【導讀】..4. .4. ..5. ..5

　　

【正文】 . 57 十五、醫(yī)院愛國衛(wèi)生委員會 ................................................................................. 57 ................................................................... 57 ................................................................................... 57 ？戒煙門診咨詢電話是 ................................... 57 ....................................................................... 57 等級醫(yī)院評審 全員 應知應會手冊 1 第一章 醫(yī)院評審基礎(chǔ)知識 （創(chuàng)發(fā)辦） 醫(yī)院評審 是指醫(yī)院按照衛(wèi)生部《醫(yī)院評審辦法》要求，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標準和醫(yī)院評審標準，開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。 堅持 政府主導 、 分級負責 、 社會參與 、 公平公正 的原則。 以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵。 圍繞 質(zhì)量 、 安全 、 服務 、 管理 、 績效 ，體現(xiàn) 以病人為中心 。 通過醫(yī)院評審，促進構(gòu)建目標明確、布局合理、規(guī)模適當、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務體系，對醫(yī)院實行科學化 、規(guī)范化、標準化分級管理。 （ 1） 醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實力。 （ 2）病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務、保障病人權(quán)益。 （ 3）醫(yī)務人員層面：搭建技術(shù)平臺、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素質(zhì)。 4 年 不少于 6 個月 (1)醫(yī)院評審申請書； (2)醫(yī)院自評報告； (3)評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導結(jié)果及整改情況； (4)評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效 等級醫(yī)院評審 全員 應知應會手冊 2 率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息； (5)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。 周期性評審 和 不定期重點檢查 。 包括對醫(yī)院的 書面評價 、 醫(yī)療信息統(tǒng)計評價 （ DRGs 負性事件評價）、 現(xiàn)場評價（包括追蹤法）和 社會評價 （第三方滿意度測評）等方面的綜合評審。 甲類 、 乙類 、 不合格 。 合醫(yī)院評審依據(jù)及標準體系 《醫(yī)院評審辦法》、《三級綜合醫(yī)院評審標準》 、《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》 14.《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》指標體系構(gòu)成 共設(shè)置 7 章 73 節(jié) 378 條標準與監(jiān)測指標，其中 48 條核心條款。其中第一章至第六章共 67 節(jié) 342 條 636 款標準；第七章共 6 節(jié) 36 條監(jiān)測指標。 15.《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》項目分類 基本項目 、 核心條款 和 可選項目 。 A優(yōu)秀 、 B良好 、 C合格 、 D不合格 、 E不適用 （指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設(shè)置的項目。 ） 要達到“ B良好”檔者，必須先符合“ C合格”檔的要求，要達到“ A優(yōu)秀”，必須先符合“ B良好”檔的要求。 評分說明的制定遵循 PDCA 循環(huán)原理 （ P 即 plan， D 即 do， C 即 check， A 即 action）通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。 等級醫(yī)院評審 全員 應知應會手冊 3 ≥ l0%≥ 60%100%≥ 10%≥ 50%≥ 80%乙等≥ 20%≥ 70%100%≥ 20%≥ 60%≥ 90%甲等A 級或 10 分B 級或 7 分C 級或 5 分A 級或 10 分B 級或 7 分C 級或 5 分其中：核心條目第一章至第六章標準條款項目類別 (創(chuàng)發(fā)辦 ) 醫(yī)院成立 “迎評”工作領(lǐng)導小組 及 醫(yī)院三甲復審迎評辦公室 。 2020 年 2 月 （ 1） 傳統(tǒng) 7 種工具 ：調(diào)查表法、質(zhì)控圖、分類法（分層法）、排列圖法（主次因素分析法）、因果分析圖法（魚刺圖）、直方圖法、散點圖（相關(guān)圖）。 （ 2） PDCA 循環(huán)（戴明環(huán)） ： P（ Plan） — 計劃，確定方針和目標，活動計劃；D (Do) — 執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃內(nèi)容； C（ Check） — 檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注意效果，找出問題； A（ Action） — 行動，對總結(jié)結(jié)果進行處理。未解決的問題進入下一個 PDCA 循環(huán)。 （ 3） 追蹤方法學（ Trace Methodology， TM） 是經(jīng)由接受過專 門培訓的專家使用特殊的追查方式去檢視和感受病人所接受過的醫(yī)療服務質(zhì)量。評價專家沿著病人接受過的診療與服務的科室進行訪查，同時從病人的角度實地了解服務流程和效果，以確定病人的安全、權(quán)利及隱私是否真正受到保障。 （ 4） 根本原因分析（ Root Cause Analysis， RCA） ：是一項結(jié)構(gòu)化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問題的表征。根本原因分析是一個系統(tǒng)化問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預防措施。 （ 5） 全面質(zhì)量管理（ Total Quality Management TQM） ：指一個組織以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，目的在于通過顧客滿意和本組織所有成員及社會受益而達到長期成功的管理途徑。 （ 6） 品管圈（ Quality Control Circle QCC） ：由相同、相近或互補之工作場所的人們組成數(shù)人一圈的小圈團體（又稱 QC 小組，一般 6 人左右），然后全體合作，集思廣益，按照一定的活動程序、活用品管七大手法 (QC777 手法 )，來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題。 等級醫(yī)院評審 全員 應知應會手冊 4 第二 章 員工如何應對檢查 如何應對檢查者得提問 ： (1).保持 自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。 (2).只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當你不是100%確定時。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。 (3).在回答問題前應謹慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者在解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應該說“我去查一下再回復您”。 (4).必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算機文件、海報、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。 (5).回答問題時可以參照政策：盡可能舉出制 度或流程以支持你的答案。 (6).在回答檢查者的問題時，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標準”。 (7).在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強調(diào)你個人的不同意見或作業(yè)方式。 (8).要有正面的態(tài)度：即認為評審專家是來幫我們改進的，要將他們的意見或建議用在改進上。 (9).科主任在非必要時不可搶先回答問題，應引導員工向正確的方向回答問題，這樣有機會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實。 模擬案例的檢查應對： (1).要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站 位，特別要明確指揮者和記錄者。 (2).模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關(guān)部門必需進行多次相互配合的演練，讓各個部門都知道有可能都要參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時間內(nèi)進行規(guī)范化的診療和操作。 (3).模擬人與真病人感覺不一樣，但在考核過程中一定要把模擬人當成真病人來對待，嚴格遵循診療規(guī)范和院感的相關(guān)規(guī)定。 (4).被考者需要對被抽到的疾病進行診斷與鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及相關(guān)的檢查結(jié)果有全面的深入的了解。 (5).被考者對評審專家任何提示均要作出反應，例如：評審專家說“呼吸 機故障”時絕對不能答說“呼吸機正?！保鴳撗菔竞粑鼨C故障的時候應該采取的措施。又如檢查出者“患者血壓異常”一定要有所反應，采取積極的措施。 (6).時刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權(quán)，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書。 (7).案例中還會涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學會如何處理。 (8).會診醫(yī)務人員到場，要大聲說“我是ⅹⅹ科會診醫(yī)生，我已到達”，并迅速與急診科醫(yī)師進行醫(yī)療搶救信息對接，投入搶救工作。 (9).案例中涉及糾紛費用等可能還會牽涉到院總值班，相關(guān)人員也需要有所準備。 (10).口頭醫(yī)囑要復述，操作完成要報告“ⅹⅹ醫(yī)生（護士），ⅹⅹ已完成”。 等級醫(yī)院評審 全員 應知應會手冊 5 (11).各個后勤保障部門包括設(shè)備、總務、信息等相關(guān)的部門都要在檢查的當天做好準備，各值班人員的名單及通信方式均要在急診科能及時找到，檢查當天被抽到的人必須在規(guī)定的時間內(nèi)到達。 如何應對評審專家的文件審查： （ 1） .科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。 （ 2） .全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。 （ 3） .檢查時要快速、準確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場。 （ 4） .在文件審查時會有很多申辯的機會， 當檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。當檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當面將其意見記錄表在筆記本上，同時示謝意。 迎檢準備中對全院職工的要求 （ 1） .牢記本人崗位職責。 （ 2） .牢記本人崗位相關(guān)制度。 （ 3） .熟知本崗位質(zhì)量標準和改進的方法。 （ 4） .知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。 （ 5） .參加值班者（含醫(yī)院總值班）做好應急考核和處理問題能力考核的準備。 （ 6） .接受對領(lǐng)導、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度≥ 95%。 （ 7） .儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準時上班。 （ 8） .做好應急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準備。 （ 9） .全員正確掌握滅火器的使用方法。 （ 10） .全員正確掌握心肺復蘇技術(shù)。 （ 11） .全員正確掌握六步洗手法。 第三 章 醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理 （醫(yī)務處、護理部） PDCA PDCA 是質(zhì)量管理的基本程序，也是持續(xù)改進的重要方法。 p— PLAN 計劃 ：界定問題，確定改進目標，規(guī)劃人、事、物、對策實施步驟及評估基準。 D— DO 實施 ：確實執(zhí)行計劃。 C— CHECK 檢查 ：將執(zhí)行成果與計劃中的評估基準進 行比較。 A— ACT 處理 ：對未達到目標的項目，采取對策進一步 PDCA 循環(huán)，以達成目標。若以達成或超越目標，則將此新對策標準化。 答：魚骨圖、檢查表、甘特圖、排列圖、趨勢圖、標桿分析法、流程圖、散點圖等。 等級醫(yī)院評審 全員 應知應會手冊 6 、科兩級質(zhì)量管理組織 （醫(yī)務處） （ 1） 院級 ：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會；醫(yī)療安全管理委員會；病案管理委員會；醫(yī)院感染管理委員會；輸血管理委員會；護理質(zhì)量管理委員會；藥事管理委員會；設(shè)備管理委員會；學術(shù)委員會；醫(yī)學倫理委員會；病原微生物實驗室生物安全委員會。 （ 2） 科級 ：科室質(zhì) 量管理小組。 每一位員工了解本科室質(zhì)量管理的相關(guān)內(nèi)容，包括科室質(zhì)量管理小組成員及職責、質(zhì)量管理與患者安全計劃、質(zhì)量標準與相關(guān)管理制度、質(zhì)量檢查記錄、質(zhì)量監(jiān)控指標分析、質(zhì)量改進與患者安全項目。 （醫(yī)務處、護理部） （ 1） 轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度 ①接收科室醫(yī)務人員在接收病人時作好身份識別（兩種方法：病人姓名和床位號）和登記工作。 ②轉(zhuǎn)科前需告知病人及家屬轉(zhuǎn)科的目的和簽字同意。 ③住院 2 天（含 2 天）以上轉(zhuǎn)科者，轉(zhuǎn)出科須寫主治醫(yī)師查房記錄及轉(zhuǎn)科記錄； 3 天（含 3 天），轉(zhuǎn)出科須寫主任醫(yī)師查房記錄。 （ 2） 危重 病人轉(zhuǎn)運程序 ①病情危重病人原則上應 盡量減少搬運 ， 就地檢查和搶救 。如必須轉(zhuǎn)運，主管醫(yī)生、護士和工人一起轉(zhuǎn)運病人，以確保轉(zhuǎn)運安全。 ②主管醫(yī)生評估病情后，確定病人轉(zhuǎn)運，主管醫(yī)生 通知病人家屬 ，告知病人家屬轉(zhuǎn)運 目的和風險 ， 家屬知情同意并簽字 。 （ 3）出院病人隨訪、預約管理制度 ① 主管醫(yī)師 作為實施隨訪工作 第一責任人 。 ②隨訪范圍： 所有出院病人 ，尤其出院后需院外