【正文】 制度和責(zé)任追究制度，實(shí)行總會計(jì)師制。實(shí)行全成本核算下的績效考核方案。落實(shí)價(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透明度，完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度，確保信息準(zhǔn)確。執(zhí)行政府采購制度，高值耗材、化驗(yàn)試劑、供應(yīng)室、總務(wù)科是重點(diǎn)。實(shí)行內(nèi)部和外部審計(jì)制度，有工作制度與計(jì)劃，對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評價(jià)與監(jiān)控，3 個(gè)月做一次帳，第三方審計(jì)。審計(jì)結(jié)果對院長負(fù)責(zé)。內(nèi)部收入分配不得與業(yè)務(wù)收入掛鉤。八、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理有制度和獎懲措施，并認(rèn)真落實(shí)。有制度與措施對醫(yī)院和職工不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控和約束。有院徽、院歌和口號。九、后勤保障管理有后勤保障管理組織、規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)。水、電、氣、物資供應(yīng)滿足醫(yī)院運(yùn)行需要，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，持證上崗。有警示標(biāo)識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施原理圖，實(shí)行 24 小時(shí)值班制。有應(yīng)急預(yù)案和演練。有日常進(jìn)行檢查、定期定級維護(hù)保養(yǎng)，且臺賬清晰。有明確的故障報(bào)修、排 查、處理流程，有夜間和節(jié)假日的聯(lián)系維修方式和方法（3 個(gè)單位以 上）。為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，保障飲食衛(wèi)生安全。有健全的醫(yī)療廢物管理制度，對醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、8 轉(zhuǎn)移登記造冊，操作人員職業(yè)防范符合規(guī)范，污水管理和處置符合規(guī)定。安全保衛(wèi)組織機(jī)構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求 符合規(guī)范。安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。重點(diǎn)在急診、手術(shù)室、財(cái)務(wù)室、人事科、消毒供應(yīng)室、氧氣站、新生兒室、ICU 等。達(dá)到愛國衛(wèi)生運(yùn)動標(biāo)準(zhǔn)和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求。十、消防安全管理有消防安全管理制度、教育制度、應(yīng)急預(yù)案。有管理部門，管理措施和管理人員崗位職責(zé)。消防安全教育作為新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，每年 2 次全院職工消防安全教育。每月 2 次消防安全檢查，開展檢查、季度檢查、專項(xiàng)檢查，有完整的檢查記錄。消防通道通暢，防火器材完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范。滅火器材、壓力容器、電梯等按期年檢。加強(qiáng)重點(diǎn)部門消防安全防范與監(jiān)管，并有監(jiān)管記錄。職工熟悉消防安全知識，知曉報(bào)警，撲滅初起火情，使用滅火器，按預(yù)案疏散病人?？剖蚁腊踩氊?zé)管理落實(shí)到人，有應(yīng)急分工。十一、護(hù)理（一）護(hù)理管理組織體系：四項(xiàng)內(nèi)容護(hù)理分級管理、責(zé)任制護(hù)理（包干到床位）4 張/人、整體護(hù)理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程。崗位說明書制定實(shí)施方案制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃科室對落實(shí)情況進(jìn)行月、季度檢查 1 次，并對問題有改進(jìn)措施。護(hù)理部對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評價(jià)、分析，對存在的問題及時(shí)反饋，并提出整改建議。對科室落實(shí)情況有追蹤和成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。（二）護(hù)理人員資源管理：有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元 護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。實(shí)行彈性調(diào)配。有績效考核制度，護(hù)理部和科主任雙向管理師績效的典型內(nèi)容。有在職培訓(xùn)計(jì)劃、保障措施到位，有實(shí)施記錄。（三）臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)：有質(zhì)量科追溯機(jī)制實(shí)施整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。提供術(shù)前術(shù)后護(hù)理，提供治療、用藥等護(hù)理措施并及時(shí)觀察了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)，提供輸血治療服 9 務(wù)。建立護(hù)理查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論制度。有 3 年護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制。有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)人員知曉率＞80%，護(hù)理人員知曉率 100%有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房覆蓋率 100%?；颊吆歪t(yī)護(hù)人員滿意度高。（四）護(hù)理安全管理：有護(hù)理質(zhì)量安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。有主動報(bào)告護(hù)理不良事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到 位。有護(hù)理不良事件的成因分析和改進(jìn)機(jī)制。有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，每年報(bào)告內(nèi)容有跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等，報(bào) 15 起／100 張床／年。護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理規(guī)范。有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)和演練。（五）特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測：有手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。有供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。其他特殊護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測和改進(jìn)效果評價(jià)的記錄。十二、醫(yī)療有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。醫(yī)務(wù)科進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）、手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）、手術(shù)后感染例數(shù)。（按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表的要求分類）。（4）、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）、單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。實(shí)施臨床路徑。定期分析科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進(jìn)措施。各項(xiàng)指標(biāo)呈正向變化趨勢。病歷：（1）、死亡病歷，近8 年所有死亡病歷，死亡記錄上面要有搶救記錄。（2）、病人病歷。（3）、大額病歷：物價(jià)局要求的，藥比例、單病種、臨床路徑。（4）、醫(yī)療糾紛病歷：糾紛登記本上的病歷。（5）、住院超過 30 天的病歷：必查項(xiàng)目。（6）、再手術(shù)病歷：必查項(xiàng)目。第五篇：等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會材料等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會材料（感染管理科）醫(yī)院感染與爆發(fā)醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。醫(yī)院感染爆發(fā)是指某醫(yī)院、某科室的住院病人中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。病區(qū)出現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)應(yīng)立即報(bào)告感染管理辦公室。醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。其基本特點(diǎn)為：（1）既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；（2）強(qiáng)調(diào)雙向保護(hù)，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人；（3）根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。發(fā)生利器傷的處理立即停止手邊工作，由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷口處，盡可能擠出損傷處血液，用流動水反復(fù)沖洗。傷口沖洗后，用碘伏或酒精消毒傷口，必要時(shí)包扎傷口。于傷后24小時(shí)內(nèi)上報(bào)預(yù)防保健處。六（七）步洗手法——參見所在科室部門水池上操作圖。醫(yī)療廢物的處理：醫(yī)療廢物分類：感染性廢物、藥物性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、化學(xué)性廢物。注意：(1)醫(yī)療廢物放入黃色垃圾袋，生活廢物放入黑色垃圾袋；感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物等不得混合收集。少量的藥物性廢物可以和感染性廢物一起收集。(2)玻璃安瓿、青霉素藥瓶、鹽水甁、輸液軟袋、注射器輸液皮條等的塑料包裝均不屬于醫(yī)療廢物。但化療藥玻璃安瓿屬于醫(yī)療廢物。(3)醫(yī)療廢物交接登記本保存三年。法定傳染病的種類(共三類39種)甲類傳染病：鼠疫、霍亂（2種）乙類傳染病：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾、甲型H1N1流感。（26種）。丙類傳染?。毫餍行愿忻啊⒘餍行匀傺?、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。（11種）法定傳染病報(bào)告時(shí)限(1)甲類傳染病和乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感的病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時(shí)，城鎮(zhèn)于6小時(shí)內(nèi)，農(nóng)村于12小時(shí)內(nèi)，以最快的通訊方式向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)告，并同時(shí)報(bào)出傳染病報(bào)告卡。(有暴發(fā)時(shí)應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào))(2)乙類傳染病病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時(shí)，城鎮(zhèn)于12小時(shí)內(nèi)，農(nóng)村于24小時(shí)內(nèi)向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)出傳染病報(bào)告卡。(3)丙類傳染病監(jiān)測區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)丙類傳染病病人時(shí)，應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)出傳染病報(bào)告卡。報(bào)告卡填寫上報(bào)要求（臨床）(1)字跡清楚，內(nèi)容包括報(bào)卡類別、患者姓名、性別、出生日期、病人屬于（省、市、區(qū)）、現(xiàn)住址、職業(yè)、病例分類、發(fā)病日期、診斷日期、疾病名稱、報(bào)告單位、醫(yī)生填卡日期、密切接觸者有無相同癥狀等（通稱填卡14項(xiàng)內(nèi)容），少一項(xiàng)均為不合格，疾病名稱勾畫清楚，盡量填寫聯(lián)系電話。(2)學(xué)生必須填寫就讀的學(xué)校（尤其是易在學(xué)校內(nèi)造成流行的風(fēng)疹、水痘、流腮、流感、急性出血性結(jié)膜炎等傳染病病例），14歲以下非成人患者必須填寫家長姓名。(3)除39種法定傳染病需上報(bào)外，五種性病、肺外結(jié)核以及水痘也需上報(bào)。(4)五種性病包括：非淋菌性尿道炎（粘液膿性宮頸炎）NGU（MPC）、尖銳濕疣、性病性淋巴肉芽腫、生殖器皰疹、軟下疳。