【正文】 學(xué)品和生物安全管理制度（無）新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度病理科不合格標(biāo)本處理制度與程序 病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程 試劑與儀器設(shè)備管理制度 放射科診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度及流程 影像科重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度 放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施（無） 臨床輸血管理制度 用血申報(bào)登記、血液入出庫管理、血液核對(duì)、血液貯存及相容性檢測(cè)的制度（無） 輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度 血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)、信息反饋制度 血液出入庫的核對(duì)、領(lǐng)發(fā)登記制度 輸血前和輸血期間的血液管理制度 控制輸血感染方案 輸血不良反應(yīng)處理預(yù)案及制度 輸血相容性監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理制度 醫(yī)院重點(diǎn)科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 手術(shù)部位、導(dǎo)尿管尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染具體預(yù)防控制措施 醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置預(yù)案 抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度及獎(jiǎng)懲辦法 抗菌藥物分級(jí)管理制度及措施方案與措施 重點(diǎn)部門消毒隔離制度 血液透析室接診制度 醫(yī)院感染管理各項(xiàng)有關(guān)制度完整版 血液透析室接診制度 透析器復(fù)用的管理制度和流程 病案室病歷管理工作制度 病案服務(wù)管理制度與程序第五篇：二甲護(hù)理目錄急救設(shè)備應(yīng)急調(diào)配方案 護(hù)理部病人告知制度（護(hù)理管理手冊(cè)）a患者合法權(quán)益保障制度患者合法權(quán)益細(xì)則《授權(quán)委托書》《患者知情同意書》保護(hù)患者隱私權(quán)的制度》（未制定）患者隱私權(quán)保護(hù)具體措施，方法保護(hù)患者合法權(quán)益的方案《腕帶識(shí)別標(biāo)示制度》1《PDA更新完善說明》1急診、新生兒、IＣＵ、產(chǎn)房、手術(shù)室使用條碼PDA管理1《佩戴腕帶流程》、1《患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序》1《履行查對(duì)制度的規(guī)章制度和程序》1《患者轉(zhuǎn)科護(hù)理流程》1《急診門診與病房及ICU患者交接流程》1《急診門診與手術(shù)室患者交接流程》1《產(chǎn)科病房與產(chǎn)房患者交接流程》 《病區(qū)患者轉(zhuǎn)入ICU流程》2《ICU患者轉(zhuǎn)入病區(qū)流程》2《接手術(shù)患者入手術(shù)室流程》2《送手術(shù)患者回病區(qū)流程》2《接剖宮產(chǎn)新生兒入產(chǎn)科病區(qū)流程》2《新生兒轉(zhuǎn)入小兒內(nèi)科病區(qū)流程》2《新生兒轉(zhuǎn)入新生兒搶救室流程》2無名患者身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程2《患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別與交接登記制度的規(guī)章制度和程序》2《制定患者轉(zhuǎn)科交接登記本》 《佩戴腕帶工作流程》3護(hù)理部“腕帶”檢查督導(dǎo)記錄3護(hù)理部“腕帶”檢查督導(dǎo)記錄（圖表），體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。3《PDA更新完善說明》3護(hù)理部藥品檢查工作總結(jié)3《高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品貯存方法規(guī)定》（修訂）3各科室有全院統(tǒng)一的包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物警示標(biāo)志3《病人墜床與跌倒防范措施制度》=防范跌倒、墜床管理制度3《患者墜床、跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度》3《患者意外跌倒防范與應(yīng)急預(yù)案》《住院患者預(yù)防跌倒、墜床、燙傷溫馨提示》4《跌倒危險(xiǎn)性評(píng)估及防范記錄單》4病室溫馨提示（預(yù)防跌倒、墜床）、走廊宣傳牌（防滑）、4《墜床、跌倒不良事件分析》（整理中）4醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度（整理中）4444450、55555555560、66666666670、77777777780、88888888《患者跌倒（墜床）主動(dòng)報(bào)告及處理流程》《住院患者跌倒（墜床）危險(xiǎn)性評(píng)估及防范記錄》 《壓瘡申報(bào)表》《壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表》《壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范》 《壓瘡管理制度》全院高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率?！秹函徤蠄?bào)匯總表》 《壓瘡案例分析》住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度（2011年、2012年比較）《壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范》 《給藥護(hù)士準(zhǔn)入制度》?！蹲o(hù)理文書書寫基本要求和格式》（護(hù)士不得抄（轉(zhuǎn)）錄醫(yī)囑）《護(hù)士治療流程》、《三查七對(duì)制度》 《病房藥品管理制度》?！犊诜o藥操作流程》護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的通知 護(hù)理管理體系結(jié)構(gòu)圖護(hù)理管理委員會(huì)會(huì)議記錄，有分管院長參加的專題會(huì)議記錄 制定護(hù)理管理目標(biāo)制定個(gè)層次護(hù)理管理崗位配置標(biāo)準(zhǔn)及人員名單 護(hù)理管理崗位崗位職責(zé)、考核標(biāo)準(zhǔn)、方法 各層次護(hù)理管理者有考核 《“十二五”護(hù)理發(fā)展規(guī)劃》 護(hù)理部2012工作計(jì)劃 護(hù)理部2013度工作計(jì)劃護(hù)理質(zhì)量與安全委員會(huì)護(hù)理工作進(jìn)程會(huì)議記錄 護(hù)理部對(duì)2012年第一季度護(hù)理工作總結(jié)報(bào)告 護(hù)理部對(duì)2012年上半護(hù)理工作總結(jié)報(bào)告 建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案。（何謂護(hù)理垂直管理體系？）護(hù)理部主任、病區(qū)護(hù)士長二級(jí)管理（聘任文件）二級(jí)護(hù)理管理圖護(hù)理管理人員工作考勤表《關(guān)于成立護(hù)理日常工作協(xié)調(diào)組的通知》2012年護(hù)理工作協(xié)調(diào)組上半年工作聯(lián)席會(huì)會(huì)議記錄（成員、工作匯報(bào)）《護(hù)理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度》。各級(jí)護(hù)理人員準(zhǔn)入制度 《護(hù)理人員崗前培訓(xùn)制度 《護(hù)理人員繼續(xù)教育制度》。《護(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度》。《護(hù)理人員技能定期評(píng)估制度》（護(hù)士分層級(jí)管理制度）《護(hù)理人員外出培訓(xùn)、進(jìn)修制度》 《護(hù)理人員職業(yè)暴露防護(hù)管理制度》。護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)制度 8《護(hù)理人員獨(dú)立值班準(zhǔn)入管理辦法》。90、《特殊崗位護(hù)理人員準(zhǔn)入管理辦法》。9科室護(hù)理人員執(zhí)業(yè)證書、準(zhǔn)入證書齊全。9護(hù)理人員準(zhǔn)入審批表及名單。9《護(hù)士條例》。9《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入人員名單》及執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件。9獨(dú)立值班護(hù)士考試考核材料：申請(qǐng)表、理論和技能考試成績、證書復(fù)印件。9特殊崗位護(hù)理人員準(zhǔn)入材料：（待完善）92012年醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃 9《2012年全院護(hù)理大講座目錄》 9建立護(hù)士崗位責(zé)任制整體護(hù)理的工作方案與具體措施 100、護(hù)理人員分級(jí)管理檔案（護(hù)士N0、NNNN4）10《護(hù)理管理目標(biāo)》。10各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。一級(jí)、二級(jí)、危重護(hù)理、護(hù)理文書、?？?、特殊單元、基本技術(shù)等10科室護(hù)理管理目標(biāo)完成指標(biāo)。10《護(hù)理常規(guī)》。10《臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》。10《基礎(chǔ)護(hù)理操作技術(shù)》DVD光盤（待做）。10《護(hù)理工作制度、流程及應(yīng)急預(yù)案》10關(guān)于醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)變更審批規(guī)定（紅頭文件）。10關(guān)于修訂護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范的批準(zhǔn)決定（紅頭文件）。護(hù)理制度、操作常規(guī)修訂制度－201相關(guān)制度手冊(cè)有實(shí)施、修訂標(biāo)識(shí)。11護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃護(hù)理部 11《護(hù)理人員管理規(guī)定》。11護(hù)理崗位說明書111全院護(hù)理人員信息表 11護(hù)理績效考核表11護(hù)士考核優(yōu)秀人員名單—20122013 11《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入審批表》。11《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入人員名單》。11《護(hù)理人員崗位說明書》醫(yī)院2012年聘用制護(hù)士招聘啟事。1《聘用人員工資福利待遇》。122012年聘用制職工工資明細(xì)。12聘用制人員合同期滿考核表12聘用護(hù)理人員薪酬滿意度調(diào)查結(jié)果及分析 12《醫(yī)院職工福利待遇制度》12護(hù)理人員獎(jiǎng)金發(fā)放、福利發(fā)放、加班費(fèi)發(fā)放明細(xì)表 12護(hù)理人員離職率統(tǒng)2012 12《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度》（待修訂，醫(yī)務(wù)部、感染辦、護(hù)理部聯(lián)合)護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)制度12《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理的有關(guān)規(guī)定》12《關(guān)于對(duì)本院職工醫(yī)療費(fèi)用照顧的暫行規(guī)定》 1職業(yè)健康監(jiān)護(hù)查體結(jié)果報(bào)告書 13科室個(gè)人防護(hù)用品配置清單 13醫(yī)院護(hù)理人員查體名單13監(jiān)測(cè)報(bào)告 13體檢報(bào)告書13全院護(hù)理人員分布表、床護(hù)比。13護(hù)理人員調(diào)配記錄，體現(xiàn)調(diào)配事由，如：群體燒傷，重大車禍等情況人員調(diào)配。13護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。13機(jī)動(dòng)護(hù)士名單 13機(jī)動(dòng)護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃 1機(jī)動(dòng)護(hù)士培訓(xùn)目錄 14機(jī)動(dòng)護(hù)士考核成績14護(hù)理部有《護(hù)理應(yīng)急預(yù)案演練記錄》 14機(jī)動(dòng)護(hù)士與護(hù)士總數(shù)比例表 14全院護(hù)理人員配置與分析表 14《護(hù)理崗位說明書14《護(hù)理專業(yè)技術(shù)職務(wù)評(píng)審、聘任管理辦法》 14護(hù)理人員配置與分析表 14病房床護(hù)比14《護(hù)理人員彈性調(diào)配方法》 150、機(jī)動(dòng)護(hù)士名單15護(hù)理人員調(diào)配記錄，體現(xiàn)調(diào)配事由，如：工作量增加、護(hù)士休假等情況時(shí)的人員調(diào)配。15護(hù)理人員調(diào)配記錄15護(hù)理部護(hù)理人員績效分配指導(dǎo)方案。15醫(yī)院績效考核方案？？？護(hù)理人員績效考核管理制度 15病區(qū)績效分配明細(xì)表15護(hù)理部—護(hù)士對(duì)績效分配方案滿意度調(diào)查 152012年全院護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃 152012年醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)落實(shí)記錄 15護(hù)理部人員分工表160、《護(hù)理人員外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)會(huì)經(jīng)費(fèi)匯總》 16《2012年醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃》。16《關(guān)于開展2011評(píng)先樹優(yōu)工作的通知》。16《專業(yè)技術(shù)崗位競(jìng)爭(zhēng)聘任實(shí)施辦法》（關(guān)于進(jìn)修的規(guī)定）。16培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)。16護(hù)理人員外出進(jìn)修、會(huì)議、學(xué)習(xí)培訓(xùn)登記 16醫(yī)院?？谱o(hù)士培養(yǎng)方案。16?？谱o(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃。16開展?？谱o(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資，設(shè)備設(shè)施 16醫(yī)院?？谱o(hù)理學(xué)術(shù)小組培訓(xùn)計(jì)劃。170、?？谱o(hù)士培養(yǎng)師資名單。17?？谱o(hù)士培訓(xùn)證書 17《護(hù)理行為規(guī)范指南》 17《護(hù)理行為規(guī)范》修改意見征求稿 17《護(hù)理行為規(guī)范》（修訂版）172012年《“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范醫(yī)院”活動(dòng)方案》 172012年《深入開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)方案》 17優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)考核標(biāo)準(zhǔn)17推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。（科室、護(hù)理部）17《責(zé)任制護(hù)理患者評(píng)估單記錄》 180、《責(zé)任制護(hù)理健康宣教記錄》 18《科室責(zé)任護(hù)理分配方案》18優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查（患者、醫(yī)護(hù)）（科室、護(hù)理部）18醫(yī)院績效分配方案、科室績效分配明細(xì)單（科室、護(hù)理部）18優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)督查記錄18《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房名單》 18滿意度調(diào)查（患者、醫(yī)護(hù)）（科室、護(hù)理部）18優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案18《病重（病危）患者評(píng)估與護(hù)理記錄單》 18《壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表》190、《跌倒危險(xiǎn)性評(píng)估及預(yù)防措施表》19護(hù)理部考試考核記錄（危重患者理論和技術(shù)培訓(xùn)與考核記錄）19《護(hù)理人員培訓(xùn)與考核管理辦法》 19全院護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃19《獨(dú)立值班護(hù)士準(zhǔn)入管理辦法》19護(hù)理工作制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案》 19《護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》19《病重（病危）患者評(píng)估與護(hù)理記錄單》。19《危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度、措施》。=危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施19《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、報(bào)告與管理辦法》、200、危重患者護(hù)理合格率統(tǒng)計(jì)分析表20圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī) =圍術(shù)期管理制度 20《評(píng)估制度》20《圍手術(shù)期護(hù)理流程》 20《患者整體護(hù)理計(jì)劃單》。20《手術(shù)后健康宣教記錄》20《手術(shù)前健康宣教記錄》 20《醫(yī)囑制度》20《執(zhí)行口頭醫(yī)囑工作流程》 20《護(hù)士治療流程》、2《可疑藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理制度》。21《安全輸血制度》21《輸血記錄單》21《輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)》21《患者發(fā)生輸血反應(yīng)防范與應(yīng)急預(yù)案》21《輸血反應(yīng)報(bào)告、處理制度及流程》21《臨床輸血管理制度》21《臨床輸血管理流程》21護(hù)理部輸血專項(xiàng)檢查記錄21常用儀器、設(shè)備和搶救物品管理制度。常用儀器設(shè)備和搶救物品使用制度和流程 2《急救車管理制度》22《常用儀器、設(shè)備操作流程》22護(hù)理部健康教育專項(xiàng)督導(dǎo)記錄 22《護(hù)理文書書寫基本標(biāo)準(zhǔn)》 22電子護(hù)理病歷書寫基本標(biāo)準(zhǔn) 22《護(hù)理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》 22電子護(hù)理病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 22《護(hù)理會(huì)診人員資質(zhì)要求》 22護(hù)理會(huì)診人員名單22關(guān)于調(diào)護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的決定 22012年 2013年醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制計(jì)劃 232012年2013年護(hù)理質(zhì)控辦法 23護(hù)理質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)圖 23護(hù)理質(zhì)量管理組織人員職責(zé)23護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議記錄 23護(hù)理質(zhì)量考核檢查記錄23醫(yī)療不良事件報(bào)告流程，不良事件上報(bào)表 23醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告網(wǎng)絡(luò)23護(hù)理部“不良事件案例成因分析”報(bào)告。20122013 23《意外事件防范與應(yīng)急預(yù)案》。2護(hù)理部培訓(xùn)或應(yīng)急預(yù)案演練記錄意外事件防范與應(yīng)急預(yù)案