiàn) 以病人為中心 。 通過(guò)醫(yī)院評(píng)審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對(duì)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化 、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)管理。 （ 1） 醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實(shí)力。 （ 2）病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人權(quán)益。 （ 3）醫(yī)務(wù)人員層面：搭建技術(shù)平臺(tái)、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素質(zhì)。 4 年 不少于 6 個(gè)月 (1)醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)； (2)醫(yī)院自評(píng)報(bào)告； (3)評(píng)審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門(mén)及其他有關(guān)部門(mén)檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況； (4)評(píng)審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁(yè)信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審 全員 應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè) 2 率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息； (5)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定提交的其他材料。 周期性評(píng)審 和 不定期重點(diǎn)檢查 。 包括對(duì)醫(yī)院的 書(shū)面評(píng)價(jià) 、 醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià) （ DRGs 負(fù)性事件評(píng)價(jià)）、 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（包括追蹤法）和 社會(huì)評(píng)價(jià) （第三方滿(mǎn)意度測(cè)評(píng)）等方面的綜合評(píng)審。 甲類(lèi) 、 乙類(lèi) 、 不合格 。 合醫(yī)院評(píng)審依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)體系 《醫(yī)院評(píng)審辦法》、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》 、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》 14.《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》指標(biāo)體系構(gòu)成 共設(shè)置 7 章 73 節(jié) 378 條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)，其中 48 條核心條款。其中第一章至第六章共 67 節(jié) 342 條 636 款標(biāo)準(zhǔn)；第七章共 6 節(jié) 36 條監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 15.《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》項(xiàng)目分類(lèi) 基本項(xiàng)目 、 核心條款 和 可選項(xiàng)目 。 A優(yōu)秀 、 B良好 、 C合格 、 D不合格 、 E不適用 （指衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。 ） 要達(dá)到“ B良好”檔者，必須先符合“ C合格”檔的要求，要達(dá)到“ A優(yōu)秀”，必須先符合“ B良好”檔的要求。 評(píng)分說(shuō)明的制定遵循 PDCA 循環(huán)原理 （ P 即 plan， D 即 do， C 即 check， A 即 action）通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審 全員 應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè) 3 ≥ l0%≥ 60%100%≥ 10%≥ 50%≥ 80%乙等≥ 20%≥ 70%100%≥ 20%≥ 60%≥ 90%甲等A 級(jí)或 10 分B 級(jí)或 7 分C 級(jí)或 5 分A 級(jí)或 10 分B 級(jí)或 7 分C 級(jí)或 5 分其中：核心條目第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款項(xiàng)目類(lèi)別 (創(chuàng)發(fā)辦 ) 醫(yī)院成立 “迎評(píng)”工作領(lǐng)導(dǎo)小組 及 醫(yī)院三甲復(fù)審迎評(píng)辦公室 。 2020 年 2 月 （ 1） 傳統(tǒng) 7 種工具 ：調(diào)查表法、質(zhì)控圖、分類(lèi)法（分層法）、排列圖法（主次因素分析法）、因果分析圖法（魚(yú)刺圖）、直方圖法、散點(diǎn)圖（相關(guān)圖）。 （ 2） PDCA 循環(huán)（戴明環(huán)） ： P（ Plan） — 計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動(dòng)計(jì)劃；D (Do) — 執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃內(nèi)容； C（ Check） — 檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注意效果，找出問(wèn)題； A（ Action） — 行動(dòng)，對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理。未解決的問(wèn)題進(jìn)入下一個(gè) PDCA 循環(huán)。 （ 3） 追蹤方法學(xué)（ Trace Methodology， TM） 是經(jīng)由接受過(guò)專(zhuān) 門(mén)培訓(xùn)的專(zhuān)家使用特殊的追查方式去檢視和感受病人所接受過(guò)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。評(píng)價(jià)專(zhuān)家沿著病人接受過(guò)的診療與服務(wù)的科室進(jìn)行訪查，同時(shí)從病人的角度實(shí)地了解服務(wù)流程和效果，以確定病人的安全、權(quán)利及隱私是否真正受到保障。 （ 4） 根本原因分析（ Root Cause Analysis， RCA） ：是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的問(wèn)題處理法，用以逐步找出問(wèn)題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問(wèn)題的表征。根本原因分析是一個(gè)系統(tǒng)化問(wèn)題處理過(guò)程，包括確定和分析問(wèn)題原因，找出問(wèn)題解決辦法，并制定問(wèn)題預(yù)防措施。 （ 5） 全面質(zhì)量管理（ Total Quality Management TQM） ：指一個(gè)組織以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，目的在于通過(guò)顧客滿(mǎn)意和本組織所有成員及社會(huì)受益而達(dá)到長(zhǎng)期成功的管理途徑。 （ 6） 品管圈（ Quality Control Circle QCC） ：由相同、相近或互補(bǔ)之工作場(chǎng)所的人們組成數(shù)人一圈的小圈團(tuán)體（又稱(chēng) QC 小組，一般 6 人左右），然后全體合作，集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序、活用品管七大手法 (QC777 手法 )，來(lái)解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面所發(fā)生的問(wèn)題及課題。 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審 全員 應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè) 4 第二 章 員工如何應(yīng)對(duì)檢查 如何應(yīng)對(duì)檢查者得提問(wèn) ： (1).保持 自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請(qǐng)保持微笑。 (2).只回答被問(wèn)到的問(wèn)題，并說(shuō)你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100%確定時(shí)。因?yàn)闄z查者會(huì)因此而利用線索詢(xún)問(wèn)更多問(wèn)題。 (3).在回答問(wèn)題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問(wèn)題可請(qǐng)檢查者在解說(shuō)一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說(shuō)“我去查一下再回復(fù)您”。 (4).必要時(shí)，可以利用你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件、海報(bào)、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來(lái)幫忙回答問(wèn)題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說(shuō)出相關(guān)資料的查閱位置和方法。 (5).回答問(wèn)題時(shí)可以參照政策：盡可能舉出制 度或流程以支持你的答案。 (6).在回答檢查者的問(wèn)題時(shí)，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。 (7).在評(píng)審專(zhuān)家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)你個(gè)人的不同意見(jiàn)或作業(yè)方式。 (8).要有正面的態(tài)度：即認(rèn)為評(píng)審專(zhuān)家是來(lái)幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見(jiàn)或建議用在改進(jìn)上。 (9).科主任在非必要時(shí)不可搶先回答問(wèn)題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問(wèn)題，這樣有機(jī)會(huì)使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無(wú)層層落實(shí)。 模擬案例的檢查應(yīng)對(duì)： (1).要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站 位，特別要明確指揮者和記錄者。 (2).模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關(guān)部門(mén)必需進(jìn)行多次相互配合的演練，讓各個(gè)部門(mén)都知道有可能都要參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行規(guī)范化的診療和操作。 (3).模擬人與真病人感覺(jué)不一樣，但在考核過(guò)程中一定要把模擬人當(dāng)成真病人來(lái)對(duì)待，嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和院感的相關(guān)規(guī)定。 (4).被考者需要對(duì)被抽到的疾病進(jìn)行診斷與鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及相關(guān)的檢查結(jié)果有全面的深入的了解。 (5).被考者對(duì)評(píng)審專(zhuān)家任何提示均要作出反應(yīng)，例如：評(píng)審專(zhuān)家說(shuō)“呼吸 機(jī)故障”時(shí)絕對(duì)不能答說(shuō)“呼吸機(jī)正?！?，而應(yīng)該演示呼吸機(jī)故障的時(shí)候應(yīng)該采取的措施。又如檢查出者“患者血壓異?！币欢ㄒ兴磻?yīng)，采取積極的措施。 (6).時(shí)刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權(quán)，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書(shū)。 (7).案例中還會(huì)涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學(xué)會(huì)如何處理。 (8).會(huì)診醫(yī)務(wù)人員到場(chǎng)，要大聲說(shuō)“我是ⅹⅹ科會(huì)診醫(yī)生，我已到達(dá)”，并迅速與急診科醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療搶救信息對(duì)接，投入搶救工作。 (9).案例中涉及糾紛費(fèi)用等可能還會(huì)牽涉到院總值班，相關(guān)人員也需要有所準(zhǔn)備。 (10).口頭醫(yī)囑要復(fù)述，操作完成要報(bào)告“ⅹⅹ醫(yī)生（護(hù)士），ⅹⅹ已完成”。 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審 全員 應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè) 5 (11).各個(gè)后勤保障部門(mén)包括設(shè)備、總務(wù)、信息等相關(guān)的部門(mén)都要在檢查的當(dāng)天做好準(zhǔn)備，各值班人員的名單及通信方式均要在急診科能及時(shí)找到，檢查當(dāng)天被抽到的人必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)到達(dá)。 如何應(yīng)對(duì)評(píng)審專(zhuān)家的文件審查： （ 1） .科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。 （ 2） .全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。 （ 3） .檢查時(shí)要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場(chǎng)。 （ 4） .在文件審查時(shí)會(huì)有很多申辯的機(jī)會(huì)， 當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢(xún)問(wèn)你時(shí)，此時(shí)回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時(shí)間和空間補(bǔ)充說(shuō)明。當(dāng)檢查者有不同意見(jiàn)時(shí)，要虛心請(qǐng)教，并當(dāng)面將其意見(jiàn)記錄表在筆記本上，同時(shí)示謝意。 迎檢準(zhǔn)備中對(duì)全院職工的要求 （ 1） .牢記本人崗位職責(zé)。 （ 2） .牢記本人崗位相關(guān)制度。 （ 3） .熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進(jìn)的方法。 （ 4） .知曉等級(jí)醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。 （ 5） .參加值班者（含醫(yī)院總值班）做好應(yīng)急考核和處理問(wèn)題能力考核的準(zhǔn)備。 （ 6） .接受對(duì)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿(mǎn)意度調(diào)查，保證滿(mǎn)意度≥ 95%。 （ 7） .儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語(yǔ)、準(zhǔn)時(shí)上班。 （ 8） .做好應(yīng)急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。 （ 9） .全員正確掌握滅火器的使用方法。 （ 10） .全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。 （ 11） .全員正確掌握六步洗手法。 第三 章 醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理 （醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部） PDCA PDCA 是質(zhì)量管理的基本程序，也是持續(xù)改進(jìn)的重要方法。 p— PLAN 計(jì)劃 ：界定問(wèn)題，確定改進(jìn)目標(biāo)，規(guī)劃人、事、物、對(duì)策實(shí)施步驟及評(píng)估基準(zhǔn)。 D— DO 實(shí)施 ：確實(shí)執(zhí)行計(jì)劃。 C— CHECK 檢查 ：將執(zhí)行成果與計(jì)劃中的評(píng)估基準(zhǔn)進(jìn) 行比較。 A— ACT 處理 ：對(duì)未達(dá)到目標(biāo)的項(xiàng)目，采取對(duì)策進(jìn)一步 PDCA 循環(huán)，以達(dá)成目標(biāo)。若以達(dá)成或超越目標(biāo)，則將此新對(duì)策標(biāo)準(zhǔn)化。 答：魚(yú)骨圖、檢查表、甘特圖、排列圖、趨勢(shì)圖、標(biāo)桿分析法、流程圖、散點(diǎn)圖等。 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審 全員 應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè) 6 、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織 （醫(yī)務(wù)處） （ 1） 院級(jí) ：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)；醫(yī)療安全管理委員會(huì)；病案管理委員會(huì)；醫(yī)院感染管理委員會(huì)；輸血管理委員會(huì)；護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)；藥事管理委員會(huì)；設(shè)備管理委員會(huì)；學(xué)術(shù)委員會(huì)；醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)；病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全委員會(huì)。 （ 2） 科級(jí) ：科室質(zhì) 量管理小組。 每一位員工了解本科室質(zhì)量管理的相關(guān)內(nèi)容，包括科室質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)、質(zhì)量管理與患者安全計(jì)劃、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與相關(guān)管理制度、質(zhì)量檢查記錄、質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)分析、質(zhì)量改進(jìn)與患者安全項(xiàng)目。 （醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部） （ 1） 轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度 ①接收科室醫(yī)務(wù)人員在接收病人時(shí)作好身份識(shí)別（兩種方法：病人姓名和床位號(hào)）和登記工作。 ②轉(zhuǎn)科前需告知病人及家屬轉(zhuǎn)科的目的和簽字同意。 ③住院 2 天（含 2 天）以上轉(zhuǎn)科者，轉(zhuǎn)出科須寫(xiě)主治醫(yī)師查房記錄及轉(zhuǎn)科記錄； 3 天（含 3 天），轉(zhuǎn)出科須寫(xiě)主任醫(yī)師查房記錄。 （ 2） 危重 病人轉(zhuǎn)運(yùn)程序 ①病情危重病人原則上應(yīng) 盡量減少搬運(yùn) ， 就地檢查和搶救 。如必須轉(zhuǎn)運(yùn)，主管醫(yī)生、護(hù)士和工人一起轉(zhuǎn)運(yùn)病人，以確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全。 ②主管醫(yī)生評(píng)估病情后，確定病人轉(zhuǎn)運(yùn)，主管醫(yī)生 通知病人家屬 ，告知病人家屬轉(zhuǎn)運(yùn) 目的和風(fēng)險(xiǎn) ， 家屬知情同意并簽字 。 （ 3）出院病人隨訪、預(yù)約管理制度 ① 主管醫(yī)師 作為實(shí)施隨訪工作 第一責(zé)任人 。 ②隨訪范圍： 所有出院病人 ，尤其出院后需院外