【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 類： （ 1）基礎(chǔ)質(zhì)量：指滿足醫(yī)療工作要求的各要素所進(jìn)行的質(zhì)量管理。 （ 2）環(huán)節(jié)質(zhì)量：對(duì)各環(huán)節(jié)的具體工作實(shí)踐所進(jìn)行的質(zhì)量管理，是全員管理。 （ 3）終末質(zhì)量：即治愈率、好轉(zhuǎn)率、病死率、診斷符合率、搶救成功率等。 知曉本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員，其中科室主任是小組第一責(zé)任人。知曉本科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃、工作內(nèi)容。 知曉醫(yī) 療質(zhì)量管理委員會(huì)、質(zhì)控辦（醫(yī)28 務(wù)科）和科室三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。 醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、急診管理、有創(chuàng)診療操作等。 醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門：急診室、手術(shù)室、介入室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等。 醫(yī)院質(zhì)量考核主要分哪些方面：醫(yī)療、護(hù)理、科教、院感、醫(yī)保、病案、藥劑、核心制度。 知曉基本急救知識(shí)及本科室危急重癥患者的搶救措施與流程。 知曉本科室診療規(guī)范和常規(guī)操作指南，并嚴(yán)格執(zhí)行。 醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)組織體系：包括醫(yī)院質(zhì)量與安全 管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等。 1單病種質(zhì)量控制操作流程： （ 1）單病種患者入科，接診醫(yī)師對(duì)照相應(yīng)單病種的診斷依據(jù)明確診斷，確診后納入單病種質(zhì)量管理，按單病種診療規(guī)范、質(zhì)控要求診治，并填寫“單病種質(zhì)量管理自評(píng)簡(jiǎn)表”。 29 （ 2）主管醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)在病歷中如實(shí)記錄每一個(gè)質(zhì)控節(jié)點(diǎn)是否按規(guī)范執(zhí)行，并填寫“單病種質(zhì)量管理自評(píng)簡(jiǎn)表”，若部分項(xiàng)目未能執(zhí)行，必須在病例中說明理由?？浦魅位蛏霞?jí)醫(yī)師通過業(yè)務(wù)查房認(rèn)真審核每一份病歷的診療過程是否符 合質(zhì)控要求，督促指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師診療工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)診療缺陷并予以糾正。 （ 3）每例診療完成后，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫“單病種質(zhì)量控制登記表”并交科室單病種信息報(bào)送員。信息報(bào)送員每月 5日前將上一月統(tǒng)計(jì)表中內(nèi)容以電子版形式報(bào)送質(zhì)控科。 （ 4）確定單病種質(zhì)量控制信息報(bào)送員專人負(fù)責(zé)制度，相關(guān)病例信息應(yīng)在副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員確認(rèn)簽字后，指定專人及時(shí)登錄“單病種質(zhì)量管理控制系統(tǒng) ”（ 病例信息。 1縮短平均住院日措施： （ 1）實(shí)施單病種管理：篩選適當(dāng)?shù)牟?種，復(fù)習(xí)病歷資料，剔除不必要的檢查、治療項(xiàng)目，保留必須的診療項(xiàng)目，形成單病種規(guī)范的治療方案，減少無效住院日。計(jì)算出檢查、手術(shù)、治療、護(hù)理等醫(yī)療費(fèi)用。實(shí)施流程管理，包括檢查項(xiàng)目、次數(shù)、用藥種類、劑量、飲食指導(dǎo)、30 術(shù)后體位、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練、心理調(diào)節(jié)等每一個(gè)醫(yī)療、護(hù)理行為都規(guī)范成患者須知、醫(yī)師診治流程、護(hù)士操作流程。規(guī)范單病種治療方案。 （ 2）采用微創(chuàng)手術(shù)使病人盡可能在術(shù)后最短的時(shí)間內(nèi)出院。 （ 3）日間手術(shù)模式：有醫(yī)院采取對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小的成熟性手術(shù)，如單純性闌尾炎、白內(nèi)障、子宮肌瘤等病種，術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn) 備上午完成，下午安排手術(shù)，術(shù)后觀察數(shù)小時(shí)，如恢復(fù)情況良好，第 2日出院?？梢詼p少病人院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，減輕住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療資源利用率。 （ 4）根據(jù)醫(yī)保政策，充分實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診或家庭病床。 （ 5）改進(jìn)服務(wù)模式：適當(dāng)延長(zhǎng)門診服務(wù)時(shí)間；醫(yī)技部門實(shí)時(shí)采集標(biāo)本、及時(shí)報(bào)告；擇期手術(shù)患者的術(shù)前檢查安排在門診完成，住院后直接進(jìn)入治療、手術(shù)流程。 （ 6）加強(qiáng)手術(shù)室管理：手術(shù)室決策和高校管理是醫(yī)院發(fā)展和競(jìng)爭(zhēng)的重要手段。臨床科室對(duì)手術(shù)空間和時(shí)間的競(jìng)爭(zhēng)也變得激烈，手術(shù)需求的增長(zhǎng)速度已經(jīng)超出常規(guī)手術(shù)室基礎(chǔ)設(shè)施、麻醉設(shè)備和護(hù)理相匹配的 承受能力。手術(shù)室使31 用效率的提高，能增加外科患者的周轉(zhuǎn)，減少無效住院時(shí)間。所以，手術(shù)室管理是有效縮短平均住院日的重要環(huán)節(jié)。應(yīng)當(dāng)研究手術(shù)室的效率最大化作為安排手術(shù)時(shí)間的依據(jù)，合理安排手術(shù)科室、手術(shù)時(shí)間。通常情況下，手術(shù)室的過度使用和利用不足往往同時(shí)存在，這與手術(shù)時(shí)間、手術(shù)種類、手術(shù)醫(yī)師技能沒有嚴(yán)格評(píng)估有關(guān)。應(yīng)當(dāng)研究手術(shù)室安排手術(shù)時(shí)間、標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)時(shí)間，以確保手術(shù)資源最大化的使用效率。 （ 7）麻醉流程改進(jìn)：縮短手術(shù)患者住院第13 天的時(shí)間，對(duì)麻醉醫(yī)師的時(shí)間和流程提出更高的要求，術(shù)前訪視和麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的工作流程都要改進(jìn) 。有研究發(fā)現(xiàn)，麻醉準(zhǔn)備和復(fù)蘇室的使用，可以極大縮短手術(shù)周轉(zhuǎn)時(shí)間，每個(gè)手術(shù)間可以在每個(gè)手術(shù)日增加 時(shí)間。 （ 8）改進(jìn)流程：手術(shù)科室的病種診治流程、科際間制度執(zhí)行流程（如會(huì)診、轉(zhuǎn)科）、手術(shù)相關(guān)科室的協(xié)作流程（如手術(shù)科室、手術(shù)室、麻醉科、醫(yī)技科室）、手術(shù)室時(shí)間安排流程。 1有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序： （ 1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。 32 （ 2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法 等，并簽署知情同意書。 （ 3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。 （ 4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇辦法等。 1手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)容包括： （ 1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。 （ 2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。 （ 3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類。） （ 4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。 （ 5）單病 種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。 1知曉住院時(shí)間超過 30 天、非計(jì)劃再次手術(shù)、手術(shù)安全核查等專項(xiàng)工作的工作流程。 1 醫(yī)院質(zhì)量管理常用工具和 技能（重點(diǎn)內(nèi)容必須掌握） 常用工具： PDCA、追蹤方法學(xué)、品管圈、33 根本原因分析、標(biāo)準(zhǔn)化管理 常用技能： 魚骨圖、甘特圖、排列圖、趨勢(shì)圖、流程圖、散點(diǎn)圖等 附：醫(yī)院質(zhì)量管理常用工具 PDCA： PDCA循環(huán)是由美國(guó)統(tǒng)計(jì)學(xué)家戴明博士提出來的，它反映了質(zhì)量管理活動(dòng)的規(guī)律。其中 P（ Plan）表示計(jì)劃； D（ Do）表示執(zhí)行； C（ Check）表示檢查； A（ Action）表示處理。每 完成一次計(jì)劃（ P）、執(zhí)行（ D）、檢查（ C）、提出改進(jìn)意見（ A）即完成一個(gè) PDCA 循環(huán)，是提高質(zhì)量，改善管理的重要方法，是質(zhì)量保證的基本方式。簡(jiǎn)要說就是做事要有計(jì)劃，做完后要有檢查總結(jié)，以利于以后有提高和改進(jìn)，循環(huán)往復(fù)，每通過一次 PDCA 循環(huán)，都要進(jìn)行總結(jié)，提出新目標(biāo)，再進(jìn)行第二次 PDCA 循環(huán)。 PDCA每循環(huán)一次，質(zhì)量水平和管理水平均提高一步，促使醫(yī)療、護(hù)理等質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 追蹤方法學(xué)：是利用真實(shí)病人就診過程分析評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)質(zhì)量的一種方法，追蹤過程的重點(diǎn)在醫(yī)療、護(hù)理過程的質(zhì)量和安全，以醫(yī)療重點(diǎn)部門或環(huán) 節(jié)為主要對(duì)象，讓調(diào)查者從病人的角度看醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)行分析，提出醫(yī)療過程中存在的問題和進(jìn)行改進(jìn)。追蹤方法學(xué)可以有個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤兩種類型，個(gè)案追34 蹤為跟蹤單個(gè)病人就診經(jīng)歷，如追蹤某個(gè)病人門診、住院、出院等流程，個(gè)案追蹤中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量和安全問題則可轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤，如發(fā)現(xiàn)病人就診過程中用藥錯(cuò)誤則轉(zhuǎn)入醫(yī)院藥品管理等系統(tǒng)追蹤。通過追蹤方法學(xué)提出的分析改進(jìn)意見，可以改善醫(yī)院服務(wù)流程涉及的各系統(tǒng)的質(zhì)量和安全。 品管圈：品管圈就是由相同、相近或互補(bǔ)的人員組成數(shù)人小團(tuán)體（又稱 QC 小組），然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序 ，用質(zhì)量管理方法，來解決所有問題。它是一種比較活潑的質(zhì)量管理形式。品管圈的特點(diǎn)是參加人員強(qiáng)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)人員、員工三結(jié)合。 根本原因分析：根本原因分析（ RCA）常用于調(diào)查解決醫(yī)院發(fā)生的不良事件或特殊事件，用逐步找出問題的根本原因（主要因果關(guān)系）并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問題的表面現(xiàn)象。處理過程包括確定根本原因，找出解決辦法，制定預(yù)防措施。所謂根本原因，就是導(dǎo)致問題發(fā)生的最基本的原因，因?yàn)橐饐栴}的原因通常有很多，包括環(huán)境條件、人為因素、系統(tǒng)不完善、或者流程因素等等，通過科學(xué)分析，有可能發(fā)現(xiàn)不止一個(gè)根源性原 因。根本原因分析法最常用的方法是提問為什么會(huì)發(fā)生當(dāng)35 前情況，并對(duì)可能的答案進(jìn)行記錄，再逐一對(duì)每個(gè)答案再問一個(gè)為什么，并記錄下原因。這種方法通過反復(fù)問一個(gè)為什么，能夠把問題逐漸引向深入，直到你發(fā)現(xiàn)根本原因。找到根本原因后，就要進(jìn)行下一個(gè)步驟：改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問題。 標(biāo)準(zhǔn)化管理：通過制度、規(guī)范、流程等系統(tǒng)的設(shè)定，盡量減少干擾因素（如不同人員、不同環(huán)境等）影響，使病人享受到醫(yī)院的同質(zhì)服務(wù)。臨床路徑和單病種管理即為標(biāo)準(zhǔn)化管理的典型代表。 七、抗菌藥物專項(xiàng)整治 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 》已于 2020年 4 月 24 日發(fā)布，何時(shí)施行？ 答： 2020年 8月 1日起施行。 抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則？ 答： (1)診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物； (2)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物； (3)按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥； (4)抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂。 36 醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)如何取得？ 答：醫(yī)師經(jīng)抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別抗菌藥物處方權(quán)。 接受清潔手術(shù)者外科預(yù)防用抗菌藥物給藥 方法？ 答：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前 ～ 1小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥 (靜脈給藥可在術(shù)前，肌注在術(shù)前 ～ 1小時(shí) )，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中污染手術(shù)野細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過 3小時(shí)，或失血量大 (1500ml)，可在手術(shù)中給予第 2劑 (使用長(zhǎng)半衰期抗菌藥者除外 )?？咕幍挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后 4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過 24 小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至 48 小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短 (2 小時(shí) )的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一劑即可。 接受清潔－污染手術(shù)者的手術(shù) 時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間？ 答： 24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至 48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。 清潔（Ⅰ類切口）手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，何種情況下可考慮選擇性預(yù)防用藥？ 37 答：清潔手術(shù)如手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥①手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；② 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者；③ 異物植入手術(shù)；④高齡、或免疫缺陷者等高危人群。 I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間應(yīng)為多長(zhǎng)？ 答：不超過 24 小時(shí) 衛(wèi)生部抗菌藥物專項(xiàng)整治要求：住院患者抗菌藥物使用 率、門診患者抗菌藥物處方比例各為多少？ 答：住院患者抗菌藥物使用率不超過 60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20%。 衛(wèi)生部抗菌藥物專項(xiàng)整治要求： I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例、抗菌藥物使用強(qiáng)度控制指標(biāo)？ 答：抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在 40DDD以下； I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過 30%； 2020 年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知中對(duì)臨時(shí)采購(gòu)本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄以外抗菌藥物要求為？ 38 答：同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序原則上每年不得超 過 5例次 1抗菌藥物的高、低限治療劑量范圍如何選擇？ 答：治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。 1三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種數(shù)量是多少？ 答：原則上不超過 50 種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過 2種，處方組成類同的復(fù)方制劑 12種。 1抗菌藥物臨床應(yīng)用如何實(shí)行分級(jí)管理 ? 答： 根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌 耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下： 1）非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物； 39 2）限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物： 3）特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物 ，不宜隨意使用的抗菌藥物； ，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物； 、安全性方面的臨床資料較少 的抗菌藥物； 。 1氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用如何掌握？ 答： 1）氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染。 2）其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物。 3）嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。 4）對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類