【文章內容簡介】 毒應進行日常監(jiān)測、紫外線燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名；對新燈管和使用中燈管應進行照射強度監(jiān)測，30W普通石英新燈管的照射強度不得低于90uW/cm2，使用中燈管不得低于70uW/cm2 ，每半年監(jiān)測一次；生物監(jiān)測必要時進行，經消毒后的物品或空氣中的自然菌應減少90%以上，%；3各種消毒后的內鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其消毒物品應每季度進行生物學監(jiān)測。其合格標準為：細菌總數(shù)≤20cfu/件,不能檢出致病菌。凡穿破黏膜的內鏡附件如活檢鉗、高頻電刀、細胞刷、切開刀、導絲、碎石器、網籃、造影導管、異物鉗等滅菌物品必須每月進行生物監(jiān)測；其合格標準為：無菌檢測合格；3血透室的監(jiān)測包括對透析液和可重復使用的透析器的監(jiān)測。必須每月對透析器的透析液進行監(jiān)測，標準值為：透析器透析液的細菌菌落總數(shù)必須≤200cfu/ml，并不得檢出致病微生物。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應增加采樣點如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測，內毒素監(jiān)測每季度一次，化學監(jiān)測每年一次，當檢驗結果超過規(guī)定標準值時，須再復查。3圍手術期用藥必須根據(jù)手術部位、可能致病微生物、手術持續(xù)時間選用抗感染藥物?！?小時內給藥，或麻醉開始時給藥，如果手術時間超過3小時，或失血量大(1500 ml)，可手術中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時；3嚴格控制使用氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。3根據(jù)《指導原則》和衛(wèi)生部辦公廳衛(wèi)辦醫(yī)政（2009）38號文件的要求，結合抗菌藥物分類、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及藥品價格等因素，我院的抗菌藥物按“非限制使用”、“限制使用”與“特殊使用”三類進行分級管理。各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限：住院和主治醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具“非限制使用”類抗菌藥物處方；需要應用“限制使用”類抗菌藥物治療時，應經具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師同意；需要應用“特殊使用”類抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或診斷依據(jù)，必須由感染專家會診同意，由副主任及以上職稱的醫(yī)師開具處方后方可使用。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，要做好相關病歷記錄，事后必須報告上級醫(yī)師在病程記錄上補簽名。4感染專家會診辦法：需要應用“特殊使用”類抗生素時由專家及時進行會診。會診情況應及時按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求做好會診記錄。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見及執(zhí)行情況。4臨床在使用抗菌藥物過程中出現(xiàn)不良反應，應及時上報藥劑科。4臨床科室應積極控制耐藥菌的流行，發(fā)現(xiàn)感染或攜帶耐甲氧西林金黃色葡萄球菌“MRSA”、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌“VRSA”及耐萬古霉素腸球菌“VRE”的患者，應及時采取隔離措施，防止院內傳播。4手衛(wèi)生為洗手，手消毒和外科手消毒的總稱。4重點部門如 ICU、血液病病房、血透室、手術室、產房、急診室、消毒供應室、口腔科以及內鏡室，必須安裝非手觸式水龍頭開關。4醫(yī)務人員手無可見污染物時，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。4醫(yī)務人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查，治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。4無菌包應注明無菌名稱，消毒滅菌日期，并按日期先后順序排放，以便取用，放在固定的地方。無菌包在未被污染的情況下，可保存7天，過期應重新滅菌。4無菌物品一經打開，應在24小時內使用，超過24小時重新滅菌處理。50、抽出的藥液、開啟的無菌溶液須注明時間，超過2小時不得使用，各種溶媒要注明開啟時間，超過24小時不可使用。5一次性使用無菌醫(yī)療用品應統(tǒng)一存放，專人保管，物品存放于陰涼干燥、通風良好的貨架上,距地面≥20cm，距屋頂≥50cm，距墻壁≥5cm，按失效期的先后順序存放，禁止與其它物品混放，不得將標識不清,包裝破損,失效,霉變的產品發(fā)放到臨床使用。5傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的醫(yī)療廢物應當使用雙層包裝物，并及時密封。5用于盛裝血液、體液標本、病理組織的玻璃容器等使用后必須用1500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘或高壓滅菌處理后方可回收再利用。5禁止將使用后的一次性針頭復套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。5醫(yī)院感染管理科是醫(yī)院感染暴發(fā)事件報告的主要責任部門。5臨床科室發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，應當于第一時間上報醫(yī)務科、護理部及醫(yī)院感染管理科；并立即向分管院長匯報；分管院長上報院長（法人代表）。5在醫(yī)院感染暴發(fā)中，相關臨床科室醫(yī)院感染控制小組（科主任、護士長）是科室報告責任人。在醫(yī)院感染委員會的指導下開展醫(yī)院感染暴發(fā)控制具體工作。5感染性疾病病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經消毒處理后方可排放；感染性疾病病區(qū)產生的生活垃圾均視為醫(yī)療垃圾，置雙層黃色塑料袋中，進行有效封口后由專人密閉運送。嚴格做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉運、無害化處理和交接、登記等工作；5分娩室最多設兩張產床，每張產床使用面積不少于16平方米。室內墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，便于清潔和消毒。60、新生兒使用的吸痰管等，應一嬰一用一滅菌，吸痰用生理鹽水一嬰一瓶，不得共用。6感染嬰兒使用一次性尿布，用后焚燒，其它物品如衣物等應及時清洗、消毒處理。母嬰出院后，其床單元、保溫箱等應徹底清潔、消毒。6連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產兒暖箱等器材必須每日清潔或消毒，用畢終末消毒，干燥保存；6儲血設備應專用于儲存血液及血液成分，每周清潔消毒1次，每月對冰箱內壁進行生物學監(jiān)測，不得檢出致病微生物和霉菌。6廢棄的病原體培養(yǎng)基，菌種、毒種保存液等，必須就地消毒滅菌，按醫(yī)療廢物管理的有關規(guī)定密閉轉運、無害化處置。6對口腔診療器械消毒與滅菌的效果進行監(jiān)測，包括工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。滅菌設備常規(guī)使用條件下，至少每月進行一次生物監(jiān)測。新滅菌設備和維修后的設備在投入使用前，應當確定設備滅菌操作程序、滅菌物品包裝形式和滅菌物品重量，進行生物監(jiān)測合格后，方可投入使用。6重復使用的呼吸機回路管道、霧化器等應達到滅菌或高水平消毒，霧化器及其管道、面罩等應做到一人一用一消毒；呼吸機管路避免頻繁更換（一般情況下每周更換1~2次，如有明顯分泌物污染則應及時更換）；集水器應處于低位，冷凝水要及時傾倒，避免倒流入肺。6對擇期手術的病人術前住院日應少于3天，若無禁忌癥，術前應使用抗菌皂洗澡。6腸道疾病流行期間（每年5月1日－10月1日）應開設腸道疾病?？崎T診和腸道疾病專用的輸液、觀察、治療室；對患有腸道感染病人、產婦及其嬰兒進行隔離，直到感染性病因被排除，連續(xù)3次大便培養(yǎng)（至少間隔24小時以上）陰性時，方能解除隔離；對易感者，特別是剛出生的新生兒進行保護性隔離。 6者經我院醫(yī)囑使用自備藥品，我院病區(qū)用藥醫(yī)囑單或門診病歷、門診治療單上必須明確注明“自備藥品”字樣。70、原則上不允許“患者使用自備藥品”，特殊情況須相關臨床科室科主任或醫(yī)務科批準，并簽署“患者使用自備藥品責任（自愿）書”后方可按醫(yī)囑使用。7護理人員根據(jù)病區(qū)用藥醫(yī)囑單或門診治療單確定是否是者自備藥品，配制和使用患者自備藥品前，除按常規(guī)進行查對、注意配伍禁忌外，還應查對責任書是否簽署完成，沒有簽署責任書不得配制和使用。7患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的，再次調配時，應當要求患者將原批號的空安瓿或者用過的貼劑交回，并記錄收回的空安瓿或者廢貼數(shù)量7臨床申請用血時間超過24小時后，仍需繼續(xù)用血時，須重新填寫輸血申請單及抽取配血標本。7臨床用血要嚴格掌握適應癥，遵循科學、合理原則，嚴禁浪費和濫用血液?；颊哐t蛋白大于100克/升，紅細胞壓積(HCT)大于30％的，不予輸血。失血患者(貧血患者除外)失血量在600毫升以下或失血量低于或等于血液總量20％、紅細胞壓積(HCT)大于35％以上者，原則上不輸血。7備血量在2000ml及以上須經科主任審核簽字，報醫(yī)務科審批后送輸血科備案。特殊成分，如血小板、白細胞、洗滌紅細胞、新鮮紅細胞等因保存時間較短，必須注明輸注的確切時間，不得隨意更改。特殊成分一經制備，患者須承擔相應的費用，經治醫(yī)師需告知患者簽字同意后謹慎申請。7科室因故更改臨床用血計劃，應及時通知輸血科，以便更改用血日期；科室對領取的血液要妥善保管，因故未使用的，應在2小時內退回輸血科，并講明原因。輸血科對退回的血液要詳細登記，妥善處理。7臨床用血發(fā)生輸血反應時，應立即停止輸血；保留剩余的血液、血袋及輸血器，送輸血科查明原因，并及時上報醫(yī)務科，必要時報市中心血站。7血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應追查原因。輸血后，用血科室必須將用過的血袋送回輸血科至少保留一天，以備查對，輸血科應按規(guī)定統(tǒng)一銷毀送回的血袋。第二部分：重要制度與規(guī)范問答部分：一、請列出我院的核心制度。答：首診負責制； 三級醫(yī)師查房制度；查對制度；術前病例討論制度；疑難危重病例討論制度；死亡病例討論制度；危重患者搶救制度；值班交接班及早交班制度；手術安全核查制度；分級護理制度；1會診制度；1手術分級管理制度；1臨床用血審核制度；1醫(yī)療新技術臨床準入與管理制度；1病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。二、我院急診查房制度的主要內容是什么？(1)急診查房由急診二線專業(yè)組長或副主任醫(yī)師帶領一線醫(yī)師及實習醫(yī)師査房，每日常規(guī)査房2次。(2)急診二線和一線都應該保證隨叫隨到，對危重患者應隨時査房觀察病情變化，并及時收治患者。(3)急診二線和一線對急診留觀的所有患者都應認真檢查和討論，分析各項檢查結果，盡快明確診斷，決定治療方案。對診斷不明確，危重和需要手術的患者應盡快收入病房。(4)每晚值班二線必須進行晚査房，掌握留觀患者情況，及