【文章內(nèi)容簡介】 ）由于某些原因（包括深切片、補取材檢測、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）延遲取材、制片，或是進行其他相關(guān)技術(shù)檢測。、準確的相關(guān)制度。（可選）【C】 ：（1）核對申請單與涂片是否相符。（2）細胞病理診斷報告在2個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。（3）細胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。（4）細胞病理學(xué)診斷報告的簽發(fā)必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成。（可選）【C】 并有院際或遠程病理切片會診的相關(guān)制度與流程，曉相關(guān)人員均知。，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。【C】有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，并落實。、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件。、危險化學(xué)品和生物安全管理制度。、送達、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標本交接的相關(guān)規(guī)定與程序。（1）標本和申請單的核對人、標本的標記、標本傳送人和病理科標本接收人應(yīng)有登記和相關(guān)人員的簽字。有標本和申請單交接等相關(guān)制度。（2）標本使用10%中性甲醛緩沖液固定，固定液的量不少于組織體積的3～5倍（要確保標本全臵于固定液之中），特殊要求除外。（3）標本從離體到固定的時間不宜超過半小時。（4）空腔標本和大的實質(zhì)性臟器標本必須及時切開，固定過夜，第二天取材。（5）原則上不接收口頭申請的標本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標本，需在限定的時間內(nèi)（如24小時）補充書面病理申請單，否則不應(yīng)出具書面病理報告。（1）不合格標本包括，申請單與相關(guān)標本未同時送達病理實驗室；申請單中填寫的內(nèi)容與送檢標本不符合；標本上無有關(guān)患者姓名、科室等標志；申請單內(nèi)填寫的字跡潦草，不清；申請單中漏填重要項目；標本嚴重自溶、腐敗、干涸等；標本過小，不能或難以制作切片；其他可能影響病理檢查可行性和診斷準確性的情況。（2）不能接收的申請單和標本需當(dāng)即退回申請醫(yī)師，不予存放，并記錄。（3）曾被拒收的標本再次送檢合格，需在申請單上標注。（1）取材前閱讀申請單中的內(nèi)容，初步判斷病變的性質(zhì)。（2）核對申請單的編號與標本的編號、標本的份數(shù)是否相符，申請單與標本應(yīng)有雙標志和雙核對。（3）標本檢查和取材應(yīng)按照有關(guān)的操作規(guī)范進行。（4）有標本觀察的文字記錄。（5）有取材工作記錄單，取材結(jié)束后必須核對組織塊。（6）組織塊的編號應(yīng)該每塊分別編號，一一對應(yīng)。（7）取材后剩余的標本在標本柜中妥善保存至病理報告發(fā)出后的2周。（1）在術(shù)前向患者或近親屬、授權(quán)委托人告知術(shù)中快速病理診斷的局限性，簽署術(shù)中快速病理診斷知情同意書。（2）對于難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況，病理醫(yī)師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片報告。（3）術(shù)中快速病理診斷報告必須采用書面形式（可傳真或網(wǎng)絡(luò)傳輸），為防止誤聽和誤傳，嚴禁采用口頭或電話報告的方式。（4）從標本接收到發(fā)出報告的時間，應(yīng)在病理申請單上注明。術(shù)中快速病理診斷報告書應(yīng)由病理醫(yī)師簽署全名。（可選）【C】 。（1）每一批次的特殊染色必須設(shè)陽性對照，可利用組織中的內(nèi)對照。（2）每種特殊染色，必須有本實驗室的操作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程。（3）更換新的染色試劑后，必須使用染色陽性和陰性組織進行驗證，并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留2年。（4）特殊染色時所產(chǎn)生的有毒的污染性液體應(yīng)專門回收，嚴禁隨處傾倒。（5）特殊染色結(jié)果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷。（6）特殊染色質(zhì)量達到室間質(zhì)評的合格標準。有相關(guān)操作規(guī)定與流程。（可選）【C】 。（1）每一批次的免疫組化染色必須設(shè)陽性對照，可利用組織中的內(nèi)對照。（2）必須建立本實驗室每種免疫組化染色的操作規(guī)程，并及時更新。（3）更換抗體后，需要有用陽性和陰性組織進行有效性驗證，并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留2年。（4）免疫組化染色過程中產(chǎn)生的有毒液體（如DAB）應(yīng)專門回收，嚴禁隨處傾倒。（5）病理醫(yī)師必須熟悉各種抗體染色結(jié)果，陽性信號表達部位、其診斷應(yīng)用范圍，以期做到正確的結(jié)果判讀。（6）單純的免疫組化染色結(jié)果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷。、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄?！綜】 、試劑和耗材管理的相關(guān)規(guī)定。（1）儀器、試劑和耗材采購、使用符合國家有關(guān)規(guī)定，達到相關(guān)的技術(shù)標準。無違規(guī)使用未經(jīng)批準的儀器、試劑和耗材。（2）有儀器設(shè)備的運行、維修檔案。（3）有完整的試劑登記、有效期和使用檔案。（4）有因病理儀器、試劑所致的安全事件報告、調(diào)查和處理流程。（5）有冰箱運行溫度記錄。（6）有儀器設(shè)備、試劑使用制度與程序。十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進、時限規(guī)定并公示，普通項目當(dāng)日完成檢查并出具報告，能遵循執(zhí)行。，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程?！綜】科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。【B】符合“C”，并。，落實崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。【C】。、規(guī)范，有審核制度與流程。【C】 、審核制度與流程。、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估。、場所定期檢測制度與落實措施。【C】?！綜】 。、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。（不良）事件報告。、檢查、處臵規(guī)范和流程。十八、輸血管理與持續(xù)改進《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度，設(shè)輸血科或血庫?！芭R床輸血管理實施細則”和考核辦法。、分析、反饋和持續(xù)改進輸血工作的機制。、采集血標本等制度與流程，并遵循?！綜】 ：（1）有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。（2）有應(yīng)急用血預(yù)案。（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標本的流程。并有急救用血的應(yīng)急協(xié)調(diào)機制。，定期評價與分析用血趨勢。識的教育與培訓(xùn)，促進臨床合理用血。、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存的制度。【C】 、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，服務(wù)項目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準。（1）血液的出入庫記錄完整率為100%。（2）供、受血者血型復(fù)查率為100%。（3）血液有效期內(nèi)使用率為100%。（4）用血的申請單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。（5）臨床用全血或紅細胞超過10U履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診，由科主任簽名后報醫(yī)務(wù)科批準（急診用血除外）。，實施記錄及時、規(guī)范，并保存?！綜】 ，實施記錄及時、規(guī)范，且保存。（1）凡遇輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)告知患者，并建議篩選不規(guī)則抗體。（2）按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗項目：血型（包括RhD）交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物等指標。（3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒灧椒?。?）血液發(fā)出后，受血者和獻血血標本于2℃～6℃保存至少7天。（5）輸血前，兩名醫(yī)護人員再核對交叉配血報告單及血袋各項內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙核對、簽字制度。，有具體保障措施。（1）有緊急用血的應(yīng)對預(yù)案文件。（2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施?！綜】醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度：（1）醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確?；颊咴诖_認過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測中的安全。（2）輸血前須準確核實受血者和所用血液，而且必須于輸血前在患者的床旁進行，必須有記錄。由兩名工作人員來核對。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時。（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫和細胞過濾器）的操作規(guī)范與流程。（5）若使用血液復(fù)溫系統(tǒng)在溫度超出允許范圍時，要用報警來提醒使用者。（6）明確規(guī)定只有法規(guī)明確可以加到血液中的藥物或已有證據(jù)表明加到血液中是安全的、不會對血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否則，%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。（7）為患者輸血的護士須經(jīng)輸血過程的全方位培訓(xùn)。（8）輸血前、輸血中和輸血后要全程監(jiān)測患者，以及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)的征兆，記錄在病歷中。（9）輸血操作者的姓名、輸血時間、輸用的血液成分類型和數(shù)量、監(jiān)測患者的證據(jù)，以及任何輸血不良反應(yīng)都要記錄在病歷中。：（1）有落實控制輸血感染方案的執(zhí)行記錄。（2）有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。（3）開展輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄。（4）有輸血感染疾病登記、報告等相關(guān)制度，登記記錄規(guī)范、完整。（5）受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對經(jīng)血液傳播病原體的檢查達100%。（6）對輸血感染病例進行調(diào)查與處理，記錄符合規(guī)定。（7）當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應(yīng)說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。，記錄及時、規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標準和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應(yīng)和受血者輸血前的標本進行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標本做直接抗人球蛋白試驗。（6）實驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求，以及做相關(guān)試驗的標準。（7）輸血科主任負責(zé)解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻血員和受血者標本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%。（血庫）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。（血庫）主任對相關(guān)人員進行確定識別輸血不良反應(yīng)的標準和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。建立和實施與檢測項目相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制流程，應(yīng)包括：（1）質(zhì)控品的技術(shù)規(guī)則定義。（2）質(zhì)控品常規(guī)使用前的確認。（3）實施質(zhì)控的頻次。（4）質(zhì)控品檢測數(shù)據(jù)的適當(dāng)分析方法。（5）質(zhì)控規(guī)則的選定。（6）試驗有效性判斷的標準。（7）失控的判定標準、調(diào)查分析、處理和記錄。按照衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，有對準備輸血的患者進行檢查血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)規(guī)定。、近親屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。（1）取得患者與法定代理人知情同意，簽署“輸血治療同意書”。（2）同意書中可明確同意輸血次數(shù)。（3）《輸血治療知情同意書》入病歷保存。（4）無近親屬、授權(quán)委托人簽字、無自主意識患者的緊急輸血，以患者最大利益原則決定輸血治療，并報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負責(zé)醫(yī)院感染管理工作。【C】,配備專兼職人員，負責(zé)醫(yī)院感染管理工作。至少每年召開兩次工作會議，有會議記錄或會議簡報。，并依據(jù)上級部門與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制定工作實施計劃并落實。，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中。【C】 。，并落實。、工作流程及所管轄部門院感特點。，保障醫(yī)院感染管理工作落實。、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。，并制定針對性的控制措施。、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實?！綜】 。，實施監(jiān)管與改進?！綜】、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實抗菌藥物的合理使用。（MRSA）或耐萬古霉素腸球菌（VRE）的控制措施。、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，并有具體落實方案。，有管理制度?！綜】 。，各部門職責(zé)分工明確。、并有促進抗菌藥物合理使用考核機制。，各重點部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。【C】，并定期（至少每季度）進行反饋。，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度。【C】。（如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）落實措施，并執(zhí)行。，對消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析，總結(jié)，提出改進措施。，判定標準。二十、血液凈化管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）。，完善工作機制。、臨床技術(shù)操作規(guī)范可明示。、程序、指標。，按照《血液凈化標準操作規(guī)程》開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。、分析和反饋，提出控制措施?！綜】、登記相關(guān)制度，實施患者實名制管理?！綜】?！綜】 （停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案。（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣