【正文】 處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需要注意的事項交待清楚，做好交接記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者、首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后才予轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。三級醫(yī)師：主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師。新入院患者查房要求：住院醫(yī)師8小時內(nèi)（急危重患者隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請上級醫(yī)師臨時檢查患者），主治醫(yī)師48小時內(nèi)，主任（副主任）醫(yī)師72小時內(nèi)。查房：主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）每周2次，主治醫(yī)師每日1次。住院醫(yī)師對患者實行24小時負責制，每日早晚查房。各級醫(yī)師要牢記不同級別醫(yī)師查房的內(nèi)容。1．疑難病例討論：討論病例由患者主管醫(yī)師提出，或由科主任、主管職能部門指定。凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重及特殊院內(nèi)感染的患者等均應(yīng)組織疑難病例會診討論。由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持討論，對疑難病例討論的小結(jié)意見和執(zhí)行情況記錄于病程記錄中。主管醫(yī)師將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。2．死亡病例討論：一般情況1周內(nèi)；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）24小時內(nèi)；尸檢病例在病理報告發(fā)出后1周內(nèi)?？浦魅沃鞒?，護士長必須參加，必要時醫(yī)務(wù)科派人參加，將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷，討論記錄應(yīng)詳細記錄在死亡討論專用記錄本中。急會診選派主治醫(yī)師及以上人員參加，10分鐘內(nèi)到位，并攜帶必要的?？破餍??？苾?nèi)會診原則上每周舉行一次，由科主任或總住院醫(yī)師組織和召集全科人員參加。院內(nèi)討論由主管科室提前2天報醫(yī)務(wù)科審批后，科主任召集相關(guān)學科副主任醫(yī)師以上醫(yī)師術(shù)前會診。主管科室醫(yī)師、護士長和?？谱o士、相關(guān)科室副主任醫(yī)師以上及?？漆t(yī)師、麻醉醫(yī)師參加。涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)作標記。手術(shù)患者在離開病區(qū)到手術(shù)室前，主管醫(yī)師必須在即將手術(shù)的患者的身體切口位置用藍色記號筆標示，以 “+”號作為識別標示；主動邀請患者及家屬參與對手術(shù)患者及手術(shù)部位共同確認。手術(shù)室工作人員到病區(qū)接患者時必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有體表標示，若無標示，不得將患者接到手術(shù)室。麻醉醫(yī)師在為手術(shù)患者進行麻醉前，查看手術(shù)患者的手術(shù)切口是否有標示，若無標示或標示與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)師推遲為患者進行麻醉，直至經(jīng)治醫(yī)師標示清楚方可進行麻醉。擺放體位前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師與手術(shù)部護士再次查對手術(shù)患者的手術(shù)切口是否標示，達到“三確認”?！镆弧⑴R床科室開醫(yī)囑、處方或進行治療或電腦上錄入時，查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。執(zhí)行醫(yī)囑時“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。清點藥品時、使用藥品前，檢查藥品名稱、質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。給藥前，詢問過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時反復(fù)核對；靜脈給藥注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，注意配伍禁忌。臨床用血時“三查八對”：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類及劑量。二、手術(shù)室接患者時，查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。手術(shù)前，查對姓名、性別、床號、住院號、臨床診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥，對稱部位臟器手術(shù)時查對患側(cè)與健側(cè)。凡進行體腔或深部組織手術(shù)，在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。手術(shù)取下的標本，由手術(shù)巡回護士與手術(shù)者共同核對標本與手術(shù)患者的姓名、性別、手術(shù)診斷和住院號，再填寫病理檢驗申請單送檢。病區(qū)實行24小時醫(yī)師值班制，科室安排一線、二線、三線值班。進修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。值班醫(yī)師不能“一崗雙責”。一線值班醫(yī)師夜間在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位。如有急診搶救、會診等離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。二、三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應(yīng)立即前往。對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。病區(qū)交接班記搶救結(jié)束醫(yī)生應(yīng)及時補記所下達的口頭醫(yī)囑，保留用過的空安瓶，需經(jīng)兩人核對記錄后方可棄去。在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗結(jié)果時，接聽護士需對醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗結(jié)果進行復(fù)述，確認無誤后方能記錄和執(zhí)行。、有疑問醫(yī)囑澄清執(zhí)行護士要求醫(yī)師重開醫(yī)囑，并簽名確認。必要時請示上級醫(yī)師或科主任確認。入院記錄24小時內(nèi)完成，首次病程8小時內(nèi)完成，急診住院2小時完成。因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫的，應(yīng)于搶救后6小時據(jù)實補記，并注明。住院3天內(nèi)，每日有病程記錄，病?；颊呙咳沼涗洸〕逃涗?，病重患者至少2天記錄一次病程記錄，病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄，病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。出院當日記錄病程記錄。出院病歷在3天內(nèi)收回病案室歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）的歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)者完成；特殊情況下也可由參加手術(shù)的第一助手書寫，經(jīng)手術(shù)者審閱后簽名，記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、病房號、床位號、住院病歷號、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)詳細經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況、輸血情況及有無不良反應(yīng)等處理過程。參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成病程記錄，需及時打印。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、輸血情況及有無不良反應(yīng)、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察事項等。臨床醫(yī)師對每位住院患者的病情進行評估，患者病情評估的結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持；嚴格遵循各種檢查項目的適應(yīng)證，并明確排除禁忌證，并依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進行變更與調(diào)整。根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等；同時加強手術(shù)、侵入性診療操作的管理；做好出院指導與隨訪。病情、診斷、醫(yī)療措施、替代診療方案和醫(yī)療風險等?；颊呷朐骸t(yī)師和護士進行病情評估→入院后評估、手術(shù)前評估、手術(shù)后評估、病情變化時再評估、出院前病情評估→按規(guī)定時間對病情評估的內(nèi)容記錄在相應(yīng)的病情評估表內(nèi)→制定出有效的治療方案并告知患者或其委托人；本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，做好必要的知情告知。凡在我院出院后的患者均應(yīng)按要求將相關(guān)信息填寫在《出院病人隨訪登記本》上。出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者是重點隨訪對象，需建立隨訪登記表（可由各科按照病種設(shè)計）。一般需長期治療的慢性病人或疾病恢復(fù)慢的病人出院24周內(nèi)應(yīng)隨訪一次，此后至少三個月隨訪一次。制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期考核制度。第一類指安全性、有效性確切，通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用的技術(shù)。由醫(yī)院審批。第二類指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高的醫(yī)療技術(shù)，由省級衛(wèi)生行政部門審批。第三類指具有涉及重大倫理問題、高風險、安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證、需要使用稀缺資源等需要加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術(shù)，由衛(wèi)生部審批。三、等級醫(yī)院評審醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范，若有更新則以最近資料存檔。1.《臨床路徑管理指導原則（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕99號；）???? （條款號）2.《中華人民共和國傳染病防治法》（主席令第17號；）《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》（國務(wù)院令第376號；）????3.《藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）》（國食藥監(jiān)督局令第3號；2003年9月1日起施行）????1．6．44.《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕）????2．3．15.《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā) 〔2011〕4號；；）????3．9．2．16.《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號；；）????4．3．27.《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕123號；）????4．5．88.《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號；）…………4．6．5．19.《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕23號；）????4．9．110.★《衛(wèi)生部關(guān)于二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕292號） ★衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科工作制度和工作人員職責》和《感染性疾病病人就診流程》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2004〕166號） ★《醫(yī)療機構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》（衛(wèi)生部令第41號）????11.《醫(yī)療廢物管理條例》（國務(wù)院令第380號；）????4．10．312.《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》(衛(wèi)生部令第37號；)、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》（衛(wèi)辦應(yīng)急發(fā)〔2005〕288號； ； ）????4．10．4．113.《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕6號；）????4．11．114.《醫(yī)院中藥房基本標準》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕4號；)《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕3號；）????4．11．3 15.★ 《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科建設(shè)與管理指南》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕31號；）???? 16.《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕73號；）????4．16．1 17.《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕31號，）????4．17．1 18.《放射診療管理規(guī)定》（衛(wèi)生部令第46號；；）★《放射性心臟損傷診斷》（衛(wèi)通〔2012〕4號） ????4．18．1