【正文】 管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕）????2．3．15.《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā) 〔2011〕4號(hào)；；）????3．9．2．16.《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號(hào)；；）????4．3．27.《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕123號(hào)；）????4．5．88.《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào)；）…………4．6．5．19.《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕23號(hào)；）????4．9．110.★《衛(wèi)生部關(guān)于二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕292號(hào)） ★衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科工作制度和工作人員職責(zé)》和《感染性疾病病人就診流程》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2004〕166號(hào)） ★《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》（衛(wèi)生部令第41號(hào)）????11.《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第380號(hào)；）????4．10．312.《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法》(衛(wèi)生部令第37號(hào)；)、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》（衛(wèi)辦應(yīng)急發(fā)〔2005〕288號(hào)； ； ）????4．10．4．113.《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕6號(hào)；）????4．11．114.《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕4號(hào)；)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕3號(hào)；）????4．11．3 15.★ 《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕31號(hào)；）???? 16.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕73號(hào)；）????4．16．1 17.《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕31號(hào)，）????4．17．1 18.《放射診療管理規(guī)定》（衛(wèi)生部令第46號(hào)；；）★《放射性心臟損傷診斷》（衛(wèi)通〔2012〕4號(hào)） ????4．18．1第五篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審護(hù)理人員應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容二甲醫(yī)院評(píng)審護(hù)理人員應(yīng)知內(nèi)容一、評(píng)審周期為4年。醫(yī)院評(píng)審主題：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效，體現(xiàn)以病人為中心。二、PDCA—計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理三、“三好一滿意”：服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意四、“優(yōu)質(zhì)護(hù)理”服務(wù)主題：全面履行護(hù)士職責(zé)、夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理、提供滿意服務(wù)五、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)及內(nèi)涵（一）、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)：“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”是指以病人為中心，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，全面落實(shí)護(hù)理責(zé)任制，深化護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵，整體提升護(hù)理服務(wù)水平?！耙圆∪藶橹行摹笔侵冈谒枷胗^念和醫(yī)療行為上,處處為病人著想,一切活動(dòng)都要把病人放在首位；緊緊圍繞病人的需求，提高服務(wù)質(zhì)量，控制服務(wù)成本，制定方便措施，簡(jiǎn)化工作流程，為病人提供“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、滿意、放心”的醫(yī)療服務(wù)。（二）、優(yōu)質(zhì)護(hù)理的目標(biāo)：達(dá)到患者滿意、社會(huì)滿意、政府滿意為目標(biāo)（三）、優(yōu)質(zhì)護(hù)理的內(nèi)涵：改革護(hù)理工作模式，實(shí)施責(zé)任心整體護(hù)理模式。履行護(hù)士職責(zé)，全面護(hù)理好患者護(hù)士應(yīng)該履行的職責(zé)：責(zé)任護(hù)士要為患者提供整體護(hù)理服務(wù)，協(xié)助醫(yī)師實(shí)施診療計(jì)劃，密切觀察患者病情，及時(shí)與醫(yī)師溝通，隨時(shí)與患者溝通，對(duì)患者開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)，提供心理護(hù)理。提高對(duì)護(hù)理工作重要性的認(rèn)識(shí)，通過科學(xué)管理，調(diào)動(dòng)護(hù)士工作積極性1）把優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作列入醫(yī)院的中心工作。2）充實(shí)臨床一線護(hù)理隊(duì)伍，保障臨床護(hù)理崗位的護(hù)士配置。3）完善行政及后勤支持系統(tǒng)。4）完善護(hù)理垂直管理。5）實(shí)行護(hù)理崗位管理，開展護(hù)理崗位績(jī)效考核與分配。6）改革護(hù)理分工與排班模式，合理配置護(hù)士，實(shí)行護(hù)士分層管理，對(duì)護(hù)士進(jìn)行崗位業(yè)績(jī)考核。我院開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房”7個(gè)：內(nèi)一、內(nèi)二、內(nèi)三、內(nèi)五、外一、外二、外三，占全院病房的54%。六、醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)甲類傳染?。ㄊ笠?、霍亂）及按甲類管理的乙類傳染?。ò滩　⒎翁烤?、SARS、禽流感病原攜帶者或疑似者）應(yīng)立即向醫(yī)院防?？疲?872—3124870）電話報(bào)告，最遲不超過1小時(shí)，非正常上班時(shí)間通過行政值班電話報(bào)告（0872—3121011）。乙類、丙類傳染病及疑似患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)報(bào)告。七、隔離標(biāo)志：接觸隔離—藍(lán)色標(biāo)志（藍(lán)底黑字）、空氣隔離—黃色標(biāo)志（黃底黑字）、飛沫隔離—粉色標(biāo)志（粉底黑字）八、手衛(wèi)生：所有手部清潔衛(wèi)生行為的總稱包括洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒。六步洗手法。九、職業(yè)暴露局部處理程序：用皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，粘膜用生理鹽水沖洗。捏住傷口近心端親親擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，在用皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗，禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。沖洗后，應(yīng)當(dāng)用酒精或含碘消毒液進(jìn)行消毒。十、患者安全十大目標(biāo)： ⑴嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性 ⑵嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑（3）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤⑷嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。（5）提高用藥安全。⑹ 建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度 ⑺防范與減少患者跌倒事件的發(fā)生 ⑻防范與減少患者壓瘡的發(fā)生 ⑼鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件 ⑽鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。十一、“三基三嚴(yán)”：基本知識(shí)、基本理論、基本技能、嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度十二、麻醉藥品實(shí)行五專：專人 專柜、專鎖、專冊(cè)、專方、十三、搶救室內(nèi)儀器（除顫儀、心電監(jiān)測(cè)儀、吸引器、呼吸氣囊、心電圖機(jī)、呼吸機(jī)、血糖儀、洗胃機(jī)）人人會(huì)用護(hù)理突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案護(hù)理突發(fā)事件是指超出常規(guī)的、無法預(yù)料而突然發(fā)生的與護(hù)理相關(guān)的事件。如：患者跌倒、墜床、輸液反應(yīng)、自殺、糾紛等事件理一、組織機(jī)構(gòu)：成立護(hù)理突發(fā)事件應(yīng)急工作組： 組 長(zhǎng)：李如紅 副組長(zhǎng)：付靜組 員：各臨床、醫(yī)技科室護(hù)士長(zhǎng) 工作職責(zé)：組織制定、修訂突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，完善各專項(xiàng)預(yù)案；監(jiān)督、指導(dǎo)并協(xié)助各護(hù)理單元開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療護(hù)理救助演練；負(fù)責(zé)護(hù)理應(yīng)急方面的重大問題決策，包括人員、設(shè)備、藥品的調(diào)動(dòng)等；具體指揮護(hù)理突發(fā)事件工作組有序工作，隨時(shí)針對(duì)具體問題，采取相應(yīng)的應(yīng)急措施；協(xié)調(diào)相關(guān)職能科室積極配合搶救；對(duì)突發(fā)情況處置完畢后進(jìn)行總結(jié)，不斷完善應(yīng)急搶救預(yù)案。二、應(yīng)急處理流程：事件發(fā)生時(shí)，當(dāng)班護(hù)士立即報(bào)告本科護(hù)士長(zhǎng)及當(dāng)班醫(yī)生，共同處理及搶救；情況危急應(yīng)同時(shí)報(bào)告護(hù)理部（或總值班）；護(hù)理部（或總值班）了解事件經(jīng)過及已采取的措施，根據(jù)情況補(bǔ)充有關(guān)措施；護(hù)理部及時(shí)向院部領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并做好與各相關(guān)部門的協(xié)調(diào)工作；當(dāng)班護(hù)士及時(shí)做好護(hù)理記錄，保存有關(guān)實(shí)物、物品；為確保突發(fā)事件的處置工作迅速、高效、安全、有序地開展，各病區(qū)的各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時(shí)可用。當(dāng)班護(hù)士要堅(jiān)守工作崗位，嚴(yán)格做好交接班。對(duì)已經(jīng)過院前急救處置的病員，應(yīng)根據(jù)其入院信息，提前做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作，以便能迅速對(duì)病員進(jìn)行搶救處置。三、部分護(hù)理急救應(yīng)急預(yù)案住院患者跌倒預(yù)案（1）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：年老體弱、行動(dòng)不便、步態(tài)不穩(wěn)、神志障礙、手術(shù)后、產(chǎn)后等身體虛弱病人為高危跌倒人群；（2）護(hù)士填寫“墜床/跌倒高危病人評(píng)估表”，對(duì)家屬進(jìn)行跌倒宣教并請(qǐng)家屬簽名。床頭上有“小心跌倒”警示標(biāo)識(shí)，落實(shí)其他跌倒預(yù)防措施（提供安全環(huán)境，保持病區(qū)地面干燥，有防滑標(biāo)識(shí)），護(hù)理記錄單記錄；（3）發(fā)生跌倒或墜床，立即通知醫(yī)生初步評(píng)估患者病情，神智、瞳孔、肢體活動(dòng)、生命體征的變化，檢查有無傷口，有無頭部著地，匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部（或總值班）、填寫意外事故報(bào)告單，記錄患者墜床、跌倒的過程及搶救措施靜脈輸液差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案（1）護(hù)士在執(zhí)行靜脈輸液時(shí)，必須按書面醫(yī)囑執(zhí)行（搶救時(shí)例外）；（2）嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及無菌技術(shù)原則；（3）嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)；（4）輸液應(yīng)填寫輸液巡視卡，注明輸液開始時(shí)間及每分鐘滴速，并簽名；（5）更換輸液時(shí)，核對(duì)同輸液時(shí)并在輸液巡視卡上注明更換時(shí)間；（6）輸液結(jié)束時(shí)，確認(rèn)當(dāng)天輸液已全部輸完，才能拔除輸液并在輸液巡視卡上注明結(jié)束時(shí)間并簽名；（7）靜脈輸液必須做到現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴(yán)格掌握藥物配伍禁忌；（8）注意觀察用藥后反應(yīng)及病情變化，重視病人的主訴并在輸液巡視卡上做記錄；（9）根據(jù)藥物的性能及病人的個(gè)體差異，嚴(yán)格控制輸液滴速；（10）使用過敏類藥物前必須詢問過敏史，無過敏史時(shí)方可執(zhí)行；（11）如有輸液反應(yīng)，妥善保存有關(guān)用物并按輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案處理執(zhí)行。如下: “患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。病情緊急的患者準(zhǔn)備好搶救的藥品及物品，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給藥。情況嚴(yán)重者應(yīng)就地?fù)尵?，必要時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。建立護(hù)理記錄，記錄患者生命體征，一般情況和搶救過程。發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告院感辦、護(hù)理部和藥劑科。并按要求填寫輸液反應(yīng)報(bào)告卡，上報(bào)護(hù)理部。將保留液體、輸液器分別送藥劑科和消毒供應(yīng)中心?；颊呒覍儆挟愖h時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)斠浩骶哌M(jìn)行封存。住院患者走失（外出未歸）預(yù)案發(fā)現(xiàn)患者未在病房或外出未歸時(shí)，了解離開病房時(shí)間，立即尋找，并向護(hù)士長(zhǎng)、值班醫(yī)生、保衛(wèi)科和總值班匯報(bào)。聯(lián)系家屬，并繼續(xù)尋找和報(bào)警，做好護(hù)理記錄單記錄。住院患者自傷、自殺預(yù)案（1）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：有精神病史、情緒和行為異常、精神癥狀明顯，有服藥、割腕史及其他自殺傾向者為高危人群，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，一起與患者溝通，填寫“不良事件報(bào)告表”并請(qǐng)家屬簽名；開出陪護(hù)醫(yī)囑，交待家屬必須 24 小時(shí)陪護(hù)，護(hù)理記錄單記錄。檢查病人物品，除去周圍環(huán)境中的危險(xiǎn)物品，如：銳利物品刀、剪、繩、皮帶、火柴等加強(qiáng)巡視，主動(dòng)與患者交流，觀察其心理狀態(tài)關(guān)心患者，分散患者不良情緒，仔細(xì)交接班，切實(shí)做到服藥到口；（2）發(fā)生自傷或自殺，立即通知值班醫(yī)生、科主任及護(hù)士長(zhǎng)趕赴現(xiàn)場(chǎng)，報(bào)告護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)科或總值班，及時(shí)就地?fù)尵炔⒈Ｗo(hù)場(chǎng)及時(shí)報(bào)警，客觀進(jìn)行護(hù)理記錄，配合相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查。針刺傷時(shí)的應(yīng)急預(yù)案（1）若不慎被銳器損傷時(shí)，應(yīng)立即擠出傷口處血液，然后用肥皂水和清水沖洗，再用碘酒和酒精消毒，必要時(shí)到外科進(jìn)行傷口處理，并進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。（2）被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24 小時(shí)內(nèi)抽血查乙肝、丙肝抗體。（3）被HIV 陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24 小時(shí)內(nèi)到疾控中心抽血查HIV 抗體，必要時(shí)抽患者血樣對(duì)比，按1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月復(fù)查，同時(shí)口服賀普丁（拉米呋定），每日1 片。（4）一旦發(fā)生針刺傷應(yīng)及時(shí)報(bào)告控感辦，進(jìn)行登記，上報(bào)、隨訪。中心供氧出現(xiàn)故障應(yīng)急預(yù)案立即開啟備用氧氣，繼續(xù)為患者供氧，并向患者家屬做好解釋及安慰工作。應(yīng)用過程中密切觀察患者缺氧 有無改善以及其他病情變化。通知后勤進(jìn)行維修。吸痰過程中心吸引裝置故障應(yīng)急預(yù)案先分離吸痰管與中心吸引裝置，然后用注射器連接吸痰管吸痰，并向患者家屬做好解釋與安慰工作。如注射器抽吸效果不佳，連接備用電動(dòng)吸引器進(jìn)行吸引。密切觀察患者病情，保持呼吸道通暢。立即通知設(shè)備 科維修。使用呼吸機(jī)過程中突遇斷電護(hù)理應(yīng)急預(yù)案呼吸機(jī)突遇斷電不能正常工作時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即脫開呼吸機(jī)與人工氣道的連接，用簡(jiǎn)易人工呼吸器維持患者呼吸，通知醫(yī)生。嚴(yán)密觀察病情變化準(zhǔn)確記錄。用藥錯(cuò)誤應(yīng)急預(yù)案 發(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)誤，立即停止用藥，靜脈用藥者保留靜脈通路，更換生理鹽水和輸液器。立即報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予處理，情況嚴(yán)重者立即搶救，記錄患者生命體征、一般情況和搶救經(jīng)過。及時(shí)報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部。保留輸液器和藥物，必要時(shí)送檢。輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)，立即停止輸血，更換輸血器，改輸生理鹽水。報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行緊急救治。給予氧氣吸入，密切觀察患者病情變化，并做好記錄。保留輸血裝置、填寫輸血反應(yīng)報(bào)告單送輸血科。填寫 輸血反應(yīng)記錄本。