【正文】 丙類。實現(xiàn)醫(yī)院建設組織管理、人力資源管理、臨床技術管理和質(zhì)量控制、醫(yī)療服務、信息管理、醫(yī)學裝備、醫(yī)院建筑等標準化，不斷提升同等級醫(yī)院醫(yī)療服務同質(zhì)化水平。不定期重點檢查是指衛(wèi)生計生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。重點對前已評審周期中發(fā)現(xiàn)問題的整改情況進行復查。1對評審不合格醫(yī)院會如何處理？衛(wèi)生計生行政部門對評審結論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3至6月的整改期；醫(yī)院應當于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生計生行政部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格；醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生計生行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格；再次評審不合格的醫(yī)院，有衛(wèi)生計生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別。1十八項醫(yī)療核心制度（1）首診醫(yī)師負責制度 ；（2）三級醫(yī)師查房制度；（3）疑難、危重病例討論制度；（4）會診制度；（5）急危重患者搶救制度；（6）手術分級分類管理制度；（7）術前討論制度；（8）手術安全核查制度；（9）查對制度；（10）死亡病例討論制度；(11)病歷書寫與管理制度；（12）值班與交接班制度；(13)新技術和新項目準入制度；（14）臨床用血審核制度；（15）分級護理制度。每完成一次計劃（P）、執(zhí)行（D）、檢查（C）、提出改進意見（A）即完成一個PDCA循環(huán)，是提高質(zhì)量，改善管理的重要方法，是質(zhì)量保證的基本方式。追蹤方法學是利用真實病人就診過程分析評價醫(yī)療服務系統(tǒng)質(zhì)量的一種方法，追蹤過程的重點在醫(yī)療、護理過程的質(zhì)量和安全，以醫(yī)療重點部門或環(huán)節(jié)為主要對象，讓調(diào)查者從病人的角度看醫(yī)療服務，進行分析，提出醫(yī)療過程中存在的問題和進行改進。它是一種比較活潑的質(zhì)量管理形式。所謂根本原因，就是導致問題發(fā)生的最基本的原因，因為引起問題的原因通常有很多，包括環(huán)境條件、人為因素、系統(tǒng)不完善、或者流程因素等等，通過科學分析，有可能發(fā)現(xiàn)不止一個根源性原因。（5）標準化管理：通過制度、規(guī)范、流程等系統(tǒng)的設定，盡量減少干擾因素（如不同人員、不同環(huán)境等）影響，使病人享受到醫(yī)院的同質(zhì)服務。目標三：嚴格執(zhí)行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手術部位及術式錯誤。目標七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。醫(yī)院服務宗旨、院訓、發(fā)展規(guī)劃、工作計劃。、患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程 、用腕帶作為患者識別身份的標識制度。根據(jù)突發(fā)事件性質(zhì)、危害程度、涉及范圍，將突發(fā)事件分為一般突發(fā)事件(在局部地區(qū)發(fā)生，尚未引起 大范圍擴散或傳播)、重大突發(fā)事件(在較大范圍內(nèi)發(fā)生，出現(xiàn)疫情擴散)和特大突發(fā)事件(影響大，波及范 圍廣，涉及人數(shù)多，出現(xiàn)大量病人或多例死亡，危害嚴重)。病區(qū)出現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)應立即報告醫(yī)務科、感染管理辦公室。傷 口沖洗后，用碘伏或酒精消毒傷口，必要時包扎傷口。注意：(1)醫(yī)療廢物放入黃色垃圾袋，生活廢物放入黑色垃圾袋；感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物等不得混合收集。(3)醫(yī)療廢物交接登記本保存三年。法定傳染病報告時限:(1)甲類傳染病和乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病 性禽流感的病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時，2 城鎮(zhèn)于 6 小時內(nèi)，農(nóng)村于 12 小時內(nèi)，以最快的通訊 方式向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機構報告，并同時報出傳染病報告卡。(2)學生必須填寫就讀的學校（尤其是易在學校內(nèi)造成流行的風疹、水痘、流腮、流感、急性出血性 結膜炎等傳染病病例），14 歲以下非成人患者必須填寫家長姓名。二、血庫必須按照當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機構購進血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標記的血液。急診用 4 血事后應當按照以上要求補辦手續(xù)。九、血庫工作人員應嚴格按照血液交叉試驗操作規(guī)定進行交叉試驗，必要時復查血型，并觀察全血，應無脂血、無溶血，血袋應密封，絕對無誤，方可發(fā)出。十二、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量，庫存血量賬目清楚，認真保管，非經(jīng)院領 導批準，不得私自銷毀。崗位說明書：網(wǎng)上下載，按人力資源部提供的版本撰寫。工作計劃：單項性計劃（某一項工作的單項計劃），、半年、季度計劃，A4 紙 4 號字打印 4—6 頁。人才培養(yǎng)計劃：按《細則》。病例：重點死亡病例和三級醫(yī)院開展的而我院目前沒有的病例院務會議記錄值班記錄。承擔衛(wèi)生局?？婆嘤柣厝蝿铡嵤┡R床路徑。平安醫(yī)院達標。1重要信息報送準時、準確。1推進預約掛號工作，增加 50%診量、實現(xiàn) 3 個月預約和多種預 約掛號形式，有隨診登記記錄。2ICU 編制流程：醫(yī)生：護士：床位=：：1。2調(diào)整性用藥小于 5%，開展特需服務要控制在 5%以下。對住院超過 30 天的患者進行管理與評價，有評價分析記錄。醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)（院長是第一責任人）。有應急隊伍，人員構成合理職責明確，隊伍組成垂直和水平關系明晰、跨度合理。開展應急培訓和演練，每年 2 次。）且有修訂。組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。五、醫(yī)院管理依法執(zhí)業(yè)：不準使用非衛(wèi)生技術人員，不超范圍執(zhí)業(yè)。指定中長期發(fā) 7 展規(guī)劃與計劃，并與醫(yī)院的功能任務相一致。加強重點學科建設和人才培養(yǎng)，有學科帶頭人選拔與激勵機制。有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行集體決策制度和責任追究制度，實行總會計師制。實行內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，3 個月做一次帳，第三方審計。有制度與措施對醫(yī)院和職工不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監(jiān)控和約束。有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責明確，持證上崗。有明確的故障報修、排 查、處理流程，有夜間和節(jié)假日的聯(lián)系維修方式和方法（3 個單位以 上）。安裝視頻監(jiān)控設施，監(jiān)控室符合相關標準。有管理部門，管理措施和管理人員崗位職責。滅火器材、壓力容器、電梯等按期年檢。十一、護理（一）護理管理組織體系：四項內(nèi)容護理分級管理、責任制護理（包干到床位）4 張/人、整體護理、優(yōu)質(zhì)護理示范工程。（二）護理人員資源管理：有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準。有在職培訓計劃、保障措施到位，有實施記錄。有 3 年護理服務規(guī)劃、目標及實施方案?；颊吆歪t(yī)護人員滿意度高。有護理風險防范措施，每年報告內(nèi)容有跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等，報 15 起／100 張床／年。有供應室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定和措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。醫(yī)務科進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。（3）、手術后感染例數(shù)。實施臨床路徑。病歷：（1）、死亡病歷，近8 年所有死亡病歷，死亡記錄上面要有搶救記錄。（5）、住院超過 30 天的病歷：必查項目。醫(yī)院感染爆發(fā)是指某醫(yī)院、某科室的住院病人中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。發(fā)生利器傷的處理立即停止手邊工作，由近心端向遠心端擠壓傷口處，盡可能擠出損傷處血液，用流動水反復沖洗。醫(yī)療廢物的處理：醫(yī)療廢物分類：感染性廢物、藥物性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、化學性廢物。但化療藥玻璃安瓿屬于醫(yī)療廢物。丙類傳染?。毫餍行愿忻?、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、麻風病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。報告卡填寫上報要求（臨床）(1)字跡清楚，內(nèi)容包括報卡類別、患者姓名、性別、出生日期、病人屬于（省、市、區(qū)）、現(xiàn)住址、職業(yè)、病例分類、發(fā)病日期、診斷日期、疾病名稱、報告單位、醫(yī)生填卡日期、密切接觸者有無相同癥狀等（通稱填卡14項內(nèi)容），少一項均為不合格，疾病名稱勾畫清楚，盡量填寫聯(lián)系電話。