【正文】 （營養(yǎng)科醫(yī)務(wù)人員） （說明：我院一旦成立營養(yǎng)食堂，本條立即執(zhí)行。 內(nèi)鏡清洗消毒滅菌操作流程及質(zhì)量監(jiān)測方法（內(nèi)鏡中心相關(guān)人員） 實驗室生物安全、臨床分離前五位病原微生物名稱及其耐藥率、職業(yè)暴露防護及防護用品使用、廢棄的病原體的培養(yǎng)基、菌種、毒種保存液等高危險廢物處置程序（微生物實驗室相關(guān)人員） 緊急意外搶救預案流程、各項規(guī)章制度、本人崗位職責（影像科室相關(guān)人 員） 質(zhì)量體系文件的理解和掌握、危急值報告制度（檢驗科、發(fā)報告的臨床實驗室相關(guān)人員） 國家輸血相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院輸血核心制度及科室質(zhì)量控制相關(guān)的制 70 度、崗位職責、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程（輸血科相關(guān)人員） 崗位職責，崗位相關(guān)知識，管理制度及核心制度以及相關(guān)流程、服務(wù)項目及其收費，醫(yī)院感染控制相關(guān)知識（病理科相關(guān)人員） 四、職能部門人員應掌握內(nèi)容： 法律法規(guī)、醫(yī)德規(guī)范、廉政行風等的測試（院領(lǐng)導及職能部門負責人） 注：見 “《三級醫(yī)院評審管理組測試內(nèi)容》（院領(lǐng)導及職能部 門負責人） ” 控制醫(yī)院感染工作職責，醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置程序等?？剖叶ㄆ谥委熍c安全培訓內(nèi)容、核心制度、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范（麻醉科相關(guān)人員） 消毒供應中心人員配備、醫(yī) 院實際床位數(shù)；各區(qū)域工作職責及操作規(guī)程，清洗、消毒、滅菌方法及其質(zhì)量檢測的相關(guān)知識。不同級別麻醉師崗位職責。血液凈化室各種質(zhì)量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、透析液、透析用水等）方法及結(jié)果判定、一次性用品管理的相關(guān)知識（血液凈化室相關(guān)人員） 傳染病防控法律法規(guī)和相關(guān)知識（感染病科醫(yī)護人員） 66 1康復治療計劃（方案）制定與實施的規(guī)范與程序，康復治療訓練人員理論與技能現(xiàn)場考核，康復醫(yī)療文書書寫規(guī)范和質(zhì)控標準、康復意外緊急處置預案和流程，康復治療訓練記錄規(guī)范、診斷標準與流程和綜合作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法規(guī)定與流程及康復患者、家屬滿意度評價制度與流程，定期康復治療與訓 練效果評定標準與程序（ 4 個方面），康復醫(yī)學科質(zhì)量與安全培訓計劃、核心制度、崗位職責、診療規(guī)定技術(shù)操作規(guī)范（康復理療科人員） 1中醫(yī)科工作制度、崗位職責及診療規(guī)范、護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范，中藥房及煎藥室崗位職責，質(zhì)控小組人員的崗位職責及質(zhì)控指標、方案、評價考核制度（中醫(yī)科醫(yī)護人員） 1放射基本技術(shù)、本崗位職責、治療過程中調(diào)整放療計劃程序與內(nèi)容以及如何履行 “知情同意 ”程序，醫(yī)療管理制度、心肺復蘇、對放射治 67 療裝置操作維護維修和檢測制度及放射治療機器操作指南規(guī)范等知識，放射治療應急預 案及預防意外的措施（放療科相關(guān)人員） 1知曉并落實急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎（成人）、腦梗死的臨床路徑護理文本和單病種質(zhì)量管理標準（心血管科、呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科護士） 1新生兒病房床位數(shù)與人員配備、環(huán)境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生兒用品清洗消毒方法、空氣凈化管理和維護（新生兒科相關(guān)人員） 1口腔器械消毒滅菌方法，職業(yè)暴露防護及防護用品使用（口腔科相關(guān)人員） 1手術(shù)器械消毒滅菌方法、職業(yè)暴露防護及防護用品使用、胎盤、死嬰等管理和醫(yī)療廢物處理（產(chǎn)房相關(guān)人員） 68 1手術(shù)室（導管室）人員配備、手術(shù) (導管 )臺次； I類手術(shù)切口預防性抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預防控制措施落實情況，消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測方法及結(jié)果判定（手術(shù)室、導管室相關(guān)人員） 1麻醉分級授權(quán)管理實行每一位麻醉師、麻醉師獨立執(zhí)業(yè)資質(zhì)，有無定期執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)落實情況。 藥物配 伍禁忌表掌握情況（護士） 術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解和預案（手術(shù)醫(yī)師），手術(shù)部位感染預防與控制相關(guān)知識及崗位職責（主刀醫(yī)生和手術(shù)室護士） 醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責（各科院感監(jiān)控醫(yī)師、護士） 突發(fā)事件預案、急診科設(shè)置、人員配置與職稱結(jié)構(gòu)、崗位職責、急診與急救流程、相關(guān)急救知識、院前急救（與 120聯(lián)系協(xié)作情況）、急診病人轉(zhuǎn)運、多學科協(xié)作情況（急診科醫(yī)護人員） 崗位職責、管理制度、核心制度以及相關(guān)流程的知曉率、重癥醫(yī)學的基本理論、基本知識、基本技術(shù)操作；對醫(yī)院感染相關(guān)知識的知曉率 、危重病人診療規(guī)范的掌握情況、 ICU的人員配備、職稱結(jié)構(gòu)、床位設(shè)置、尊重病人合法權(quán)益知識、心肺復蘇知識、 VAP、 CRBSI、UTI、 SSI等重點 65 部位醫(yī)院感染預防控制措施。） 2輸血知識（主要包括輸血相關(guān)制度、輸血適應證、輸血治療同意書、輸血不良反應識別標準、處理預案及流程。 61 第三章 “三級醫(yī)院評審 ”評審員手冊對各部門人員掌握內(nèi)容的要求 一、所有相關(guān)醫(yī)護人員應掌握或了解的內(nèi)容 突發(fā)事件處置和應急預案 質(zhì)量管理基本知識 核心制度 醫(yī)院對每個手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)制度與程序 重大手術(shù)報告審批管理制度與流程 62 I類切口手術(shù)預 防性使用抗菌藥物臨床應用管理制度與規(guī)范 急診手術(shù)管理制度與流程 相關(guān)法律法規(guī)和病人合法權(quán)益 三基知識 急救知識 1本科診療規(guī)范 1臨床路徑基本概念及本科室開展情況 13《病案書寫規(guī)范》 1抗菌藥物管理 1預約診療 1不良事件、危急值相關(guān)制度以及登記與上報 1傳染病防控 63 1醫(yī)師對病人病情的掌握情況 1院感知識（主要包括：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標準、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病原微生物名稱及其耐藥 率、醫(yī)院感染及爆發(fā)流行上報時限及程序、耐藥菌防控、醫(yī)療廢棄物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護等院感相關(guān)知識。 2醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。 2因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。 2抗菌藥物臨床應用實行分級管理。 2急診手術(shù)范圍包括 急診科收治的急危重癥患者需緊急施行的手術(shù)； 住院患者因病情變化可能在短時間內(nèi)危及生命，需立即施行的手術(shù)； 急診介入治療按照急診手術(shù)進行管理。 申請獨立開展其它 Ⅱ 類手術(shù)或 Ⅲ 、 Ⅳ 類手術(shù)的權(quán)限，申請醫(yī)師須完成已獲得手術(shù)類別的手術(shù)量連續(xù) 3年不低于本科室同級別醫(yī)師完成量平均值的 ，且在上級醫(yī)師指導下完成 30例其他 Ⅱ 類手術(shù)或 Ⅲ 、 Ⅳ 類手術(shù)。 1 85分以上為甲級病歷，大于 70分小于 85分為乙級病歷， 70分以 59 下為丙級病歷。 1患者血紅蛋白大于 100克 /升，紅細胞壓積 (HCT)大于 30％的，不 予輸血。麻醉實施前經(jīng)過手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護士、麻醉醫(yī)師共同確認并在《手術(shù)安全核查表》中勾選后方可開展手術(shù)。 1對于致殘手術(shù)、高新技術(shù)和危險性較大手術(shù)等，應經(jīng)科室討論，科主任簽字同意，報醫(yī)務(wù)科批準后方可實施。科室應一切從患者病情出發(fā)，從嚴掌握會診指征。 1我院醫(yī)務(wù)人員受邀外出會診、手術(shù)等醫(yī)療活動前應經(jīng)科室主任同意、醫(yī)務(wù)科批準并填寫《萬州區(qū)人民醫(yī)院專家外出會診情況反饋表》后方可離院 1院內(nèi)會診中，住院患者會診時由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診申請單并安排專人（嚴禁患者家屬遞交）將會診申請單送往受邀科室。 臨床病例討論是解決臨床疑難病人的診斷、治療難題和以臨床教學為主要目的，采取定期和臨時兩種形式。討論情況詳細記入病歷。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士及有關(guān)人員參加。 確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤，必須實施 “三步安全核查 ”，即麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前。一般先由經(jīng)治醫(yī)師就所查患者的病史特點、診斷、治療及存在的問題做較系統(tǒng)的發(fā)言，上級醫(yī)師做糾正和補充發(fā)言，其余人員應積極發(fā)表個人意見，論點鮮明，各抒己見，最后由主持人集中大家意見做總結(jié)發(fā)言。 三級査房應突出專業(yè)學術(shù)性和疾病診治的系統(tǒng)性，應結(jié)合具體病例密切聯(lián)系相關(guān)的基礎(chǔ)理論，臨床知識和國內(nèi)外進展，做到解決實 際問題與提高診療水平相結(jié)合。 護理査房每周進行 1 次，由護士長組織護理人員檢查護理質(zhì)量，結(jié)合實際教學，研究解決疑難問題。査房一般在上午進行，上級醫(yī)師査房，下級醫(yī)師必須參加。 填空部分： 首診醫(yī)師對病員應認真負責，負責病人的病史采集、病歷書寫、常規(guī)檢查及檢診。若檢查、檢驗結(jié)果與臨床相符，應在 30 分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應處理措施，同時及時報告上級醫(yī)師或科主任。 主管醫(yī)師或值班醫(yī)師如果認為檢查結(jié) 果與患者的臨床病情不相符，應進一步對病人進行檢查；如認為檢驗結(jié)果不符，應關(guān)注標本留取情況。 臨床主班護士或值班護士在接到 “危急值 ”報告電話后，應在臨床科室《危急值報告登記本》上做好登記記錄，同時及時通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，必要時通知科主任。在 53 確認檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床主班護士或值班護士 “危急值 ”結(jié)果，并在《危急值報告登記本》上逐項做好 “危急值 ”報告登記。 十四、請簡述我院 “危急值 ”報告程序。 （三）特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物。 十三、抗菌藥物分級具體劃分標準是什么？ 答：（一）非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后 4小時，總的預防用藥時間不超過 24小時， 十二、現(xiàn)場外傷救護的四項基本技術(shù)和原則是什么？ 答：四項基本技術(shù)：止血、包扎、固定、搬運。 答，在術(shù)前 ～ 2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度。 十、我院有嚴格的重大手術(shù)報告審批管理制度，請問什么叫做重大手術(shù)？ 答： 重大手術(shù)是指技術(shù)難度大、手術(shù)過程復雜、手術(shù)風險評估系數(shù) NNIS達 3級、易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、伴有 1個或以上重要器官（心臟、肝臟、腎臟、肺臟）或系統(tǒng)（血液、免疫、神經(jīng)）嚴重功能不全、嚴重營養(yǎng)不良、 80 周歲以上高齡患者等手術(shù)，包括經(jīng)醫(yī)院科學技術(shù)委員會準入許可開展的重大的新手術(shù)項目。 醫(yī)療文書記錄者手寫簽名用藍黑筆，上級醫(yī)生修改及簽名應用紅筆。 實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本院注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 答： 上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師書寫的病歷的責任。 第三類醫(yī)