【正文】 ↓匯報職能科室：醫(yī)務科、護理部、門診辦公室、總務科、設備科；節(jié)假日：行政總值班 → ↓ 由醫(yī)務科或總值班匯報院領導： （院長、分管副院長）向上級有關部門匯報 （縣衛(wèi)生局）院領導下達應急響應命令，并指示院辦 成立搶救辦公室（院領導為總指揮，醫(yī)務科或總值班為副總指揮，急診科現(xiàn)場指揮） 各部門應急響應急診科：開放綠色通道，組織搶救門診輔助科室等應急響應手術室：搶救手術準備藥劑科：藥品物資準備醫(yī)務科、護理部：調(diào)配人員、床位五十三、輸血規(guī)定一，輸血適應證如下⒈ 符合用血的條件⑴急性大量出血病人和手術中用血病人。⑵慢性出血導致血色素下降至60g/L以下的病人。⑶血液病、各種血細胞減少及凝血因子缺乏病人。⑷嚴重燒傷病人。⒉ 成分血的適應證⑴全血：只適應于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%。⑵懸浮紅細胞：應用于臨床各科輸血、適宜血容量正常的慢性貧血的輸血者和外傷手術等引起的急性失血患者。⑶濃縮紅細胞（同懸浮紅細胞）。⑷洗滌紅細胞：①主要用于輸注全血或血漿后發(fā)生過敏反應的患者。②自身免疫性溶血性貧血患者。③高血鉀癥及肝腎功能障礙的患者。④陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的患者。⑸血小板:①各種原因?qū)е碌难“逵嫈?shù)低于50109/L的患者。②血小板數(shù)量正常但血小板功能低下者。⑹新鮮冰凍血漿：凝血因子缺乏癥或凝血功能障礙者。⑺冷沉淀：主要用于血友病甲、血管性血友病及纖維蛋白原缺乏患者。二、患者或家屬簽訂輸血同意書臨床醫(yī)師根據(jù)患者的病情決定需要輸血治療時，應切實負起向患者及家屬宣傳安全用血的責任。應向患者或家屬告知輸血的目的和可能發(fā)生輸血反應及感染經(jīng)血液傳播疾病的可能性（窗口期問題），征得患者或家屬同意并簽訂輸血同意書。三、我院患者首次輸血前必須作如下檢驗 血型、HGB、HCT、PLT、ALT、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體。再次輸血必須作血型、HGB、HCT、PLT。檢驗結果必須填入《輸血治療同意書》、《輸血申請單》。四、臨床輸血申請和審批輸血申請單一律由主管醫(yī)師填寫，主治醫(yī)生以上職稱醫(yī)生簽字核準。嚴格控制600 ml的輸血申請，即失血量600 ml原則上不輸血；申請輸血量2000ml以上，擇期手術報醫(yī)務科審批外，須經(jīng)輸血室醫(yī)生會診審核。緊急輸血須由科主任簽字核準，急診用血事后2個工作日內(nèi)及時補辦相關手續(xù)。五、輸血流程:臨床醫(yī)師輸血前評估→填寫《輸血申請單》、簽訂《輸血治療同意書》→護士采集和送檢血交叉標本→輸血科核對、血型鑒定、交叉配備血工作→血液出庫→護士輸血→信息反饋、匯總。五十四、術中用血的制度與流程。一、 適應癥 ⑴出血：急性出血量大于全身25%或500ml者，出血是輸血的主要適應證。⑵貧血或低蛋白血癥：HCT27%或Hb90g/L及長期慢性貧血Hb80g/L者應輸全血或紅細胞懸液，低蛋白血癥應輸入血漿或白蛋白液。Q ⑶嚴重感染或燒傷：輸血有助于糾正營養(yǎng)缺乏，輸入抗體可增加抗感染能力，通常采用少量多次方法。⑷凝血功能障礙：一般庫血凝血因子減少不能滿足需要，必須輸新鮮全血，或有關的血液成分。二、輸血量及速度⑴根據(jù)出血量、血紅蛋白、中心靜脈壓、紅細胞壓積等指標決定輸血量，要求血紅蛋白≥80g/L，紅細胞壓積≥30%。⑵速度：成人一般每分鐘4～6ml，老年或心臟病人每分鐘1ml，且術中應連續(xù)監(jiān)測CVP。大量出血時，應在短時間內(nèi)輸入所需量。三、輸血流程及注意事項：⑴嚴格掌握輸血適應證，提倡成份輸血及自體輸血。⑵術中巡回護士與麻醉醫(yī)師共同計算失血量，由麻醉醫(yī)師評估是否需要輸血。⑶經(jīng)麻醉醫(yī)師評估后，若病人需要輸血，電話告知檢驗科病人基本資料、所需血制品名稱及數(shù)量。⑷檢驗科做檢驗后，將血制品，交叉配血報告單等送至手術室，并與手術室護士核對，正確無誤后交由手術室護士領回手術間。⑸輸血前巡回護士與麻醉醫(yī)師必須仔細核對病人姓名、性別、年齡以及血型、病房、床號、住院號，輸血單上病人姓名、交叉配血結果、血制品有效期、血液種類及劑量并簽名，準確無誤后方可輸血。⑹多次輸血病人，在配血抽血前應核對第一次血型。⑺檢查血袋有無破損，注意觀察血液外觀，有無沉淀物或溶血。⑻輸血必須過濾，以防止血液中的微聚物輸入體內(nèi)造成栓塞。⑼大量輸入庫血時宜加溫后再輸入，一般將血袋放入40度以下溫水中加溫10～15分鐘即可。⑽輸血后，血袋應帶回病房，保留24h。⑾嚴格無菌操作，血中不應加用藥物。⑿密切觀察病人反應，若有異常情況，應先停止輸血再查原因并進行適當處理。六十三、心肺復蘇急救要點操作順序：CAB。（C：胸外按壓，A：開放氣道，B：人工呼吸。）步驟：⑴判斷意識（＜5秒）；⑵判斷頸動脈搏動（5秒）；⑶胸外按壓30次（快速按：至少100次/分。用力按：深度＞5厘米）；⑷開放氣道，判斷呼吸（8秒）；⑸人工呼吸2次，每次吹氣用時應達1秒；⑹繼續(xù)按壓、人工呼吸（30:2）4個循環(huán)。（各部門重點內(nèi)容）五十五、質(zhì)量管理辦公室重要事項醫(yī)院的院、科兩級質(zhì)量管理組織：（1）院級：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會；醫(yī)療安全管理委員會；病案管理委員會；醫(yī)院感染管理委員會；輸血管理委員會；護理質(zhì)量管理委員會；藥事管理委員會；設備管理委員會；學術委員會；醫(yī)學倫理委員會；。（2）科級：科室質(zhì)量管理小組。 每一位員工了解本科室質(zhì)量管理的相關內(nèi)容，包括科室質(zhì)量管理小組成員及職責、質(zhì)量管理與患者安全計劃、質(zhì)量標準與相關管理制度、質(zhì)量檢查記錄、質(zhì)量監(jiān)控指標分析、質(zhì)量改進與患者安全項目。五十六、醫(yī)務科重要事項1. 藥物使用管理（1）具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生下達醫(yī)囑，藥師統(tǒng)一擺藥。麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權經(jīng)考試獲得。（2）醫(yī)生開具處方需注意診斷與用藥相符。（3）在處方指定地方簽“留樣簽名”。2. 輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進（1）嚴格掌握輸血適應癥。（2）完善輸血前檢查、基本的生命體征（血壓、心電圖、呼吸、脈搏等）、血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血功能、血肝腎功能、血電解質(zhì)、傳染病九項（乙肝三系、丙肝、梅毒、愛滋病、肝功能）等檢查，輸血前評估記錄在病程錄中。（3）輸血同意書規(guī)范并放入病歷。（4）輸血治療后應檢測患者的血常規(guī)以明確療效，并檢測相關指標明確不良反應，在適合的時候檢測傳染病九項（乙肝三系、丙肝、梅毒、愛滋病、肝功能）。這些輸血后效果評價應記錄在病程錄中。（5）﹥2000ml輸血，要請輸血科會診并有書面會診記錄。（6）手術輸血時手術記錄、麻醉記錄、護理記錄和術后記錄中的出入量要完全一致。3. 改進住院流程（1）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度①接收科室醫(yī)務人員在接收病人時作好身份識別（兩種方法：病人姓名和床位號）和登記工作。②轉(zhuǎn)科前需告知病人及家屬轉(zhuǎn)科的目的和簽字同意。③住院2天（含2天）以上轉(zhuǎn)科者，轉(zhuǎn)出科須寫主治醫(yī)師查房記錄；3天（含3天），轉(zhuǎn)出科須寫主任醫(yī)師查房記錄。（2）危重病人轉(zhuǎn)運程序①病情危重病人原則上應盡量減少搬運，就地檢查和搶救。如必須轉(zhuǎn)運，主管醫(yī)生、護士和工人一起轉(zhuǎn)運病人，以確保轉(zhuǎn)運安全。②主管醫(yī)生評估病情后，確定病人轉(zhuǎn)運，主管醫(yī)生通知病人家屬，告知病人家屬轉(zhuǎn)運目的和風險，家屬知情同意并簽字。（3）出院病人隨訪、預約管理制度①主管醫(yī)師作為實施隨訪工作第一責任人。②隨訪范圍：所有出院病人，尤其出院后需院外繼續(xù)治療、康復和定期復診的患者。③隨訪的內(nèi)容：需要復查的病人預約好復查日期，并做好登記工作。④隨訪的間隔時間：一般要求出院的半個月內(nèi)開展第一次隨訪，其余隨訪時間依病情和主管醫(yī)師而定。4. 維護患者權益（1）病人的權利與合作義務病人與醫(yī)療團隊充分合作是疾病治療成功的重要因素之一，醫(yī)患雙方了解病人的權利和合作義務，有助于良好的醫(yī)患溝通，增進雙方合作與互信，期待所有病人能與醫(yī)院攜手打造健康和諧的醫(yī)療環(huán)境。A病人的權利①有權接受治療，不因國籍、性別、年齡、宗教或社會地位而受到歧視。②有權在安全及隱私的醫(yī)療環(huán)境接受診療照顧。③有權參與診療照顧過程討論，并決定治療方式，包括選擇其他治療或拒絕治療。④有權詢問并得知關于病情診斷、檢查檢驗結果、治療方針及預后。在診療過程中透露病人資料，醫(yī)生都會予以保密，未經(jīng)病人同意，不會向無關人員透露。⑤有權決定是否在病危時實施搶救。⑥有表達減輕疼痛的權利。⑦有權要求醫(yī)護人員提供疾病照顧、用藥知識、包含飲食或生活等醫(yī)療信息。⑧在征得醫(yī)院和醫(yī)生的同意之后，病人有權復印自己病歷。⑨有權知道相關醫(yī)療服務的收費情況。⑩若對醫(yī)院有任何抱怨或建議時，有權向醫(yī)院提出意見并得到回應。B病人的合作義務①為確保安全，請病人或家屬主動并正確告知醫(yī)護人員病人的健康狀況，真實的病歷資料。②請病人和家屬積極參與決定治療方案，在接受治療前請充分了解其內(nèi)容以及各種治療方法可能造成的結果。③對經(jīng)雙方同意的醫(yī)療計劃和程序，您應嚴格遵守并與醫(yī)護人員密切合作。④請遵守醫(yī)院的相關規(guī)定和流程，尊重醫(yī)護人員及其他病人的權利。勿要求醫(yī)師提供不實的資料或診斷證明，遵守醫(yī)院門禁，感染控制措施，不得在病房內(nèi)吸煙，避免影響整體病人或他人權益。⑤請病人和家屬在各項檢查和診療前，配合醫(yī)務人員進行身份驗證，醫(yī)院鼓勵患者主動參與醫(yī)療各項活動和各種形式的醫(yī)療知識講座等。（2）維護病人和家屬權利規(guī)定病人的權利包括：知情同意權、醫(yī)療決策參與權、隱私保護權、平等醫(yī)療權、人格權、申訴權（且其診療不能因為申訴而受到影響）、人生安全和財產(chǎn)保護權、宗教和文化受到尊重的權利等。（3）診療知情同意制度①履行知情同意簽字手續(xù)的應為具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員。手術、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術者或第一助手履行書面知情同意手續(xù)。②如遇緊急手術或搶救前無法征得病人或家屬簽名同意時，報請醫(yī)務部或院總值班批準。并在病案中寫明治療、手術的必要性。③手術前主刀醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或其授權人委托說明其他可選擇的診療方式。如需術中冰凍病理檢查，并依其結果調(diào)整手術方式的，應在手術前充分說明。④手術中若發(fā)現(xiàn)新情況、新問題或需改變手術方案，必須時與患者家屬解釋和說明，征求其意見并簽字。（4）需要簽署知情同意的診療操作項目名錄，見《診療知情同意制度》，規(guī)定的診療操作項目需要簽署知情同意書。（1）不能缺、漏、錯項（頁）【知情同意書、討論、時間、診斷】，不能完全拷貝（拷貝錯誤重扣），修（補）正規(guī)范。（2）首次病程錄規(guī)范：病例特點、擬診討論、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃，必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名。（3）按時完成：入院記錄24h，首次病程錄8h，主治查房48h，搶救記錄即時或6h內(nèi)補記，普通會診48h，急會診10分鐘，術后首次病程錄手術后即時完成，手術記錄術后24h內(nèi)，主刀術前、術后48h內(nèi)查房，出院（死亡）記錄24小時內(nèi)完成，死亡討論一周內(nèi)。（4）簽字問題：誰查房誰親自審核簽字（不能代簽）；討論誰主持誰審核簽字；手術、麻醉、高危診療操作知情選擇同意要術者、一助簽字；手術記錄要術者書寫，特殊情況一助書寫的，術者簽名；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的均要執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字（否則無效）。（5）等級評審強調(diào)要求：手術計劃或方案中應明確是否需要分次完成手術；對患者提出意見應予確認，并記錄于病歷中；轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前告知理由、注意事項及存在風險；出院醫(yī)囑要有：康復或健康指導；隨訪時間、預約。（6）容易遺漏的方面：病程記錄中要記錄會診意見執(zhí)行情況；病危重請示上級記錄；特殊檢查、特殊治療、手術等的告知書中要有醫(yī)療替代方案；非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權委托書，患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字并要注明與患者的關系；出院前應有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄；手術安全核查記錄、手術風險評估表不能缺少。（7）為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。6. 危重病人交接班內(nèi)容？答：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫(yī)師必須及時完成書面交接記錄。接班時應詳細交代患者昨天晚上的病情變化、有無特殊情況發(fā)生、經(jīng)過哪些處理、目前情況怎樣、還需進一步行那些檢查處理等。 （1）本科室是否有疾病實行臨床路徑？各級人員的職責是什么？（根據(jù)本科室情況進行回答）（2）本科室有沒有實行單病種質(zhì)量管理？有哪些疾病實行單病種管理？我院實行5個病種和5類手術單病種質(zhì)量控制：膽結石、急性闌尾炎、腹外疝、子宮肌瘤、卵巢囊腫、剖宮產(chǎn)。（1）醫(yī)療質(zhì)量投訴地點和聯(lián)系方式？答：8樓醫(yī)務科、護理部、院部；電話 (2) 投訴醫(yī)患雙方協(xié)商解決投訴處理結束科室進行調(diào)查后解釋、疏導，當場處理醫(yī)務科、護理部科室（病區(qū)）接待患者及家屬投訴 醫(yī)務科、護理部調(diào)查后通知當事科室負責人及當事人共同處理填寫投訴登記表，提出投訴要點，當場答復或預約7個工作日內(nèi)溝通，十個工作日予書面答復當事科室組織科內(nèi)討論，五個工作日內(nèi)將討論結果及處理意見以書面形式上報醫(yī)務科醫(yī)務科、護理部提請醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評審專家委員會討論，根據(jù)專家委員會意見向院領導提交處理意見院務會議討論決定處理方式投訴人提出訴訟，等待法院判決委托醫(yī)