【文章內(nèi)容簡介】 《護(hù)理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度》 2）《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入審批表》 3）護(hù)理部對護(hù)理人員績效考核資料 4）《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入人員名單》 5）《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入審批表》6）對護(hù)理人員資質(zhì)管理有關(guān)規(guī)定定期檢查，對存在問題與缺陷持續(xù)改進(jìn) 、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄（醫(yī)院無聘用人員）、薪酬、享有福利、參加社會保險等信息，落實同工同酬1）《職工福利待遇制度》2）護(hù)理人員獎金發(fā)放、福利發(fā)放、加班費(fèi)發(fā)放明細(xì)表 3）護(hù)理人員離職率統(tǒng)計表4）財務(wù)部門各種薪酬、福利待遇、社會保險發(fā)放表 5）護(hù)理人員對薪酬和福利待遇滿意度》95% 6）護(hù)理人員對薪酬和福利待遇滿意度調(diào)查7）《護(hù)理人員對薪酬和福利待遇滿意度》95%調(diào)查，追蹤評價及持續(xù)改進(jìn)資料 1）《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度》（醫(yī)務(wù)部、感染辦、護(hù)理部聯(lián)合)2）《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理的有關(guān)規(guī)定》 3）職工帶薪休假及醫(yī)療保健管理規(guī)定 4）職業(yè)健康體檢資料5）醫(yī)院護(hù)理人員帶薪休假落實情況 6）科室個人防護(hù)用品配置及使用情況 7）職能部門對相關(guān)制度落實的追蹤評價資料，并根據(jù)收住患者特點、護(hù)理等級比例、床位使用率、合理配置人力資源 1）全院護(hù)理人員分布表、床護(hù)比。2）護(hù)理部制定護(hù)理人員調(diào)配方案。3）科室準(zhǔn)備：病區(qū)護(hù)理人員排班、分工表。4）每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤10人，體現(xiàn)能級對應(yīng)。：有各級護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定 1）科室、護(hù)理部有《緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定與實施方案》 2）對儲備人員有培訓(xùn)、考核資料 3）儲備護(hù)理人員名冊與調(diào)配記錄4）有緊急情況下人力資源調(diào)配演練、持續(xù)改進(jìn)：建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤1）護(hù)理部及科室有護(hù)理人員績效考核方案（含護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求）2）2016年護(hù)理人員績效考核結(jié)果與評優(yōu)、薪酬掛鉤3）醫(yī)院和科室有對護(hù)理人員績效考核方案的調(diào)查資料，詢問護(hù)理人員對績效 考核方案的知曉率》80% ：有護(hù)理人員在職培訓(xùn)和考評1）《護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度》 2）《護(hù)理人員外出培訓(xùn)、進(jìn)修制度》 3）2014～2016年全院護(hù)理人員培訓(xùn)計劃 4）2014～2016年醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)落實記錄5）《護(hù)理人員外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)會人員情況匯總》 6）醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理人員外出進(jìn)修、會議、學(xué)習(xí)培訓(xùn)、經(jīng)費(fèi)登記 ：落實?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才 1）20142016年醫(yī)院專科護(hù)士培養(yǎng)方案。2）20142016年?？谱o(hù)士培訓(xùn)計劃。3）開展?？谱o(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資，設(shè)備設(shè)施。4）專科護(hù)士培養(yǎng)師資名單。5）專科護(hù)士培訓(xùn)證書 6）院內(nèi)?？婆嘤?xùn)資料7）20142016年護(hù)理部對培訓(xùn)工作進(jìn)行評價總結(jié)，查找存在問題、整改措施及持續(xù)改進(jìn)第三篇：二甲醫(yī)院復(fù)審考核細(xì)則目錄目 錄第一章 醫(yī)院功能任務(wù)............................................................1一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求............1（院辦室牽頭，醫(yī)教科、護(hù)理部參與）二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制........................................................4（院辦室牽頭，醫(yī)教科、藥劑科、總務(wù)科參與）三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)............................................................7（院辦室牽頭，醫(yī)教科、院感辦、市場部參與）四、應(yīng)急管理......................................................................9（醫(yī)教科牽頭，總務(wù)科、藥劑科、設(shè)備科參與）五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研...........................................................12（醫(yī)教科牽頭，護(hù)理部、臨床各科室、醫(yī)技科室參與）六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源..............................14(醫(yī)教科牽頭，院辦室參與)第二章 醫(yī)院服務(wù)...............................................................17一、預(yù)約診療服務(wù)..............................................................17(市場部牽頭，醫(yī)教科、護(hù)理部、門診部、客戶服務(wù)中心、信息科參與)二、門診流程管理.................................................................19(門診部牽頭，醫(yī)教科參與)三、急診綠色通道管理.............................................................21(醫(yī)教科牽頭，急診科、各醫(yī)技科室、藥劑科、設(shè)備科、總務(wù)科、信息科參與)四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理..................................................27(醫(yī)教科牽頭，各臨床科室、護(hù)理部參與)五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理.........................................................29(醫(yī)保辦牽頭，信息科參與)六、保障患者合法權(quán)益............................................................30(醫(yī)教科牽頭，門診部、各臨床科室參與)七、投訴管理...................................................................32(客戶服務(wù)中心牽頭，醫(yī)教科參與)八、就診環(huán)境管理.................................................................34(市場部牽頭,門診部、總務(wù)科、院辦室參與)第三章 患者安全...............................................................36一、確立查對制度，識別患者身份....................................................36(門診部、急診科及各臨床科室牽頭)二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟..............................38(急診科、各臨床科室牽頭，醫(yī)教科、護(hù)理部參與)三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤.....................40(各手術(shù)科室及手術(shù)室牽頭,醫(yī)教科、護(hù)理部參與)四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求...................................42(院感辦牽頭,護(hù)理部、醫(yī)教科參與)五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全.............................................43 1(藥劑科牽頭，各臨床科室參與)六、臨床“危急值”報告制度.......................................................45(各醫(yī)技科室牽頭，醫(yī)教科、信息科參與)七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生.......................................46(護(hù)理部牽頭，各臨床科室參與)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生.......................................................47(護(hù)理部牽頭，各臨床科室參與)九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件...................................................48(醫(yī)教科、護(hù)理部、客戶服務(wù)中心牽頭，急診科、門診部、各臨床科室參與)十、患者參與醫(yī)療安全.............................................................50(門診部、各臨床科室牽頭，醫(yī)教科參與)第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)............................................51一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織.............................................................51(醫(yī)教科牽頭，門診部、護(hù)理部、各臨床科室參與)二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn).......................................................54(醫(yī)教科牽頭，門診部、各臨床科室、信息科參與)三、醫(yī)療技術(shù)管理.................................................................58(醫(yī)教科牽頭，各臨床科室、病案室參與)四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)...........................................61(醫(yī)教科牽頭，醫(yī)保辦、各臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科、信息科參與)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)......................................................64(各臨床科室牽頭，醫(yī)教科、護(hù)理部、藥劑科、院感辦、信息科參與)六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn).......................................................71(各相關(guān)手術(shù)科室牽頭，醫(yī)教科參與)七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)...........................................................76(麻醉科牽頭，醫(yī)教科、血庫參與)八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)......................................................82(醫(yī)教科牽頭，ICU參與)九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn).....................................................86(醫(yī)教科牽頭，院感辦、感染科參與)十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)...........................................................90(中醫(yī)科牽頭，藥劑科，中藥房參與)十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn).....................................................92(康復(fù)科牽頭，醫(yī)教科、護(hù)理部、設(shè)備科、總務(wù)科參與)十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)....................................................95(各臨床科室牽頭，醫(yī)教科參與)十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn).................................................97(內(nèi)二科牽頭，總務(wù)科、財務(wù)科、醫(yī)教科參與)十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)..............................................101(藥劑科牽頭，護(hù)理部、醫(yī)教科、院感辦、總務(wù)科、信息科、藥房、藥庫參與)十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn).....................................................113(檢驗科、細(xì)菌室牽頭，醫(yī)教科、護(hù)理部、院感辦、設(shè)備科、信息科參與)十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)........................................................122(病理科牽頭，院感辦、設(shè)備科、信息科參與)2十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)....................................................131(放射科、B超室、CT室牽頭，醫(yī)教科、藥劑科、設(shè)備科參與)十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)......................................................135(血庫牽頭，總務(wù)科、醫(yī)教科、藥劑科、設(shè)備科、院感辦、各用血科室參與)十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)....................................................143(院感辦牽頭，設(shè)備科