【文章內(nèi)容簡介】 C由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)范、診療規(guī)范。進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育（C).支撐材料B質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析、整改。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價、分析、反饋。（B)支撐材料A 有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。（A)二、《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。： 支撐材料C有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。將病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄。（C)支撐材料B有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng)。職能部門監(jiān)管職能，有評價、分析、反饋及整改措施。（B）支撐材料A 甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。（A）文件夾4：科會記錄本 記錄時間、地點、主持人、參會人員、會議內(nèi)容等（如傳達(dá)上級有關(guān)文件、院里的有關(guān)決議、政治學(xué)習(xí)內(nèi)容等）。另外增加成立以下小組活動：11號文件盒：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)登記盒業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本（每月至少兩次，每一次學(xué)習(xí)培訓(xùn)必須有培訓(xùn)時間、地點、內(nèi)容、主持人、內(nèi)容、參加人簽字。）12號文件盒：危重病例搶救記錄登記與上報記錄盒 ①科室登記本②職能部門的監(jiān)管記錄③科室的持續(xù)改進(jìn)記錄每季度一次整改評估 13號文件盒：必備技術(shù)指標(biāo)按照《二級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）》關(guān)于技術(shù)項目的要求，進(jìn)行本科室開展技術(shù)項目的統(tǒng)計，要附目錄。14號文件盒：三基培訓(xùn)與考核三基培訓(xùn)及考核記錄（季度一次）。三基培訓(xùn)考核制度科內(nèi)每周學(xué)習(xí)一次每月考核一次內(nèi)容為學(xué)習(xí)湖南科學(xué)技術(shù)出版社編的三基培訓(xùn)考核試題，科內(nèi)診療規(guī)范，科室應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容等全院性考核季度一次15號文件盒：各種預(yù)案（消防、值班替代等）預(yù)案必須有具體責(zé)任人，處理流程，選擇性演練記錄。突發(fā)應(yīng)急預(yù)案及處理程序：① 寶雞市第三人民醫(yī)院《突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警方案》、《處理醫(yī)療糾紛預(yù)案》、《非醫(yī)療因素事故防范預(yù)案》、《非醫(yī)療因素事故病員傷情認(rèn)定制度》、《醫(yī)患溝通制度》、《事先告知制度》。②《緊急情況下人員替代方案》③科室根據(jù)醫(yī)院《突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》制定的本科室相關(guān)預(yù)案，包括傳染病、火災(zāi)、停電、停水、地震、治安事件、醫(yī)療設(shè)施故障等方面。培訓(xùn)、簽名、課件16號文件盒：主要病種的急救流程 內(nèi)容：全院通用性的急救流程醫(yī)務(wù)科下發(fā)昏迷、休克、心率失常病種急救流程本科室主要病種的急救流程 17號文件盒：本科室診療規(guī)范①現(xiàn)用（具體名稱及出版社）診療指南；②文件夾：根據(jù)該指南及本科室具體情況制定本?？瞥Ｒ娂膊〉脑\療規(guī)范。培訓(xùn)、簽名、課件18號文件盒：本科室工作量報表科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表（2014年起科室報表）。前五位病種管理記錄本（2014年至目前的內(nèi)容，按統(tǒng)計。）19號文件盒：文件匯編文件夾1：醫(yī)院轉(zhuǎn)發(fā)的上級部門文件。文件夾2：醫(yī)院所發(fā)各種院字頭文件。文件夾3：各職能科室所發(fā)文件。20號文件盒：本科室規(guī)章制度（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度（醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一發(fā)給各科）（2）醫(yī)務(wù)科下發(fā)的“病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號文件”、發(fā)的”抗菌藥物臨床合理應(yīng)用“手冊等（3）質(zhì)控記錄本：含病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn)（4）2014年每月至目前質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果（5）科室質(zhì)控本（6）2014年至目前質(zhì)控信息 培訓(xùn)、簽名、課件21號文件盒：科研、教學(xué)資料文件夾1：寶雞市第三人民醫(yī)院《科學(xué)技術(shù)研究計劃管理方法》、《關(guān)于申報科技成果獎的規(guī)定》以及本科室人員近三年開展科研課題的資料及獲獎情況。文件夾2：本科室人員發(fā)表的論文復(fù)印件，并按做好分冊目錄。①寶雞市第三人民醫(yī)院《教學(xué)制度匯編》。②對到本科室參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、實習(xí)醫(yī)師輪轉(zhuǎn)及進(jìn)修生進(jìn)修的人員名單進(jìn)行登記。實習(xí)帶教本，要求記錄實習(xí)生帶教老師姓名、職稱，實習(xí)期間帶教計劃。如每周實習(xí)工作安排、轉(zhuǎn)科考試（核）等，帶教計劃可采用表格式。本科實習(xí)結(jié)束后應(yīng)及時給予考評。③本科室受醫(yī)院或其他機(jī)構(gòu)指派，進(jìn)行理論教學(xué)授課的資料。22號文件盒：排班表23號文件盒：會診登記本包括上級醫(yī)院會診、本院內(nèi)會診、派出院外會診的重點記錄請進(jìn)來的會診，記錄時間、患者姓名、性別、年齡、住院號、擬請某科或某院醫(yī)師的姓名、職稱，然后將會診結(jié)論詳細(xì)記錄。派出去的會診，記錄派出時間、某科或某院、醫(yī)師姓名、職稱。24號文件盒：梯隊建設(shè)計劃及繼續(xù)教育等科室梯隊建設(shè)計劃、青年醫(yī)師培訓(xùn)計劃、科室人員繼續(xù)教育工作的登記表（含科室人員外出學(xué)習(xí)進(jìn)修、參加學(xué)術(shù)會議的登記）及個人進(jìn)修、參會總結(jié)。25號文件盒：藥物及輸血不良反應(yīng)登記盒 文件夾1：藥物不良反應(yīng)管理① 寶雞市第三人民醫(yī)院《藥品不良反應(yīng)報告監(jiān)察制度》。②藥物不良反應(yīng)登記本：藥物不良反應(yīng)及時登記并填表上報，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、發(fā)生時間、診斷、用藥情況（內(nèi)容包括用藥時間、名稱、規(guī)格、劑量用量、用法、不良反應(yīng)表現(xiàn)），同時記錄處理方法及轉(zhuǎn)歸，及時上報藥劑科。③抗生素的管理記錄本（1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄（4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動記錄（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2014年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強(qiáng)度D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 E、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位（6）處方和醫(yī)囑點評制度執(zhí)行表④基本藥物的管理記錄本：使用品種、使用率、存在問題、改進(jìn)措施 ⑤毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況⑥高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品德管理制度及使用記錄 文件2：輸血不良反應(yīng)管理① 寶雞市第三人民醫(yī)院《臨床用血審核制度》、《預(yù)防控制輸血感染方案》②輸血不良反應(yīng)登記本：輸血不良反應(yīng)及時登記并填表上報，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、發(fā)生時間、診斷、輸血情況（包括輸血的時間、名稱、規(guī)格、劑量用量、用法、不良反應(yīng)表現(xiàn)），同時記錄處理辦法及轉(zhuǎn)歸，及時上報檢驗科。培訓(xùn)、簽名、課件、職能部門監(jiān)管記錄及科室持續(xù)改進(jìn)措施。26號文件盒：醫(yī)療技術(shù)管理、手術(shù)管理 文件夾1：① 寶雞市第三人民醫(yī)院《新技術(shù)準(zhǔn)入、審批制度》、《新技術(shù)新項目監(jiān)督管理制度》、《新技術(shù)新項目開展安全保障方案》、《新技術(shù)新項目損害處置預(yù)案》。②科室各新技術(shù)新項目的申報材料、安全保障方案、新技術(shù)項目開展前評估資料、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案、知情同意書、以及職能科室追蹤管理評價的反饋資料，科室每半年必須對新開展的技術(shù)項目進(jìn)行總結(jié)，直到該技術(shù)項目轉(zhuǎn)為常規(guī)開展技術(shù)為止。文件夾2：① 寶雞市第三人民醫(yī)院《手術(shù)分級管理制度》、《縮短擇期手術(shù)前平均住院日的措施》；按照《手術(shù)分級管理制度》，對本科室各級醫(yī)師能開展的手術(shù)項目進(jìn)行規(guī)定；②《非計劃再次手術(shù)管理和控制制度》，科室對非計劃再次手術(shù)的監(jiān)測、原因分析及管理記錄。有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。（C)支撐材料B 職能部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。（B）支撐材料A 有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。（A）文件夾3：《重大手術(shù)報告審批制度》，科室開展重大手術(shù)時上報醫(yī)務(wù)科及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的審批資料。文件夾4：《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理記錄》 ①目錄②上級下發(fā)的相關(guān)文件③二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請書及批準(zhǔn)文件 ④科室的一、二、三類技術(shù)目錄 ⑤職能部門的監(jiān)管記錄 ⑥科室的持續(xù)改進(jìn)記錄文件夾5：《科室各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)檔案》 1）目錄2）上級下發(fā)的相關(guān)文件 3）各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表 4）各級醫(yī)師處方授權(quán)表 5）各級醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表 6）各級醫(yī)師操作授權(quán)表 7）一類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案8）各級醫(yī)師的能力評價及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表 9）院內(nèi)授權(quán)管理登記（POCT授權(quán)名單）10）職能部門的監(jiān)管記錄 11）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄27號文件盒：醫(yī)院感染與傳染病管理① 控相關(guān)資料：寶雞市第三人民醫(yī)院《消毒隔離制度》、《醫(yī)院感染易感人群高危因素監(jiān)測感染預(yù)防措施》、《醫(yī)院感染暴發(fā)流行控制措施》。②感控登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、病原菌、發(fā)現(xiàn)時間、依據(jù)、報卡人）。文件夾2：傳染病管理① 染病相關(guān)資料（《傳染病防治法》、寶雞市第三人民醫(yī)院《院內(nèi)傳染病疫情報告制度》、《傳染病管理制度》、近年來暴發(fā)流行的各類傳染病診療規(guī)范）②傳染病登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、傳染病病種、發(fā)現(xiàn)時間、依據(jù)、報卡人）。培訓(xùn)、簽名、課件、職能部門監(jiān)管記錄及科室持續(xù)改進(jìn)措施。感控資料盒目錄見附件二28號文件盒：醫(yī)療安全 文件夾1 ①醫(yī)療糾紛登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、引起糾紛或投訴的原因、處理方案及結(jié)果）；②醫(yī)療安全管理委員會每季度給科室的反饋。③差錯事故登記本要求記錄差錯事故發(fā)生的時間、地點、對象、責(zé)任人、處理情況及應(yīng)吸取的教訓(xùn)和今后的對策。文件夾2 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全② 保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全制度》、《職業(yè)暴露處理程序》。②寶雞市第三人民醫(yī)院《職業(yè)暴露登記表》。：根據(jù)質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計劃。開展院科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄（C)。定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，培訓(xùn)效果明顯。（B)經(jīng)過培訓(xùn)，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識，管理人員能運(yùn)用PDCA方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動參與。（A)29號文件盒：政策法規(guī)學(xué)習(xí)文件夾1：國家法律法規(guī)摘要、醫(yī)院制定的規(guī)章制度及崗位職責(zé)。文件夾2：政策法規(guī)學(xué)習(xí)記錄：記錄學(xué)習(xí)時間、地點、主持人、內(nèi)容、參加人簽字，每月至少兩次。培訓(xùn)、簽名、課件30號文件盒：設(shè)備管理 文件夾1：①儀器設(shè)備（包括辦公設(shè)備）檔案。②儀器設(shè)備維修登記本（內(nèi)容包括維修時間、記錄）。文件夾2。存檔各次POCT檢驗項目的比對記錄（檢驗科反饋）。31號文件盒：醫(yī)院服務(wù) 文件夾1：① 寶雞市第三人民醫(yī)院《醫(yī)院服務(wù)承諾》、《醫(yī)院向社會的服務(wù)承諾》、《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度》、《關(guān)于行業(yè)不正之風(fēng)的處罰條例》。②醫(yī)德醫(yī)風(fēng)登記本（內(nèi)容包括科室收到患者感謝信、錦旗及拒收紅包記錄以及科室人員受各級部門級醫(yī)院表彰記錄）。文件夾2：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)記錄本：醫(yī)院要求學(xué)習(xí)的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)文件學(xué)習(xí)記錄。文件夾3：健康宣教，科室每季度一期宣傳欄圖片及文字資料存檔。職能科室監(jiān)管記錄32號文件盒：住院超過30天患者科室討論記錄（）對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價有明確管理規(guī)定?？剖覍⒆≡簳r間超過30天的患者，作大查房重點，有評價的分析記錄。有職能部門監(jiān)管。（C)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。（B）根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。（A）見附件三以上各文件盒內(nèi)科、外科、功能科、醫(yī)技科室及特診科室可能略有增減。督查內(nèi)容：1)目錄2)上級下發(fā)的相關(guān)文件 3)各種制度4)各種記錄及登記本 5)培訓(xùn)記錄 6)簽名或簽到7)職能部門的監(jiān)管記錄 8)科室的持續(xù)改進(jìn)記錄電子版參考資料一、科室管理資料電子版各科室參照附件四書寫二、醫(yī)療質(zhì)量管理各科室參照附件五書寫三、醫(yī)療安全管理各科室參照附件六書寫四、醫(yī)療技術(shù)管理各科室參照附件七書寫五、科室培訓(xùn)各科室參照附件八書寫六、抗生素管理各科室參照附件九書寫七、醫(yī)療技術(shù)自查表各科室參照附件十書寫第三篇：二甲復(fù)審科室材料準(zhǔn)備等級評審科室材料準(zhǔn)備資料盒的制作標(biāo)簽、目錄、封面和封面目錄均有word文件，放在等級辦備份，標(biāo)簽彩色打印，所有材料均要一式兩份，一份放在科室，一份放在等級辦備查。（一）必備材料@.科室行政管理工作 @.科室質(zhì)量管理工作 @.科室業(yè)務(wù)管理工作 @.科室技術(shù)管理工作 @.科教管理工作 科室行政管理工作科室情況介紹、主要中醫(yī)診療設(shè)備設(shè)施清單科室人員一覽表（含中西醫(yī)職稱，學(xué)科帶頭人，繼承人）科室組織結(jié)構(gòu)表專科發(fā)展規(guī)劃、工作計劃、總結(jié)科主任例會、行政例會及其他會議記錄綜合目標(biāo)管理責(zé)任書、行風(fēng)建設(shè)責(zé)任書、消防安全責(zé)任書、抗菌藥物專項整改責(zé)任書各級各類人員崗位職責(zé)科室排班表科內(nèi)各項管理制度科室預(yù)防醫(yī)療糾紛和醫(yī)療不良事件預(yù)案 科室質(zhì)量管理科室質(zhì)量管理小組組織結(jié)構(gòu)及活動記錄醫(yī)療質(zhì)量自查記錄及持續(xù)改進(jìn)實施方案業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄三基培訓(xùn)考核記錄科室病歷一級質(zhì)控記錄不良事件登記、分析記錄院感活動記錄合理用藥評價科室活動記錄科室應(yīng)急響應(yīng)人員名單、聯(lián)系方式科室常見危重疾病搶救流程1科室危急值報告登記 業(yè)務(wù)管理工作交接班記錄死亡病例、危重病例討論記錄疑難、危重病例討論記錄手術(shù)分級管理登記術(shù)前討論制度及重大手術(shù)審批制度手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度非計劃性再次手術(shù)登記及分析討論記錄 科室技術(shù)管理工作依法執(zhí)業(yè)符合準(zhǔn)入制度科室人員一類技