【正文】 根據監(jiān)管結果分析，持續(xù)改進病理診斷質量。職能部門履行監(jiān)管職責，對存在的問題與缺陷提出改進措施。完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。（5）有冰箱運行溫度記錄。（3）有完整的試劑登記、有效期和使用檔案。無違規(guī)使用未經批準的儀器、試劑和耗材。4有儀器、試劑和耗材管理的相關規(guī)定。（確保用專用儀器回收處理或具有資質的機構回收處理，嚴禁隨意傾倒入下水道）4病理取材應按照“P2”級實驗室設計，嚴格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)、有單獨的洗手池和濺眼噴淋設備。4臨床科室和病理科的溝通協(xié)調機制，保證冰凍切片診斷的及時性和準確性。完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。（4）從病變接受到發(fā)出報告時間，應在申請單上注明。（2）對于難以明確診斷，交界性病變，送檢組織不適宜等狀況，病理醫(yī)師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片報告。3臨床科醫(yī)師對病理服務的滿意度高。3病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關制度與流程。（2）有院際或遠程病理切片會診的相關制度與流程，相關人員均知曉。有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。（3）細胞學篩查工作有具有資質的篩查人員進行，有病理醫(yī)師復審簽字發(fā)出。3細胞學篩查與細胞學診斷有相關的制度與流程：（1）核對申請單與涂片是否相符。3病理報告單簽字與授權文件符合率100%。3不能如期簽發(fā)病理學診斷報告書時，需以口頭或書面告知有關臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學診斷報告書的原因。（3）每一份補充或更改的病理報告均遵循了病理報告或更改的制度與審核批準流程，并在病理檔案中有完整記錄。（1）病理報告發(fā)出后，如發(fā)現非原則性問題，可以補充報告的形式進行修改。2病理診斷報告在5個工作日內發(fā)出（≥85% C級）（≥90% B級）（≥95% A級）上述有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2嚴禁出具假病理診斷報告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學報告書。2病理診斷與臨床診斷不符合時，涉及病變部位或病變性質，需重新審查。（4）報告醫(yī)師簽名（蓋章），報告時間。（2）標本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。（3）常規(guī)切片的優(yōu)良率（≥90% C級）（≥95% B級）（≥98% A級）完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2（1）制片過程中出現異常，應立即與有關病理醫(yī)師聯系，并報告科主任，查清事實，采取相應的補救措施，常規(guī)制片應在取材后1~2個工作日內完成。完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。（7）取材后剩余的標本在標本柜中妥善保存至病理報告發(fā)出后的2周。（5）有取材工作記錄取材結束后必須核對組織塊。（3）標本檢查和取材應按照有關的操作規(guī)范進行。病理科醫(yī)師承擔標本的檢查和取材的相關制度與流程；（1）取材前閱讀申請單的內容，初步判斷病變性質。1標本交接制度與流程相關人員知曉率≥95%，并有效執(zhí)行。（2）不能接受的申請單和標本需當即退回申請醫(yī)師，不予存放，并記錄。（6）原則上不接受口頭申請的標本，特殊情況下，可以先按流程接受和處理標本，需要在限定的時間內（如24小時）補充書面病理申請單，否則不應出具書面病理報告。（4）標本從離體到固定的時間不宜超過半小時。（2）標本和申請單交接相關制度。1標本采集、送達、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標本交接的相關規(guī)定與程序。1隨機抽查申請單均達到要求。（5）結核、肝炎、HIV等傳染性標本，需注明。（3）取材部位標本件數。1病理檢查申請單必須完整填寫：（1）患者姓名、性別、年齡、住院號、送檢科室和日期。（6）病理醫(yī)師負責對出具的病理診斷報告解釋說明。（4）特殊原因遲發(fā)報告，應向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。（2）閱讀申請單上所有填寫的內容，對于不清楚的內容及時聯系送檢醫(yī)師。；未經授權的工作人員不得獨立或越級從事各項病理技術?？焖俨±碓\斷醫(yī)師資格：（1）具有中級以上病理學專業(yè)技術任職資格；（2）有5年以上病理閱片診斷經歷。所有收費項目符合國家要求：。（3）標本存放室內有專門標本存放柜。病例技術室專業(yè)技術設備配置：（1）石蠟切片機、冰凍切片機或快速石蠟設備、自動脫水機、組織包埋機、通風櫥、染色設備、冰箱、一次性刀片或磨刀機、涂片機、恒溫箱、烘烤箱或烤片設備、空調和排風設備等。病理科布局合理，符合生物安全的要求：污染區(qū)、半污染區(qū)、和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)。病理科人員配置一覽表。2指控資料完整，近3年的相關資料證實制度基本得到執(zhí)行。1環(huán)境保護資料完整，符合標準要求，無環(huán)境污染事件發(fā)生。1環(huán)境保護資料完整，符合標準要求，無環(huán)境污染事件發(fā)生。1每年至少有一次院外檢測報告。1有冰箱運行溫度記錄。(標本交接登記本)1儀器設備的運行、維修檔案?？剖叶ㄆ趯θ〔馁|量有自查、總結和改進等資料?？苾纫呻y病例會診制度記錄本（并簽字）。對技能培訓考核不合格人員，有再培訓記錄。病理科醫(yī)師人才培訓計劃，并落實。（2）發(fā)出補充、更改或遲發(fā)病理診斷報告的醫(yī)師經過授權，落實到人。有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。（9）開展質量與安全管理培訓教育的相關制度與程序。(7)科室內部全面質量管理及持續(xù)改進的方案與控制流程。（5）危險化學品管理制度。（3）科室醫(yī)療質量與安全控制指標。病理科需要準備材料：病理科質量與安全小組（本）（1）有科主任與有資質人員組成。4儀器設備、試劑使用制度與程序。4有儀器、試劑和耗材管理的相關規(guī)定。3病理診斷報告早30分鐘內完成的規(guī)定與程序。3術中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。3骨組織優(yōu)化制片、染色流程。3病理科醫(yī)師承擔標本的檢查和取材的相關制度與流程；3對蠟塊、切片、取材工作記錄單三項核對的規(guī)定與程序。標本和申請單交接相關制度。2判斷差別出現原因的程序與應對措施。2生物安全管理制度。2醫(yī)療廢物管理制度。1細胞學篩查與細胞學診斷有相關的制度與流程： 建立規(guī)范的院際或遠程病理切片會診制度2有院際或遠程病理切片會診的相關制度與流程，2病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關制度與流程。1病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序。1科內疑難病例會診制度。1規(guī)范病理診斷的相關制度和流程。1易燃品登記和管理規(guī)范。具備病理資質技術人員制作免疫組化質量與時限相關規(guī)定。具備病理資質技術人員制作石蠟切片質量與時限相關規(guī)定。醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度。核查制度。（）醫(yī)務處對檢驗報告單監(jiān)督檢查、反饋、落實整改情況。（B級）院感科對各種消毒用品的有效期監(jiān)測本（定期）、各種消毒記錄的檢查、分析、反饋、整 改（B級）（）院感科對微生物實驗室菌（毒）種專人管理、收集、取用、應急預案監(jiān)管記錄，改進措 施。（）職能部門對開展新項目監(jiān)管及記錄。4提供自助取化驗報告單系統(tǒng)；標本使用條形碼管理（B級）4實驗室數據至少保留3年以上在線查詢資料。（A級）。3對所有POCT項目開展室內質控，并參加室間質評，對超出允許范圍的應及時進行校準和糾正，有工作記錄；定期對POCT結果進行比對，并包括大型儀器檢測結果與各POCT點之間的比對，并明確比對的允許偏倚。3儀器設備規(guī)范操作合格率≥95%。（A級）3明確無法提供相應評價的項目目錄/清單；對無法提供相應評價計劃的項目，應有替代評估方案。室間質量評價及能力驗證活動應覆蓋實驗室內全部檢測項目及不同標本類型。（B級）室內質控文件齊全，記錄完整（A級）3有效處理失控，應詳細分析失控原因，處理方法及評估臨床影響，提出預防措施，持續(xù)改進。3室內質控重點項目：采用質量控制鑒別病毒鑒定實驗中的錯誤檢驗結果；病毒鑒定的實驗室須保留相關記錄；對未知標本進行血清學監(jiān)測時，須同時進行已知滴度的血清陽性質控和陰性質控。（A級）；標本交接記錄完整，標本保存符合規(guī)范。2對標本全程跟蹤、檢驗結果回報時間（TAT）明確可查。2試劑與校準品全部符合法規(guī)規(guī)定的國家標準，獲得相應的批準文號；醫(yī)院統(tǒng)一采購，途徑合法；有使用登記制度；無因試劑和校準品管理問題影響檢驗結果的準確性的情況發(fā)生（A級）2構建本科質量與安全管理小組，（有科主任與具備資質的質量控制人員組成，可以覆蓋各實驗室）；質量與安全管理工作計劃并實施；建立質量體系文件（質量手冊、程序文件、標準操作規(guī)范和記錄表格等）；有質量與安全監(jiān)控指標（并定期進行量化評估）；質量與安全小組人員知曉本崗位職責100%。2定期對咨詢情況和溝通信息進行總結分析，針對共性問題，進行培訓。（C級）檢驗報告合格率≥95%。（可以定期寫在科內質量與安全 小組記錄本上）2檢驗報告單格式規(guī)范，統(tǒng)一：有書寫制度；報告單提供中文或中英文對照的監(jiān)測項目名稱；檢驗報告采用國際單位或權威學術機構推薦單位，并提供參考范圍；檢驗報告單包含充分的患者信息、標本類型。時限符合率≥90%。保留相關的復檢記錄。（C級）。（A級）。（C級）開展室內質評與室間質評，保證檢驗質量。（檢驗科）1選擇并授權具有相關資質、經驗豐富及較高技術水平和業(yè)務能力的人員負責檢驗全程質量控制工作及結果解釋工作。醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗工作人員的資質；大型生化分析儀操作人員持證上崗；（C級）；科室負責人具備檢驗專業(yè)副高及以上技術職務（A級）。（B級）設置專門的儲藏室、儲藏柜。根據實驗室等級設置個人防護，能有效執(zhí)行。（4）如果開展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的檢測，保證使用放射性同位素是患者和工作人員的安全性。（2）配備洗眼器、沖淋裝置、及其其他急救設施及耗材，并保證以上設施科正常工作。（A級）1設置有結核監(jiān)測實驗室，則應至少達到P2實驗室標準。1實驗室生物安全分區(qū)合理，有明確的實驗室生物安全等級標志。相關人員對暴露后的應急預案措施及處置流程知曉率100%。新項目開展符合規(guī)范，審批資料完整。（5）核定該項目開展所需儀器、試劑的三證是否齊全。儀器、試劑三證均在有效期內。（B級）每季度向臨床科室通報細菌耐藥情況（A級）每半年向臨床征求對項目設置的合理性，持續(xù)改進。2儲存標本冰箱溫度檢測登記本（每46小時登記一次）2檢驗科標本交接記錄2專人負責儀器設備保養(yǎng)、定期校準、維護與管理記錄三、科內達標情況本院不能提供特殊檢驗項目，可以委托其他三級甲等醫(yī)院提供服務，或多院聯合開展服務，但應簽署醫(yī)院之間的委托服務協(xié)議，必須有室內與室間質量控制及結果回報時限等保證條款。2檢驗科標本分析前不合格標本登記本2檢驗科檢驗報告單自查記錄本（定期）2檢驗科標本接受和拒收記錄。（A級）2培訓及考核記錄完整，有授權的人員定期評價，工作人員無超權限范圍操作。（A級）1建立化學危險品清單和安全數據表。1微生物實驗室菌（毒）種樣品收集、取用有相應的過程記錄（登記本）。3新項目實施后的跟蹤、聽取臨床對新項目設置后合理性意見，改進項目管理二、科內準備材料檢驗科質量與安全管理小組記錄本（要有安全記錄）安全制度與流程管理培訓記錄。（根據監(jiān)管情況，針對存在問題落實整改措施）2實驗室室內質控規(guī)則。2實驗室標本接受、拒收標準與流程。1檢驗報告雙簽字制度1檢驗科復查制度1檢驗報告單書寫制度1檢驗與臨床的科間協(xié)調會議制度1試劑與校準品管理制度 試劑與校準品使用登記制度2試劑與校準品專門管理，明確的崗位職責。督查內容：1)目錄2)上級下發(fā)的相關文件 3)各種制度4)各種記錄及登記本 5)培訓記錄 6)簽名或簽到7)職能部門的監(jiān)管記錄 8)科室的持續(xù)改進記錄電子版參考資料一、科室管理資料電子版各科室參照附件四書寫二、醫(yī)療質量管理各科室參照附件五書寫三、醫(yī)療安全管理各科室參照附件六書寫四、醫(yī)療技術管理各科室參照附件七書寫五、科室培訓各科室參照附件八書寫六、抗生素管理各科室參照附件九書寫七、醫(yī)療技術自查表各科室參照附件十書寫第三篇：二甲復審科室材料準備等級評審科室材料準備資料盒的制作標簽、目錄、封面和封面目錄均有word文件，放在等級辦備份，標簽彩色打印，所有材料均要一式兩份，一份放在科室，一份放在等級辦備查。（B）根據對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質量。有職能部門監(jiān)管。職能科室監(jiān)管記錄32號文件盒：住院超過30天患者科室討論記錄（）對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。文件夾2：醫(yī)德醫(yī)風學習記錄本：醫(yī)院要求學習的醫(yī)德醫(yī)風文件學習記錄。31號文件盒：醫(yī)院服務 文件夾1：① 寶雞市第三人民醫(yī)院《醫(yī)院服務承諾》、《醫(yī)院向社會的服務承諾》、《醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度》、《關于行業(yè)不正之風的處罰條例》。文件夾2。培訓、簽名、課件30號文件盒：設備管理 文件夾1：①儀器設備（包括辦公設備）檔案。（A)29號文件盒：政策法規(guī)學習文件夾1：國家法律法規(guī)摘要、醫(yī)院制定的規(guī)章制度及崗位職責。定期開展形式多樣的全員質量與安全教育和培訓，培訓效果明顯。：根據質量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。文件夾2 醫(yī)務人員職業(yè)安全② 保護醫(yī)務人員職業(yè)安全制度》、《職業(yè)暴露處理程序》。感控資料盒目錄見附件二28號文件盒：醫(yī)療安全 文件夾1 ①醫(yī)療糾紛登記本（內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、引起糾紛或投訴的原因、處理方案及結果）；②醫(yī)療安全管理委員會每季度給科室的反饋。文件夾2：傳染病管理① 染病相關資料（《傳染病防治法》、寶雞市第三人民醫(yī)院《院內傳染病疫情報告制度》、《傳染病管理制度》、近年來暴發(fā)流行的各類