【文章內容簡介】 ，有醫(yī)療質量與安全監(jiān)控指標，并組織實施：（1）住院患者使用物理約束的的例數。（2）患者使用隔離的的例數。（3）出院時患者仍二種及以上抗精神病藥聯(lián)合應用的的例數。（4）住院患者發(fā)生壓瘡的例數。（5）墜床等意外傷害的例數。（6）自殺、沖動行為、私自離院等情況發(fā)生的例數。十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進，有協(xié)調機制。，遵循“一品兩規(guī)”要求，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”。、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法。，保證每個環(huán)節(jié)藥品的質量。，定期對庫存藥品進行養(yǎng)護和質量檢查。效期藥品先進先用、近期先用，對過期、不適用藥品及時妥善處理，有控制措施和記錄。、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應的管理制度。“麻、精”藥品實行三級管理和“五專”管理的制度與程序。“麻、精”藥品實行批號管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者。“特殊管理藥品”的應急預案。、病房（區(qū)）急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程?！夺t(yī)療機構藥事管理規(guī)定》和《處方管理辦法》等有關規(guī)定制定藥品調劑制度和操作規(guī)程。、設備和管理制度，按規(guī)定配備藥學專業(yè)技術人員。根據臨床需要開展的腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調配的應參照《靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調配操作規(guī)程》進行改善，有管理制度、有措施。、改進措施。、劣藥品或調劑錯誤藥品導致人身損害的相關的處臵預案與流程。，有整改措施。有根據假、劣藥品和調劑錯誤的原因分析，及時修訂相關制度，加強環(huán)節(jié)管理，保障用藥安全?！夺t(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關規(guī)定與程序?！短幏焦芾磙k法》對處方進行適宜性審核和調配發(fā)藥，并根據具體情況對患者進行用藥交代的制度與程序。，相關醫(yī)師、藥師、護士均知曉。，對臨床超常用藥趨勢及時干預，有干預和改進措施。《處方管理辦法》，制定本院處方管理實施細則，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權、醫(yī)師開具處方、藥師調劑處方有明確規(guī)定。、精神等特殊藥品開具符合《處方管理辦法》規(guī)定。，護士根據處方或醫(yī)囑給藥時須對藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質量等進行核對與檢查，并簽字確認。凡住院患者治療需要的藥品均由藥劑科門供應，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應符合規(guī)定。定期進行差錯防范培訓。《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》有關要求，有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關規(guī)定。并有促進《國家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的具體措施，并有監(jiān)督考評機制。（★）【C】 ：（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質量和醫(yī)院管理的重要內容納入工作安排。（2）明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，以及各相關部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制。（3）根據各臨床科室不同專業(yè)特點，設定抗菌藥物應用控制指標。：（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為本科質量管理的重要內容，并納入醫(yī)師能力評價。（2）設定本科抗菌藥物應用控制執(zhí)行指標，落實到人。責任制。（★）、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。責任制。（★）。、品規(guī)數量。，有整改措施。，組織層次清晰，人員分工明確，體現良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應急能力有明確規(guī)定?！夺t(yī)療機構藥事管理規(guī)定》，至少配設1名臨床專職藥師，有工作制度和崗位職責。十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進。：（1）新項目開展前應收集相關的檢驗資料。（2）征求相關臨床科室專家意見。（3）評估新項目開展的意義。（4）評估開展該檢驗項目所需人力、設備及空間資源。（5）核定該項目開展所需儀器、試劑的三證是否齊全。（6）核定該項目的收費情況或在衛(wèi)生與物價行政部門備案情況?！綜】 、易爆物品的儲存使用制度。，并詳細記錄處理過程?！綜】 。，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性?！綜】。、廢水的處臵符合要求?！綜】依據相關法律法規(guī)要求制定實驗室廢棄物、廢水的處理流程并落實。、毒株的管理規(guī)定與流程?！綜】 。、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。，制定明確的檢驗報告時限（TAT）。、統(tǒng)一，有書寫制度。，通過多種形式和途徑（如電話或網絡等），及時接受臨床咨詢。法。，檢驗回報時間控制等相關制度。【C】、醫(yī)院感染控制部門共同制訂完整的標本采集運輸指南，臨床相關工作人員可以方便獲取。：（1）臨床化學、免疫學、血液學和凝血試驗的質量控制流程。（2）血涂片評價和分類計數的質量控制流程。（3）細菌、分枝桿菌和真菌檢測的質量控制流程。（4）尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質量控制流程。（5）采用質量控制鑒別病毒鑒定試驗中的錯誤檢驗結果。（6）病毒鑒定的實驗室須保留相關記錄。（7）對未知標本進行血清學檢測時,須同時進行已知滴度的血清陽性質控和陰性質控?！綜】、維護規(guī)程。十六、病理管理與持續(xù)改進，符合生物安全的要求，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)，有嚴格的消毒及核查制度。有完善的醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度。、石蠟切片、冰凍切片、免疫組化，其質量與時限符合相關規(guī)定。（“免疫組化”可選）【C】、石蠟切片、冰凍切片、免疫組化，其質量與時限符合相關規(guī)定。，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。【C】，有嚴格審核制度。，有復查制度、科內會診制度。（★）【C】 。，并有相應的記錄和簽字。：（1）病理號、送檢標本的科室、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位、門診號和（或）住院號。（2）標本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。（3）其他需要報告或建議的內容。（4）報告醫(yī)師簽名（蓋章），報告時間。（5）病理診斷報告內容的表述和書寫應準確和完整，用中文或者國際通用的規(guī)范術語?！綜】 、更改或遲發(fā)的管理制度與程序：（1）病理報告發(fā)出后，如發(fā)現非原則性的問題，可以補充報告的形式進行修改。（2）病理報告發(fā)出后，如發(fā)現原則性的問題則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。（3）每一份補充或更改的病理報告均遵循了病理報告補充或更改的制度與審核批準流程，并需在病理檔案中有完整記錄。（4）由于某些原因（包括深切片、補取材檢測、特殊染色、免疫組織化學染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）延遲取材、制片，或是進行其他相關技術檢測。、準確的相關制度。（可選）【C】 ：（1）核對申請單與涂片是否相符。（2）細胞病理診斷報告在2個工作日內發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。（3）細胞學篩查工作由具有資質的篩查人員進行，由病理醫(yī)師復審簽字發(fā)出。（4）細胞病理學診斷報告的簽發(fā)必須由具有資質的病理醫(yī)師完成。（可選）【C】 并有院際或遠程病理切片會診的相關制度與流程，曉相關人員均知。，解釋病理檢查結果，為臨床診斷與外科手術方案提供支持。【C】有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關制度與流程，并落實。、崗位職責、病理技術規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)等質量管理文件。、危險化學品和生物安全管理制度。、送達、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標本交接的相關規(guī)定與程序。（1）標本和申請單的核對人、標本的標記、標本傳送人和病理科標本接收人應有登記和相關人員的簽字。有標本和申請單交接等相關制度。（2）標本使用10%中性甲醛緩沖液固定，固定液的量不少于組織體積的3～5倍（要確保標本全臵于固定液之中），特殊要求除外。（3）標本從離體到固定的時間不宜超過半小時。（4）空腔標本和大的實質性臟器標本必須及時切開，固定過夜，第二天取材。（5）原則上不接收口頭申請的標本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標本，需在限定的時間內（如24小時）補充書面病理申請單，否則不應出具書面病理報告。（1）不合格標本包括，申請單與相關標本未同時送達病理實驗室；申請單中填寫的內容與送檢標本不符合；標本上無有關患者姓名、科室等標志；申請單內填寫的字跡潦草，不清；申請單中漏填重要項目；標本嚴重自溶、腐敗、干涸等；標本過小，不能或難以制作切片；其他可能影響病理檢查可行性和診斷準確性的情況。（2）不能接收的申請單和標本需當即退回申請醫(yī)師，不予存放，并記錄。（3）曾被拒收的標本再次送檢合格，需在申請單上標注。（1）取材前閱讀申請單中的內容，初步判斷病變的性質。（2）核對申請單的編號與標本的編號、標本的份數是否相符，申請單與標本應有雙標志和雙核對。（3）標本檢查和取材應按照有關的操作規(guī)范進行。（4）有標本觀察的文字記錄。（5）有取材工作記錄單，取材結束后必須核對組織塊。（6）組織塊的編號應該每塊分別編號，一一對應。（7）取材后剩余的標本在標本柜中妥善保存至病理報告發(fā)出后的2周。（1）在術前向患者或近親屬、授權委托人告知術中快速病理診斷的局限性，簽署術中快速病理診斷知情同意書。（2）對于難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況，病理醫(yī)師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片報告。（3）術中快速病理診斷報告必須采用書面形式（可傳真或網絡傳輸），為防止誤聽和誤傳，嚴禁采用口頭或電話報告的方式。（4）從標本接收到發(fā)出報告的時間，應在病理申請單上注明。術中快速病理診斷報告書應由病理醫(yī)師簽署全名。（可選）【C】 。（1）每一批次的特殊染色必須設陽性對照，可利用組織中的內對照。（2）每種特殊染色，必須有本實驗室的操作規(guī)范和技術規(guī)程。（3）更換新的染色試劑后，必須使用染色陽性和陰性組織進行驗證，并有相應的文字記錄和染色切片檔案，相關檔案保留2年。（4）特殊染色時所產生的有毒的污染性液體應專門回收，嚴禁隨處傾倒。（5）特殊染色結果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結合形態(tài)學綜合判斷。（6）特殊染色質量達到室間質評的合格標準。有相關操作規(guī)定與流程。（可選）【C】 。（1）每一批次的免疫組化染色必須設陽性對照，可利用組織中的內對照。（2）必須建立本實驗室每種免疫組化染色的操作規(guī)程，并及時更新。（3）更換抗體后，需要有用陽性和陰性組織進行有效性驗證，并有相應的文字記錄和染色切片檔案，相關檔案保留2年。（4）免疫組化染色過程中產生的有毒液體（如DAB）應專門回收，嚴禁隨處傾倒。（5）病理醫(yī)師必須熟悉各種抗體染色結果，陽性信號表達部位、其診斷應用范圍，以期做到正確的結果判讀。（6）單純的免疫組化染色結果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結合形態(tài)學綜合判斷。、試劑的質控管理制度和完善的記錄?！綜】 、試劑和耗材管理的相關規(guī)定。（1）儀器、試劑和耗材采購、使用符合國家有關規(guī)定，達到相關的技術標準。無違規(guī)使用未經批準的儀器、試劑和耗材。（2）有儀器設備的運行、維修檔案。（3）有完整的試劑登記、有效期和使用檔案。（4）有因病理儀器、試劑所致的安全事件報告、調查和處理流程。（5）有冰箱運行溫度記錄。（6）有儀器設備、試劑使用制度與程序。十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進、時限規(guī)定并公示，普通項目當日完成檢查并出具報告，能遵循執(zhí)行。，相關人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程?！綜】科室有緊急意外搶救預案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材?！綛】符合“C”，并。，落實崗位職責，開展質量控制?！綜】。、規(guī)范，有審核制度與流程?！綜】 、審核制度與流程。、放射安全管理等相關制度，醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估。、場所定期檢測制度與落實措施。【C】。【C】 。、崗位職責、技術規(guī)范、操作常規(guī)。（不良）事件報告。、檢查、處臵規(guī)范和流程。十八、輸血管理與持續(xù)改進《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范，制定相關管理制度，設輸血科或血庫?！芭R床輸血管理實施細則”和考核辦法。、分析、反饋和持續(xù)改進輸血工作的機制。、采集血標本等制度與流程，并遵循。【C】 ：（1）有輸血不良反應處理規(guī)范。（2）有應急用血預案。（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標本的流程。并有急救用血的應急協(xié)調機制。，定期評價與分析用血趨勢。識的教育與培訓，促進臨床合理用血。、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存的制度?！綜】 、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，服務項目經衛(wèi)生行政部門核準。（1）血液的出入庫記錄完整率為100%。（2）供、受血者血型復查率為100%。（3）血液有效期內使用率為100%。（4）用血的申請單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。（5）臨床用全血或紅細胞超過10U履行報批手續(xù)，需經輸血科（血庫）醫(yī)師會診，由科主任簽名后報醫(yī)務科批準（急診用血除外）。，實施記錄及時、規(guī)范，并保存?！綜】 ，實施記錄及時、規(guī)范，且保存。（1）凡遇輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血的患者，應告知患者，并建議篩選不規(guī)則抗體。（2）按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗項目：血型（包括RhD）交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物等指標。（3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質或實驗方法。（4）血液發(fā)出后，受血者和獻血血標本于2℃～6℃保存至少7天。（5）輸血前，兩名醫(yī)護人員再核對交叉配血報告單及血袋各項內容，執(zhí)行雙人、雙核對、簽字制度。，有具體保障措施。（1）有緊急用血的應對預案文件。（2）有關鍵設備故障的應急措施?！綜】醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度：（1）醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確?；颊咴诖_認過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測中的安全。（2）輸血前須準確核實受血者和所用血液，而且必須于輸血前在患者的床旁進行，必須有記錄。由兩名工作人員來核對。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結束的最長時。（4）制定使用輸血器和輔助設備（如血液復溫和細胞過濾器）的操作規(guī)范與流程。（5）若使用血液復溫系統(tǒng)在溫度超出允許