【正文】 全責(zé)任事故（核心點）。近三年無重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療責(zé)任事故（衛(wèi)生局不能有備案）。平安醫(yī)院達標(biāo)。1醫(yī)院感染管理嚴(yán)格。1支農(nóng)效果顯著：往一、二級醫(yī)院或社區(qū)派專家，承擔(dān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生 院和村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和人員進修培訓(xùn)。1科學(xué)合理用血（占了 5 個核心內(nèi)容）。1重要信息報送準(zhǔn)時、準(zhǔn)確。1完成重大醫(yī)療保障任務(wù)。1落實醫(yī)學(xué)檢查互認(rèn)工作。1近三年受市政府表彰（每年？個證書），如“醫(yī)療安全模范醫(yī)院”。1推進預(yù)約掛號工作，增加 50%診量、實現(xiàn) 3 個月預(yù)約和多種預(yù) 約掛號形式，有隨診登記記錄。1病例首頁符合率大于 95%。急診科、手術(shù)室、ICU、氧氣站、財務(wù)科、人事部門是必查科室。2急診科獨立設(shè)置，且所有內(nèi)容都重要。2ICU 編制流程：醫(yī)生：護士：床位=：：1。2重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占總床位的 8%2在崗護士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)大于 50%，且大專以上學(xué)歷者大于 50%。2工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員比例不低于 1%。2平均住院日小于 12 天。2調(diào)整性用藥小于 5%，開展特需服務(wù)要控制在 5%以下。2開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診，公開出診信息，落實便民措施，減少就醫(yī)等待。2使用腕帶 6 識別患者身份的標(biāo)識，ICU、手術(shù)室、急診室、新生 兒室（2 根），意識不清、搶救、輸血、傳染病、藥物過敏、交流障 礙的患者。且至少使用 2 種身份識別方式。對住院超過 30 天的患者進行管理與評價，有評價分析記錄。3有院內(nèi)評審資料目錄和科室評審資料目錄。3藥事開會每年 4 次，記錄 6 次。三、應(yīng)急預(yù)案醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組。醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)（院長是第一責(zé)任人）。主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。有各部門各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程圖掛墻。有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理職責(zé)明確，隊伍組成垂直和水平關(guān)系明晰、跨度合理。相關(guān)人員要知曉本部門、本崗位的履職要求。有信息報告和信息發(fā)布相關(guān)制度。有協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人，有新聞發(fā)言人制度，指定 23 人。開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，每年 2 次。有總結(jié)分析、評價、持續(xù) 改進。1編制各類應(yīng)急預(yù)案，有總體預(yù)案和部門預(yù)案，人員的職責(zé)和流程。1脆弱性分析（自查毛?。┓譃閷ｍ椥灶A(yù)案和科室專項性預(yù)案（自 2006 年以后的、不少于 15 個。）且有修訂。1有節(jié)假日及夜班應(yīng)急工作預(yù)案，包括人員、應(yīng)急物資、通訊 工具。四、急診綠色通道管理建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠 產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程和規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服 務(wù)。開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實行合格上崗制度。組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度加強急診檢診、分診，落實首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者。急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有 病情交接。救護車配備齊全，心電圖機、血壓計、氧氣瓶、除顫器、喉鏡、對講機、頸托等幾十種。司機至少具有 3 年以上安全駕駛記錄。五、醫(yī)院管理依法執(zhí)業(yè)：不準(zhǔn)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員，不超范圍執(zhí)業(yè)。實行管理問責(zé)制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投 資、大額資金使用（三重一大）須集體討論、職代會通過并有記錄、報批和公示。職工知曉率＞80%。各科室、部門責(zé)任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。指定中長期發(fā) 7 展規(guī)劃與計劃，并與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。六、人力資源管理建立健全人事管理制度。有專業(yè)技術(shù)人員資歷的認(rèn)定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。有崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實行。加強重點學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵機制。建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。七、財務(wù)執(zhí)行《會計法》、《預(yù)算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》、《醫(yī)院財務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)。財務(wù)機構(gòu)設(shè)置合理，人員配置到位，財務(wù)管理體制和經(jīng)濟核算規(guī)范，財務(wù)制度健全，財務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行集體決策制度和責(zé)任追究制度，實行總會計師制。實行全成本核算下的績效考核方案。落實價格公示制度，提高收費透明度，完善醫(yī)藥收費復(fù)核制度，確保信息準(zhǔn)確。執(zhí)行政府采購制度，高值耗材、化驗試劑、供應(yīng)室、總務(wù)科是重點。實行內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，3 個月做一次帳，第三方審計。審計結(jié)果對院長負(fù)責(zé)。內(nèi)部收入分配不得與業(yè)務(wù)收入掛鉤。八、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理有制度和獎懲措施，并認(rèn)真落實。有制度與措施對醫(yī)院和職工不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進行監(jiān)控和約束。有院徽、院歌和口號。九、后勤保障管理有后勤保障管理組織、規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)。水、電、氣、物資供應(yīng)滿足醫(yī)院運行需要，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，持證上崗。有警示標(biāo)識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施原理圖，實行 24 小時值班制。有應(yīng)急預(yù)案和演練。有日常進行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。有明確的故障報修、排 查、處理流程，有夜間和節(jié)假日的聯(lián)系維修方式和方法（3 個單位以 上）。為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，保障飲食衛(wèi)生安全。有健全的醫(yī)療廢物管理制度，對醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、8 轉(zhuǎn)移登記造冊，操作人員職業(yè)防范符合規(guī)范，污水管理和處置符合規(guī)定。安全保衛(wèi)組織機構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求 符合規(guī)范。安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。重點在急診、手術(shù)室、財務(wù)室、人事科、消毒供應(yīng)室、氧氣站、新生兒室、ICU 等。達到愛國衛(wèi)生運動標(biāo)準(zhǔn)和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求。十、消防安全管理有消防安全管理制度、教育制度、應(yīng)急預(yù)案。有管理部門，管理措施和管理人員崗位職責(zé)。消防安全教育作為新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，每年 2 次全院職工消防安全教育。每月 2 次消防安全檢查，開展檢查、季度檢查、專項檢查，有完整的檢查記錄。消防通道通暢，防火器材完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范。滅火器材、壓力容器、電梯等按期年檢。加強重點部門消防安全防范與監(jiān)管，并有監(jiān)管記錄。職工熟悉消防安全知識，知曉報警，撲滅初起火情，使用滅火器，按預(yù)案疏散病人?？剖蚁腊踩氊?zé)管理落實到人，有應(yīng)急分工。十一、護理（一）護理管理組織體系：四項內(nèi)容護理分級管理、責(zé)任制護理（包干到床位）4 張/人、整體護理、優(yōu)質(zhì)護理示范工程。崗位說明書制定實施方案制定個性化護理計劃科室對落實情況進行月、季度檢查 1 次，并對問題有改進措施。護理部對落實情況進行定期檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。對科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。（二）護理人員資源管理：有護士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)。護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元 護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。實行彈性調(diào)配。有績效考核制度，護理部和科主任雙向管理師績效的典型內(nèi)容。有在職培訓(xùn)計劃、保障措施到位，有實施記錄。（三）臨床護理質(zhì)量管理與改進：有質(zhì)量科追溯機制實施整體護理，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。提供術(shù)前術(shù)后護理，提供治療、用藥等護理措施并及時觀察了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)，提供輸血治療服 9 務(wù)。建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度。有 3 年護理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實施方案。有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)人員知曉率＞80%，護理人員知曉率 100%有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標(biāo)和落實措施。優(yōu)質(zhì)護理病房覆蓋率 100%?；颊吆歪t(yī)護人員滿意度高。（四）護理安全管理：有護理質(zhì)量安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。有主動報告護理不良事件與隱患信息的制度，改進措施到 位。有護理不良事件的成因分析和改進機制。有護理風(fēng)險防范措施，每年報告內(nèi)容有跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等，報 15 起／100 張床／年。護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理規(guī)范。有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)和演練。（五）特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測：有手術(shù)室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。有供應(yīng)室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。其他特殊護理單元的護理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測和改進效果評價的記錄。十二、醫(yī)療有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。醫(yī)務(wù)科進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）、手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）、手術(shù)后感染例數(shù)。（按手術(shù)風(fēng)險評估表的要求分類）。（4）、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）、單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。實施臨床路徑。定期分析科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施。各項指標(biāo)呈正向變化趨勢。病歷：（1）、死亡病歷，近8 年所有死亡病歷，死亡記錄上面要有搶救記錄。（2）、病人病歷。（3）、大額病歷：物價局要求的，藥比例、單病種、臨床路徑。（4）、醫(yī)療糾紛病歷：糾紛登記本上的病歷。（5）、住院超過 30 天的病歷：必查項目。（6）、再手術(shù)病歷：必查項目。第五篇：等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會材料等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會材料（感染管理科）醫(yī)院感染與爆發(fā)醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。醫(yī)院感染爆發(fā)是指某醫(yī)院、某科室的住院病人中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。病區(qū)出現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)應(yīng)立即報告感染管理辦公室。醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施。其基本特點為：（1）既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；（2）強調(diào)雙向保護，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人；（3）根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。發(fā)生利器傷的處理立即停止手邊工作，由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷口處，盡可能擠出損傷處血液，用流動水反復(fù)沖洗。傷口沖洗后，用碘伏或酒精消毒傷口，必要時包扎傷口。于傷后24小時內(nèi)上報預(yù)防保健處。六（七）步洗手法——參見所在科室部門水池上操作圖。醫(yī)療廢物的處理：醫(yī)療廢物分類：感染性廢物、藥物性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、化學(xué)性廢物。注意：(1)醫(yī)療廢物放入黃色垃圾袋，生活廢物放入黑色垃圾袋；感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物等不得混合收集。少量的藥物性廢物可以和感染性廢物一起收集。(2)玻璃安瓿、青霉素藥瓶、鹽水甁、輸液軟袋、注射器輸液皮條等的塑料包裝均不屬于醫(yī)療廢物。但化療藥玻璃安瓿屬于醫(yī)療廢物。(3)醫(yī)療廢物交接登記本保存三年。法定傳染病的種類(共三類39種)甲類傳染?。菏笠?、霍亂（2種）乙類傳染?。簜魅拘苑堑湫头窝住滩?、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾、甲型H1N1流感。（26種）。丙類傳染?。毫餍行愿忻?、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。（11種）法定傳染病報告時限(1)甲類傳染病和乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感的病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時，城鎮(zhèn)于6小時內(nèi)，農(nóng)村于12小時內(nèi)，以最快的通訊方式向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機構(gòu)報告，并同時報出傳染病報告卡。(有暴發(fā)時應(yīng)于2小時內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報)(2)乙類傳染病病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時，城鎮(zhèn)于12小時內(nèi)，農(nóng)村于24小時內(nèi)向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機構(gòu)報出傳染病報告卡。(3)丙類傳染病監(jiān)測區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)丙類傳染病病人時，應(yīng)當(dāng)在24小時內(nèi)向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機構(gòu)報出傳染病報告卡。報告卡填寫上報要求（臨床）(1)字跡清楚，內(nèi)容包括報卡類別、患者姓名、性別、出生日期、病人屬于（省、市、區(qū)）、現(xiàn)住址、職業(yè)、病例分類、發(fā)病日期、診斷日期、疾病名稱、報告單位、醫(yī)生填卡日期、密切接觸者有無相同癥狀等（通稱填卡14項內(nèi)容），少一項均為不合格，疾病名稱勾畫清楚，盡量填寫聯(lián)系電話。(2)學(xué)生必須填寫就讀的學(xué)校（尤其是易在學(xué)校內(nèi)造成流行的風(fēng)疹、水痘、流腮、流感、急性出血性結(jié)膜炎等傳染病病例），14歲以下非成人患者必須填寫家長姓名。(3)除39種法定傳染病需上報外，五種性病、肺外結(jié)核以及水痘也需上報。(4)五種性病包括：非淋菌性尿