【正文】 ............................................................. 30 ...................................................................................................... 30 五十七、院科兩級(jí)人員緊急替代程序與替代方案。 54 六十一、消防安全“三懂三會(huì)”。專門科室應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容 錯(cuò)誤！未定義書簽。 38 六十七、應(yīng)知曉崗位相關(guān)法律、崗位制度、職責(zé)和履職要求、崗位技術(shù)操作規(guī)范、部門預(yù)案、科/室/組的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)等的重點(diǎn)科室。 53 九十四、預(yù)防和控制多重耐藥菌傳播的措施。護(hù)理部重要事項(xiàng)護(hù)士應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容 39 九十七、護(hù)理核心制度： 39 九十八、病人轉(zhuǎn)接要點(diǎn)是什么？ 39 九十九、醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士該怎么做？ 40 一百、麻醉藥品的“五?！敝甘裁?？ 40 一百零一、高危藥品的標(biāo)識(shí)是什么？ 40 一百零二、口服藥執(zhí)行要點(diǎn)？ 40 一百零三、輸液反應(yīng)有哪些？ 40 一百零四、接獲“危急值的處理要點(diǎn)？ 40 一百零五、護(hù)士給病人輸血時(shí)的操作要點(diǎn)有哪些？ 40 一百零六、藥物不良反應(yīng)的處理流程？ 42 一百零七、搶救物品和設(shè)備“四定”有哪些？ 42 一百零八、交接班的內(nèi)容？ 42 一百零九、行動(dòng)受限患者的評(píng)估和安全防范措施？ 42 一百一十、佩戴腕帶的規(guī)定。 43 一百一十四、輸血流程。 45 一百二十四、護(hù)理單元藥物管理要求。 48 醫(yī)保辦重要事項(xiàng) 56 門診重要事項(xiàng) 58 設(shè)備科重要事項(xiàng) 59 檢查重要事項(xiàng) 60 （一）模擬三級(jí)查房： 60 （二）模擬案例： 61 醫(yī)院公開項(xiàng)目 61 一、對(duì)社會(huì)公開 61 二、對(duì)服務(wù)對(duì)象公開 61 三、對(duì)內(nèi)部職工公開 62 105 如何快速的準(zhǔn)備等級(jí)醫(yī)院評(píng)審（全員知曉）一、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的概念醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審是指對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)并確定等級(jí)的專業(yè)技術(shù)活動(dòng)。（三）醫(yī)務(wù)人員層面：搭建技術(shù)平臺(tái)、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素質(zhì)。⑷個(gè)案追蹤：A住院患者，B特定患者。⑻社會(huì)評(píng)價(jià)（包括患者滿意度檢查）。（2）打包抽查法：對(duì)必查項(xiàng)目以外部分評(píng)審內(nèi)容進(jìn)行抽查，打包方法：212項(xiàng)評(píng)審內(nèi)容運(yùn)用系統(tǒng)抽樣的方法，打成10個(gè)包，每包65條內(nèi)容，占40%。模擬案例進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核，檢查醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、應(yīng)急等綜合管理水平。第二章醫(yī)院服務(wù)，圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，堅(jiān)持以人為本，突出服務(wù)理念的貫徹與服務(wù)流程的科學(xué)設(shè)計(jì)。理順護(hù)理管理體系，明確護(hù)理重點(diǎn)工作任務(wù)，落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理。六、二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則內(nèi)容分類條款說明：① 本細(xì)則共設(shè)置7 章69 節(jié)357 條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。重點(diǎn)考核：近幾年以來醫(yī)院日常工作情況；規(guī)章制度的落實(shí)、醫(yī)院質(zhì)量管理情況；特別是重點(diǎn)疾病、病種和手術(shù)的質(zhì)量監(jiān)測(cè)。項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)核心條款C 級(jí)B 級(jí)A 級(jí)C 級(jí)B 級(jí)A 級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%八、什么是“PDCA循環(huán)”？PDCA循環(huán)又叫質(zhì)量環(huán),最早由美國(guó)質(zhì)量統(tǒng)計(jì)控制之父休哈特提出構(gòu)想，由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明改進(jìn)成為PDCA模式，所以又稱為“戴明環(huán)”。執(zhí)行就是具體運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容；⑶C（Check）檢查。一個(gè)循環(huán)之后，解決了一些問題，未解決的問題進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)，這樣階梯式上升，促進(jìn)工作的持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院在等級(jí)證書有效期滿前3個(gè)月可以向有評(píng)審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評(píng)審申請(qǐng)，提交評(píng)審申請(qǐng)材料。甲等、乙等醫(yī)院，由省級(jí)衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級(jí)證書及標(biāo)識(shí)。十一、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審時(shí)間安排：（1）動(dòng)員部署階段：2015年10月—2015年12月（2）自查整改階段：2016年1月—2016年3月（3）自評(píng)提高階段：2016年3月—2016年4月（4）提請(qǐng)申請(qǐng)階段：2016年10月—2016年11月（5）迎接評(píng)審階段：2016年11月十二、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中患者十大安全目標(biāo)：（1）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。（5）嚴(yán)格防止手術(shù)患者手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。（9）鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100%確定時(shí)。4. 必要時(shí)，可以利用你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件、海報(bào)、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。8. 要有正面的態(tài)度：即認(rèn)為評(píng)審專家是來幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見或建議用在改進(jìn)上。3. 檢查時(shí)要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場(chǎng)。（2）牢記本人崗位相關(guān)制度。（6）接受對(duì)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度≥95%。（10）全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。二、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)組織體系包括醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、臨床路徑管理委員會(huì)、放射診療質(zhì)量管理委員會(huì)等。取得醫(yī)師資格的，可以向所在地縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)注冊(cè)。發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照什么樣的規(guī)定向所在地衛(wèi)生行政部門報(bào)告？發(fā)生下列重大醫(yī)療過失行為的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在12小時(shí)內(nèi)向所在地衛(wèi)生行政部門報(bào)告：（一）導(dǎo)致患者死亡或者為二級(jí)以上的醫(yī)療事故；（二）導(dǎo)致3人以上的人身?yè)p害后果；（三）國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門和自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。（三）次要責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果主要由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起次要作用。（1） 首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師對(duì)所接診病人特別是對(duì)急、危重病人的 檢查、 診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。（5）對(duì)接診的病員，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科會(huì)診及治療。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的家屬或授權(quán)委托人說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意。4. 要增進(jìn)醫(yī)患溝通。8. 要建立醫(yī)療安全責(zé)任追究制度。⑵在診療、護(hù)理過程中，醫(yī)護(hù)人員必須維護(hù)患者的隱私權(quán)，對(duì)自己在工作中所知曉的患者的隱私與醫(yī)密，未經(jīng)患者本人同意，不得以任何方式向他人泄露。⑸病房醫(yī)生在查房時(shí)，遇到腫瘤、艾滋病等患者，在患者尚不知曉的情況下，醫(yī)生討論病情，要在醫(yī)生辦公室進(jìn)行。患者詢問，護(hù)士不能隨意將診斷性結(jié)論告訴患者，應(yīng)由床位醫(yī)師處理。除單人間外，須使用床簾或屏風(fēng)遮擋患者，在場(chǎng)人員除了檢查醫(yī)護(hù)人員外，其他人員回避,如有實(shí)習(xí)生,須向患者解釋說明。⑵加強(qiáng)宣傳教育，患者有宗教信仰的自由，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的宗教信仰，但患者和家屬不得在醫(yī)院內(nèi)從事任何形式的宗教行為活動(dòng)。在入院72小時(shí)、手術(shù)前、有創(chuàng)檢查、化療、輸血、病情變化及采用新方法治療及其他特殊診療操作項(xiàng)目等情況時(shí)，充分與患者及家屬溝通談話并簽署意見。⑸明確告知患者在危及生命安全時(shí)緊急處置的必要性和規(guī)定，緊急處置應(yīng)及時(shí)記錄并由處置人確認(rèn)。⑼進(jìn)行醫(yī)患溝通、履行知情同意時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)患者的隱私權(quán)。（2）手術(shù)安全核查的目的是嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯(cuò)誤，保障每一位手術(shù)患者的安全，避免因手術(shù)后的并發(fā)癥及死亡，最終實(shí)現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全。(3) 住院醫(yī)師：24小時(shí)負(fù)責(zé)制、早晚兩次查房、病歷書寫、執(zhí)行上級(jí)醫(yī)囑、指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師。十七、病例討論制度需記錄的內(nèi)容（1）包括疑難、危重病例討論制度、手術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度。十九、病歷、處方保存的期限規(guī)定病歷保存期限：住院病歷30年，門診病歷15年。二十二、我院護(hù)理部的護(hù)理管理目標(biāo)：（1）配置目標(biāo)：普通床位床護(hù)比達(dá)1:，重癥監(jiān)護(hù)床護(hù)比達(dá)1:，手術(shù)室床護(hù)比達(dá)1:3。 我院住院患者的唯一標(biāo)識(shí)是住院號(hào)（住院號(hào)與姓名、身份證號(hào)碼、醫(yī)保卡、新農(nóng)合醫(yī)療卡匹配）。（4）特殊檢查、特殊治療、手術(shù)告知書中要有醫(yī)療替代方案。（8）術(shù)中變更手術(shù)方式，術(shù)中談話。（12）輸血、手術(shù)備血前。（2）入院48小時(shí)內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。（6）出院前最后一次病程錄有上級(jí)醫(yī)師同意出院內(nèi)容。3. 在轉(zhuǎn)接患者時(shí)，除了要核對(duì)患者身份還要進(jìn)行登記。三十五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑A 、醫(yī)生：1. 新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人到達(dá)病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在30分鐘內(nèi)開出。2. 對(duì)明顯違反診療常規(guī)的錯(cuò)誤醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護(hù)士有責(zé)任及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行更改。4. 因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無法執(zhí)行時(shí)（如患者拒絕執(zhí)行、臨時(shí)離開醫(yī)院等），要及時(shí)向主管醫(yī)生報(bào)告，并在護(hù)理記錄單中記錄，必要時(shí)要向接班護(hù)士交班。2. 流程：醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，接收口頭醫(yī)囑護(hù)士予以記錄，并即刻復(fù)誦醫(yī)囑內(nèi)容，開立醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查。3. 手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。（3）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。7. 住院患者《手術(shù)安全核查表》歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。2. 普通洗手方法：手術(shù)室、ICU、導(dǎo)管室等無菌操作要求高的崗位工作人員洗手使用七步法，手腕及以上有污染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。③接觸患者之后。三十九、六步法洗手的步驟。2. 病區(qū)內(nèi)麻醉藥品實(shí)行“五?！保簩９?、專鎖、專冊(cè)、專方、專人。6. 發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器。住院病人聯(lián)系病區(qū)護(hù)士或醫(yī)生，門診病人聯(lián)系病人或醫(yī)生。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時(shí)準(zhǔn)確記錄；（4）如危急值與臨床情況不符，重新留樣本進(jìn)行復(fù)查；（5）病區(qū)接到危急值電話報(bào)告后必須在半小時(shí)內(nèi)完成報(bào)告流程。3. 落實(shí)跌倒/墜床預(yù)防措施：床頭“防跌”標(biāo)識(shí)；床欄、地面防滑標(biāo)識(shí)等。（4）填寫護(hù)理缺陷事故報(bào)告表。四十四、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告管理1. 醫(yī)務(wù)部：（1）途徑：填寫《醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表》上報(bào)醫(yī)務(wù)部和相關(guān)職能部門；（2）上報(bào)內(nèi)容：醫(yī)療、醫(yī)技情況，發(fā)生的影響醫(yī)療安全的不良事件和近似差錯(cuò)事件；（3）上報(bào)時(shí)間：當(dāng)事科室發(fā)生不良事件后，第一時(shí)間上報(bào)相關(guān)職能部門，當(dāng)事科室第一負(fù)責(zé)人為報(bào)告責(zé)任人；（4）報(bào)告不良事件是為了醫(yī)院分析原因，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范能力，避免事件再次發(fā)生。2. 針對(duì)患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識(shí)的教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案的理解和選擇。6. 醫(yī)院網(wǎng)站開設(shè)《公眾留言》、《院長(zhǎng)信箱》等欄目，患者和家屬可以在網(wǎng)上咨詢、投訴。⑶血液病、各種血細(xì)胞減少及凝血因子缺乏病人。⑶濃縮紅細(xì)胞（同懸浮紅細(xì)胞）。④陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的患者。⑺冷沉淀：主要用于血友病甲、血管性血友病及纖維蛋白原缺乏患者。再次輸血必須作血型、HGB、HCT、PLT。緊急輸血須由科主任簽字核準(zhǔn)，急診用血事后2個(gè)工作日內(nèi)及時(shí)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。⑵貧血或低蛋白血癥：HCT27%或Hb90g/L及長(zhǎng)期慢性貧血Hb80g/L者應(yīng)輸全血或紅細(xì)胞懸液，低蛋白血癥應(yīng)輸入血漿或白蛋白液。⑵速度：成人一般每分鐘4～6ml，老年或心臟病人每分鐘1ml，且術(shù)中應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)CVP。⑶經(jīng)麻醉醫(yī)師評(píng)估后，若病人需要輸血，電話告知檢驗(yàn)科病人基本資料、所需血制品名稱及數(shù)量。⑺檢查血袋有無破損，注意觀察血液外觀，有無沉淀物或溶血。⑾嚴(yán)格無菌操作，血中不應(yīng)加用藥物。）步驟：⑴判斷意識(shí)（＜5秒）；⑵判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)（5秒）；⑶胸外按壓30次（快速按：至少100次/分。 每一位員工了解本科室質(zhì)量管理的相關(guān)內(nèi)容，包括科室質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)、質(zhì)量管理與患者安全計(jì)劃、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與相關(guān)管理制度、質(zhì)量檢查記錄、質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)分析、質(zhì)量改進(jìn)與患者安全項(xiàng)目。（3）在處方指定地方簽“留樣簽名”。（4）輸血治療后應(yīng)檢測(cè)患者的血常規(guī)以明確療效，并檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)明確不良反應(yīng)，在適合的時(shí)候檢測(cè)傳染病九項(xiàng)（乙肝三系、丙肝、梅毒、愛滋病、肝功能）。3. 改進(jìn)住院流程（1）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度①接收科室醫(yī)務(wù)人員在接收病人時(shí)作好身份識(shí)別（兩種方法：病人姓名和床位號(hào)）和登記工作。如必須轉(zhuǎn)運(yùn)，主管醫(yī)生、護(hù)士和工人一起轉(zhuǎn)運(yùn)病人，以確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全。③隨訪的內(nèi)容：需要復(fù)查的病人預(yù)約好復(fù)查日期，并做好登記工作。②有權(quán)在安全及隱私的醫(yī)療環(huán)境接受診療照顧。⑤有權(quán)決定是否在病危時(shí)實(shí)施搶救。⑨有權(quán)知道相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)情況。③對(duì)經(jīng)雙方同意的醫(yī)療計(jì)劃和程序，您應(yīng)嚴(yán)格遵守并與醫(yī)護(hù)人員密切合作。（2）維護(hù)病人和家屬權(quán)利規(guī)定病人的權(quán)利包括：知情同意權(quán)、醫(yī)療決策參與權(quán)、隱私保護(hù)權(quán)、平等醫(yī)療權(quán)、人格權(quán)、申訴權(quán)（且其診療不能因?yàn)樯暝V而受到影響）、人生安全和財(cái)產(chǎn)保護(hù)權(quán)、宗教和文化受到尊重的權(quán)利等。并在病案中寫明治療、手術(shù)的必要性。（4）需要簽署知情同意的診療操作項(xiàng)目名錄，見《診療知情同意制度》，規(guī)定的診療操作項(xiàng)目需要簽署知情同意書。（4）簽字問題：誰查房誰親自審核簽字（不能代簽）；討論誰主持誰審核簽字；手術(shù)、麻醉、高危診療操作知情選擇同意要術(shù)者、一助簽字；手術(shù)記錄要術(shù)者書寫，特殊情況一助書寫的，術(shù)者簽名；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的均要執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字（否則無效）。6. 危重病人交接班內(nèi)容？答：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫(yī)師必須及時(shí)完成書面交