【正文】 （A）見附件三以上各文件盒內(nèi)科、外科、功能科、醫(yī)技科室及特別科室可能略有增減。（C)職能部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施?？剖覍⒆≡簳r間超過30天的患者，作大查房重點，有評價的分析記錄。文件夾3：健康宣教，科室每季度一期宣傳欄圖片及文字資料存檔。②醫(yī)德醫(yī)風登記本（內(nèi)容包括科室收到患者感謝信、錦旗及拒收紅包記錄以及科室人員受各級部門級醫(yī)院表彰記錄）。存檔各次POCT檢驗項目的比對記錄（檢驗科反饋）。②儀器設備維修登記本（內(nèi)容包括維修時間、記錄）。文件夾2：政策法規(guī)學習記錄：記錄學習時間、地點、主持人、內(nèi)容、參加人簽字，每月至少兩次。（B)經(jīng)過培訓，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識，管理人員能運用PDCA方法持續(xù)改進質(zhì)量管理工作，員工能夠主動參與。開展院科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓，有記錄（C)。②寶塔區(qū)人民醫(yī)院《職業(yè)暴露登記表》。③差錯事故登記本要求記錄差錯事故發(fā)生的時間、地點、對象、責任人、處理情況及應吸取的教訓和今后的對策。培訓、簽名、課件、職能部門監(jiān)管記錄及科室持續(xù)改進措施。②感控登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、病原菌、發(fā)現(xiàn)時間、依據(jù)、報卡人）。（A）文件夾3：《重大手術(shù)報告審批制度》，科室開展重大手術(shù)時上報醫(yī)務科及相關(guān)領(lǐng)導的審批資料。（C)支撐材料B 職能部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。把“非計劃再次手術(shù)”指標作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。②科室各新技術(shù)新項目的申報材料、安全保障方案、新技術(shù)項目開展前評估資料、醫(yī)療技術(shù)損害處置預案、知情同意書、以及職能科室追蹤管理評價的反饋資料，科室每半年必須對新開展的技術(shù)項目進行總結(jié)，直到該技術(shù)項目轉(zhuǎn)為常規(guī)開展技術(shù)為止。培訓、簽名、課件、職能部門監(jiān)管記錄及科室持續(xù)改進措施。②藥物不良反應登記本：藥物不良反應及時登記并填表上報，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、發(fā)生時間、診斷、用藥情況（內(nèi)容包括用藥時間、名稱、規(guī)格、劑量用量、用法、不良反應表現(xiàn)），同時記錄處理方法及轉(zhuǎn)歸，及時上報藥劑科。24號文件盒：梯隊建設計劃及繼續(xù)教育等科室梯隊建設計劃、青年醫(yī)師培訓計劃、科室人員繼續(xù)教育工作的登記表（含科室人員外出學習進修、參加學術(shù)會議的登記）及個人進修、參會總結(jié)。22號文件盒：排班表23號文件盒：會診登記本包括上級醫(yī)院會診、本院內(nèi)會診、派出院外會診的重點記錄請進來的會診，記錄時間、患者姓名、性別、年齡、住院號、擬請某科或某院醫(yī)師的姓名、職稱，然后將會診結(jié)論詳細記錄。本科實習結(jié)束后應及時給予考評。實習帶教本，要求記錄實習生帶教老師姓名、職稱，實習期間帶教計劃。①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《教學制度匯編》。20號文件盒：本科室規(guī)章制度（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度（醫(yī)務科統(tǒng)一發(fā)給各科）（2）醫(yī)務科下發(fā)的“病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強抗菌藥物管理38號文件”、發(fā)的”抗菌藥物臨床合理應用“手冊等（3）質(zhì)控記錄本：含病歷質(zhì)量評分標準、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標準（4）2013年每月至目前質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果（5）科室質(zhì)控本（6）2013年至目前質(zhì)控信息 培訓、簽名、課件21號文件盒：科研、教學資料文件夾1：寶塔區(qū)人民醫(yī)院《科學技術(shù)研究計劃管理方法》、《關(guān)于申報科技成果獎的規(guī)定》以及本科室人員近三年開展科研課題的資料及獲獎情況。文件夾2：醫(yī)院所發(fā)各種院字頭文件。前五位病種管理記錄本（2013年至目前的內(nèi)容，按統(tǒng)計。培訓、簽名、課件16號文件盒：主要病種的急救流程 內(nèi)容：全院通用性的急救流程醫(yī)務科下發(fā)昏迷、休克、心率失常病種急救流程本科室主要病種的急救流程 17號文件盒：本科室診療規(guī)范①現(xiàn)用（具體名稱及出版社）診療指南；②文件夾：根據(jù)該指南及本科室具體情況制定本?？瞥Ｒ娂膊〉脑\療規(guī)范。突發(fā)應急預案及處理程序：①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《突發(fā)事件應急預案》、《醫(yī)療風險預警方案》、《處理醫(yī)療糾紛預案》、《非醫(yī)療因素事故防范預案》、《非醫(yī)療因素事故病員傷情認定制度》、《醫(yī)患溝通制度》、《事先告知制度》。14號文件盒：三基培訓與考核三基培訓及考核記錄（每半年至少一次）。另外增加成立以下小組活動：11號文件盒：業(yè)務學習培訓登記盒業(yè)務學習記錄本（每月至少兩次，每一次學習培訓必須有培訓時間、地點、內(nèi)容、主持人、內(nèi)容、參加人簽字。（B）支撐材料A 甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。（C)支撐材料B有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng)。將病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。（A)二、《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析、反饋。有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)范、診療規(guī)范。）支撐材料C由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。文件夾3:一、科室每月1次質(zhì)控會議記錄：包括醫(yī)療質(zhì)量、安全、病案質(zhì)量、院感、輸血、護理、藥劑等方面，內(nèi)容有每月自查、醫(yī)院反饋、科室獎懲記錄、科室整改情況、對科室自身工作下一步要求。各小組要求管理制度小組職責小組組織成員及分工工作計劃培訓內(nèi)容簽到活動記錄對應職能科室監(jiān)管評價整改每季度一次監(jiān)管評價、每月小組自評檢查 文件夾1：各科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案、各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組、科室質(zhì)控小組成員名單（包括醫(yī)療質(zhì)控小組、病案質(zhì)控小組、醫(yī)療安全小組、院感管理小組、藥事管理小組、輸血管理小組、科室搶救小組）及其職責、各管理小組人員分工。（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對的持續(xù)改進。（A)）9號文件盒：不良事件上報登記盒(1)目錄（一）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱