【正文】 價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，并提出整改建議。對(duì)科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。（二）護(hù)理人員資源管理：有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元 護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。實(shí)行彈性調(diào)配。有績(jī)效考核制度，護(hù)理部和科主任雙向管理師績(jī)效的典型內(nèi)容。有在職培訓(xùn)計(jì)劃、保障措施到位，有實(shí)施記錄。（三）臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)：有質(zhì)量科追溯機(jī)制實(shí)施整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。提供術(shù)前術(shù)后護(hù)理，提供治療、用藥等護(hù)理措施并及時(shí)觀察了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)，提供輸血治療服 9 務(wù)。建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。有 3 年護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)人員知曉率＞80%，護(hù)理人員知曉率 100%有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房覆蓋率 100%?；颊吆歪t(yī)護(hù)人員滿意度高。（四）護(hù)理安全管理：有護(hù)理質(zhì)量安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到 位。有護(hù)理不良事件的成因分析和改進(jìn)機(jī)制。有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，每年報(bào)告內(nèi)容有跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等，報(bào) 15 起／100 張床／年。護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和處理規(guī)范。有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)和演練。（五）特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)：有手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。有供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。其他特殊護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)和改進(jìn)效果評(píng)價(jià)的記錄。十二、醫(yī)療有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。醫(yī)務(wù)科進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)。（1）、手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）、手術(shù)后感染例數(shù)。（按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的要求分類）。（4）、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）、單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種。實(shí)施臨床路徑。定期分析科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施。各項(xiàng)指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。病歷：（1）、死亡病歷，近8 年所有死亡病歷，死亡記錄上面要有搶救記錄。（2）、病人病歷。（3）、大額病歷：物價(jià)局要求的，藥比例、單病種、臨床路徑。（4）、醫(yī)療糾紛病歷：糾紛登記本上的病歷。（5）、住院超過(guò) 30 天的病歷：必查項(xiàng)目。（6）、再手術(shù)病歷：必查項(xiàng)目。第四篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會(huì)材料等級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會(huì)材料（感染管理科）醫(yī)院感染與爆發(fā)醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開(kāi)始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。醫(yī)院感染爆發(fā)是指某醫(yī)院、某科室的住院病人中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。病區(qū)出現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)應(yīng)立即報(bào)告感染管理辦公室。醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。其基本特點(diǎn)為：（1）既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；（2）強(qiáng)調(diào)雙向保護(hù)，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人；（3）根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。發(fā)生利器傷的處理立即停止手邊工作，由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷口處，盡可能擠出損傷處血液，用流動(dòng)水反復(fù)沖洗。傷口沖洗后，用碘伏或酒精消毒傷口，必要時(shí)包扎傷口。于傷后24小時(shí)內(nèi)上報(bào)預(yù)防保健處。六（七）步洗手法——參見(jiàn)所在科室部門(mén)水池上操作圖。醫(yī)療廢物的處理：醫(yī)療廢物分類：感染性廢物、藥物性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、化學(xué)性廢物。注意：(1)醫(yī)療廢物放入黃色垃圾袋，生活廢物放入黑色垃圾袋；感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物等不得混合收集。少量的藥物性廢物可以和感染性廢物一起收集。(2)玻璃安瓿、青霉素藥瓶、鹽水甁、輸液軟袋、注射器輸液皮條等的塑料包裝均不屬于醫(yī)療廢物。但化療藥玻璃安瓿屬于醫(yī)療廢物。(3)醫(yī)療廢物交接登記本保存三年。法定傳染病的種類(共三類39種)甲類傳染病：鼠疫、霍亂（2種）乙類傳染病：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲(chóng)病、瘧疾、甲型H1N1流感。（26種）。丙類傳染?。毫餍行愿忻啊⒘餍行匀傺?、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲(chóng)病、絲蟲(chóng)病，除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。（11種）法定傳染病報(bào)告時(shí)限(1)甲類傳染病和乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感的病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時(shí)，城鎮(zhèn)于6小時(shí)內(nèi)，農(nóng)村于12小時(shí)內(nèi)，以最快的通訊方式向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)告，并同時(shí)報(bào)出傳染病報(bào)告卡。(有暴發(fā)時(shí)應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào))(2)乙類傳染病病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時(shí)，城鎮(zhèn)于12小時(shí)內(nèi)，農(nóng)村于24小時(shí)內(nèi)向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)出傳染病報(bào)告卡。(3)丙類傳染病監(jiān)測(cè)區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)丙類傳染病病人時(shí)，應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)出傳染病報(bào)告卡。報(bào)告卡填寫(xiě)上報(bào)要求（臨床）(1)字跡清楚，內(nèi)容包括報(bào)卡類別、患者姓名、性別、出生日期、病人屬于（省、市、區(qū)）、現(xiàn)住址、職業(yè)、病例分類、發(fā)病日期、診斷日期、疾病名稱、報(bào)告單位、醫(yī)生填卡日期、密切接觸者有無(wú)相同癥狀等（通稱填卡14項(xiàng)內(nèi)容），少一項(xiàng)均為不合格，疾病名稱勾畫(huà)清楚，盡量填寫(xiě)聯(lián)系電話。(2)學(xué)生必須填寫(xiě)就讀的學(xué)校（尤其是易在學(xué)校內(nèi)造成流行的風(fēng)疹、水痘、流腮、流感、急性出血性結(jié)膜炎等傳染病病例），14歲以下非成人患者必須填寫(xiě)家長(zhǎng)姓名。(3)除39種法定傳染病需上報(bào)外，五種性病、肺外結(jié)核以及水痘也需上報(bào)。(4)五種性病包括：非淋菌性尿道炎（粘液膿性宮頸炎）NGU（MPC）、尖銳濕疣、性病性淋巴肉芽腫、生殖器皰疹、軟下疳。第五篇：等級(jí)醫(yī)院檢查護(hù)士應(yīng)知應(yīng)會(huì)等級(jí)醫(yī)院檢查護(hù)士應(yīng)知應(yīng)會(huì)相關(guān)法律、法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染管理規(guī)范、工作制度、崗位職責(zé)、工作流程、應(yīng)急預(yù)案等。醫(yī)院服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃。、“二優(yōu)、一降、一控制”即優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用。、門(mén)診預(yù)約診療制度與流程 、患者的合法權(quán)益 、保護(hù)患者的隱私權(quán)尊重民族習(xí)慣和宗教信仰 、對(duì)于就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)管理。、診療活動(dòng)中患者身份確認(rèn)制度、方法和核對(duì)流程。、患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程 、用腕帶作為患者識(shí)別身份的標(biāo)識(shí)制度。、接獲非書(shū)面危急值報(bào)告后應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。、手衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范 、手衛(wèi)生 、特殊藥品的使用管理制度 、高濃度電解質(zhì)、聽(tīng)似、看似等易混淆的藥品貯存與識(shí)別要求 、防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度、處置、報(bào)告程序 、患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程 、預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施 、不良事件上報(bào)制度及激勵(lì)措施 、首診負(fù)責(zé)制度、危重患者搶救制度 、醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度 、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)知識(shí)與技能 、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案 、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 、正確洗手方法 、各部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制 、與《護(hù)士條例》相關(guān)的各種制度 、本科室、本崗位職責(zé) 、護(hù)理管理目標(biāo)和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn) 、護(hù)理核心制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程 、?？萍膊∽o(hù)理常規(guī) 、修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序 、及時(shí)學(xué)習(xí)修訂后的各種制度、職責(zé)、常規(guī) 、相關(guān)護(hù)理管理制度 、本部門(mén)、本崗位人員資質(zhì)及履職要求 、資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求 、聘用護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)及履職要求 、有關(guān)同工同酬的相關(guān)規(guī)定 、護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定 、護(hù)理崗位說(shuō)明書(shū)內(nèi)容 、護(hù)理部對(duì)護(hù)士的有效調(diào)配 、護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)參與護(hù)理人員績(jī)效考核方案的制訂 、查詢績(jī)效考核方案和結(jié)果的途徑 、分級(jí)護(hù)理制度 、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵 、熟知所管患者的病情、護(hù)理要點(diǎn)、用藥情況及療效、健康宣教等 、危重病人的護(hù)理常規(guī)、搶救技能、生命支持、設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處置等。、危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案、危重患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施 、圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程 、常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用制度與流程，熟練掌握各種常用儀器、設(shè)備和搶救物品的使用 、相關(guān)的各種宣教內(nèi)容 、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 、護(hù)理不良事件報(bào)告制度及報(bào)告途徑 、臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理 、重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度、應(yīng)急預(yù)案 、配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)的防護(hù)措施 、對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、