【文章內(nèi)容簡介】 療質(zhì)量與安全培訓(xùn)。為加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，堅持重點科室、重點人員和重點環(huán)節(jié)的防范；同時通過醫(yī)院信息化系統(tǒng)實現(xiàn)電子病歷。第三節(jié)、醫(yī)療技術(shù)管理按照相關(guān)法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，醫(yī)院對醫(yī)療技術(shù)嚴(yán)格管理，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求；醫(yī)學(xué)倫理管理委員會承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，醫(yī)務(wù)科落實一、二、三類醫(yī)療技術(shù)的管理，同時為規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制等。主要問題：醫(yī)療技術(shù)分級分類管理監(jiān)管有待進(jìn)一步加強(qiáng)；對技術(shù)分級、準(zhǔn)入、中止實施動態(tài)管理。第四節(jié)、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)臨床路徑開展10個科室，13個病種,全部是紙質(zhì)表單填寫。未在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。主要問題：臨床路徑入組率偏低，沒有信息臺帳。單病種上報病例數(shù)不全，指標(biāo)填寫不完整，未有定期分析單病種質(zhì)量指標(biāo)信息。費(fèi)用指標(biāo)也不符合要求。第五節(jié)、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院制定了《患者病情評估制度》，積極開展臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制，目前共開展臨床路徑管理13個病種，嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和衛(wèi)生部抗菌藥物專項整治活動的有關(guān)要求，切實規(guī)范抗菌藥物臨床使用行為，切實進(jìn)行監(jiān)管。嚴(yán)格三級醫(yī)師查房制度，對上級醫(yī)師查房時限、次數(shù)及查房內(nèi)容有嚴(yán)格要求，醫(yī)院制定了會診制度，有院內(nèi)院外會診管理制度與流程。病歷書寫規(guī)范對出院小結(jié)書寫有明確要求。醫(yī)院各?？凭⒘丝剖屹|(zhì)量管理小組，工作職責(zé)明確，要求每月必須完成相應(yīng)工作，完成情況納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核。建立住院超過30天的患者管理制度。新生兒病房床位數(shù)能滿足患兒救治需要，且做到一床一患且各種設(shè)備齊全。所有設(shè)備均定期保養(yǎng)檢修，專人管理登記，保持在性能良好狀態(tài)。第六節(jié)、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)為了確保臨床醫(yī)療安全，防止差錯、事故發(fā)生，規(guī)范臨床手術(shù)科室的診療、手術(shù)規(guī)范，在工作中建立和完善了各項制度與工作流程。確立了手術(shù)醫(yī)生資格分級授權(quán)管理及手術(shù)醫(yī)師分級管理制度，對臨床手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)級別有了明確的規(guī)定，建立完善了患者術(shù)前準(zhǔn)備制度、病情評估、術(shù)前討論制度、重大手術(shù)的報告與審批制度、急診手術(shù)登記與管理制度、病歷書寫制度、術(shù)前抗菌藥物的臨床應(yīng)用制度以及非計劃的再次手術(shù)的登記管理制度，非計劃再次手術(shù)的登記與管理制度。主要問題：手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估未落實；對手術(shù)后并發(fā)癥數(shù)據(jù)的監(jiān)測和管理不足。第七節(jié)、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院麻醉科有先進(jìn)的管理理念，健全的管理制度。全科8名醫(yī)師全部取得本科以上學(xué)歷，學(xué)科人員梯隊完整。麻醉科依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)范麻醉醫(yī)師的級別。所有麻醉醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。分為：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師。各年資住院醫(yī)師須在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)ASA分級開展麻醉。麻醉科制定了麻醉術(shù)前訪視和評估制度，麻醉醫(yī)生須術(shù)前一天到病房對病人做麻醉風(fēng)險的評估和履行麻醉知情同意手續(xù)，使患者充分了解麻醉方案、相關(guān)操作及風(fēng)險。為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計劃，每天晨會交班隨時抽查術(shù)前訪視情況，對疑難和高風(fēng)險的麻醉開展全科討論，保障病人的手術(shù)安全。醫(yī)院現(xiàn)擁有手術(shù)臺7張，麻醉科由科主任負(fù)責(zé)，由2名副主任醫(yī)師，4名住院醫(yī)師組成疼痛服務(wù)專門小組，根據(jù)科室制定的操作流程和相關(guān)指南進(jìn)行圍術(shù)期急性疼痛管理。對術(shù)后患者的疼痛治療有專門的記錄單，并術(shù)后及時隨訪跟蹤鎮(zhèn)痛質(zhì)量，質(zhì)控小組對疼痛治療效果定期分析結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗，逐步降低鎮(zhèn)痛副作用，不斷提高鎮(zhèn)痛效率。主要問題：麻醉數(shù)據(jù)庫還未建立。麻醉恢復(fù)室未已建立未運(yùn)行。第八節(jié)、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)圍場縣醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2007年開始籌備建設(shè)，2008年選派優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人員到“承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、華北煤醫(yī)附屬醫(yī)院”進(jìn)修學(xué)習(xí)，2009年1月正式開放接診。我科嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《ICU規(guī)范化管理指南指導(dǎo)意見》、《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》等規(guī)定落實ICU各項工作和管理。逐步完善各項制度、流程、規(guī)范指導(dǎo)臨床醫(yī)療護(hù)理工作。由科主任、護(hù)士長、主治醫(yī)師組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，制定了符合本學(xué)科特點的核心管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、應(yīng)急預(yù)案、質(zhì)量與安全指標(biāo)，督查落實，確保重癥患者的醫(yī)療和護(hù)理安全。日常診療活動遵循三級醫(yī)師查房制度。對入住患者實行APACHEII評分，評估病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后。實行重癥醫(yī)學(xué)科與專科醫(yī)師聯(lián)合查房，為重癥患者提供?？圃\療支持。對疑難危重患者，實行多學(xué)科會診，為患者制訂最佳的診療方案。使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，對傳染病、藥物過敏等特殊患者設(shè)有床頭識別卡。嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程，對危急情況及時發(fā)現(xiàn)，及早干預(yù)。遵照手衛(wèi)生規(guī)范，減少醫(yī)源性交叉感染。把呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染、多重耐藥菌感染等院感防控工作作為一項長期任務(wù)執(zhí)行，不懈怠、不放松。主要問題：部分醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性仍需加強(qiáng)；院內(nèi)感染控制工作需進(jìn)一步加強(qiáng)。第九節(jié)、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)按照《傳染病防治法》和《醫(yī)院感染管理辦法》，設(shè)立感染性疾病科。感染性疾病科。有健全的組織構(gòu)架和規(guī)章制度，人員結(jié)構(gòu)合理。近幾年無傳染病的流行和醫(yī)源性感染的責(zé)任事件發(fā)生。感染性疾病科的工作人員均按照培訓(xùn)計劃進(jìn)行崗前培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。感染性疾病科嚴(yán)格預(yù)檢分診制度，根據(jù)傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，按照傳染病報告時限及時報告?zhèn)魅静∫咔?。新發(fā)傳染病和監(jiān)測病例及時通知縣疾控中心，對監(jiān)測病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查、采樣，有處理流程。對高發(fā)傳染病按上級部門的要求落實控制傳染病傳播。醫(yī)院有符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒和防護(hù)用品及預(yù)防措施；有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案、處理流程和職業(yè)暴露費(fèi)用的報銷。根據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》制度醫(yī)療廢物處理規(guī)范，醫(yī)院感染管理科定期監(jiān)督檢查，醫(yī)療廢物和污水處理，有完整的監(jiān)測資料，并通過環(huán)保部門評估檢查。院感科根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》制定了醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制定和流程，按照傳染病報告時限，實行網(wǎng)絡(luò)直報。定期對臨床醫(yī)生進(jìn)行傳染病知識和技能及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測信息報告工作的培訓(xùn)，對傳染病疫情的報告、登記完整，有獎懲制度，將傳染病漏報列入醫(yī)療質(zhì)量考核之中。采用健康教育大課堂和疾病宣傳日如世界艾滋病日、結(jié)核病日、瘧疾日等，開展多種形式的傳染病預(yù)防知識的健康教育和咨詢活動。主要問題：進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)暴露的應(yīng)急演練和傳染病處臵的演練。第十節(jié)、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)圍場縣醫(yī)院中醫(yī)科開設(shè)中醫(yī)門診、針灸室、中醫(yī)按摩室，建立起較為嚴(yán)格的員工工作制度、較為詳細(xì)的崗位責(zé)任制度和較為系統(tǒng)的中醫(yī)臨床診療規(guī)范，科室通過對規(guī)章制度執(zhí)行情況的定期自查、評估、分析和整改，使得醫(yī)療和學(xué)術(shù)水平不斷提高。中醫(yī)科成立了以科主任、護(hù)士長、門診組長為核心人員的醫(yī)療質(zhì)量控制小組，定期檢查各項醫(yī)療制度的落實情況；建立了安全控制指標(biāo)和評價考核制度，使各項醫(yī)療工作得以持續(xù)改進(jìn)。主要問題：無中藥煎藥室。中醫(yī)科未開展疑難危急癥的病情評估。第十一節(jié)、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)我科依據(jù)評審細(xì)則認(rèn)真研究，按照規(guī)范的康復(fù)治療指南，對不同患者實施康復(fù)評定、治療，制定明確的目標(biāo)。我科成立了以醫(yī)生和物理治療師為主的專門小組對神經(jīng)內(nèi)科、骨科、ICU和其他需要早期處理的患者進(jìn)行早期床邊康復(fù)治療。對于每位住院康復(fù)治療的患者我們就治療方法、目標(biāo)和可能出現(xiàn)的風(fēng)險均等告知患者和家屬并希望其積極參入配合康復(fù)治療，對患者可能出現(xiàn)的意外醫(yī)、護(hù)和治療部門都有相應(yīng)的緊急預(yù)案,以確保患者在康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療期間安全。科室從事康復(fù)治療的各級人員均從正規(guī)康復(fù)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，同時定期或者不定期參加專業(yè)范圍的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)和提高,康復(fù)治療技術(shù)和素養(yǎng)在臨床實踐中得到不斷完善?？祻?fù)治療質(zhì)量控制體系健全，涉及治療與評定的方法、技術(shù)、療效、質(zhì)量和服務(wù)等方面，對各項治療記錄、各項評定和康復(fù)計劃的制定、治療所提供的服務(wù)、患者的滿意度及其他醫(yī)療指標(biāo)每月有檢查,發(fā)現(xiàn)問題并督促改進(jìn)。主要存在問題：我科康復(fù)治療師人員不足。我科平均住院日達(dá)不到醫(yī)院要求。十四節(jié)、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)我院設(shè)有健全的藥事管理體系，對醫(yī)院的藥事工作進(jìn)行監(jiān)督管理。藥事管理委員會定期組織召開藥事管理工作會。藥劑科下設(shè)門診中西藥房、中西藥庫、住院藥房，部門崗位職責(zé)明確，嚴(yán)格執(zhí)行藥品調(diào)劑制度，遵守調(diào)劑標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程；對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，提供用藥咨詢服務(wù)。同時設(shè)有專門的質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理工作；建立了有效的藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，落實相關(guān)合理用藥質(zhì)量安全指標(biāo)；制定了特殊藥品管理規(guī)范及特殊藥品應(yīng)急預(yù)案，保障患者用藥安全。藥劑科建立有多項規(guī)章制度并不斷完善，持續(xù)改進(jìn)?？剖叶ㄆ诮M織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提升人員專業(yè)技術(shù)水平。臨床藥學(xué)室配備專職臨床藥師，參與臨床藥物治療，定期開展處方點評，并對不合理處方進(jìn)行干預(yù)。醫(yī)院重視抗菌藥物的合理使用，建章立制，形成監(jiān)控管理的長效運(yùn)行機(jī)制；對微生物送檢率、抗菌藥物使用率、外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用率進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控。主要問題：尚未建立醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)(平臺)，無全院集中的靜脈藥物配制中心(室)。合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)不完善，藥師查房工作有待完善。第十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)檢驗科開設(shè)盡可能全面的檢驗項目，提供24小時急診服務(wù)，并盡量縮短急診檢驗報告時間。建立了完善的危急值報告制度；項目、設(shè)備和試劑的管理程序并規(guī)范執(zhí)行。在開設(shè)新項目方面，嚴(yán)格審批及實施流程，充分征求臨床科室專家的意見。建立了完善的《實驗室安全》手冊。在實驗室安全管理方面做了大量工作，取得了良好效果，有效地杜絕了安全事故的發(fā)生。檢驗科對實驗室內(nèi)各級各類人員制定了明確的資質(zhì)要求，并規(guī)范執(zhí)行。檢驗科質(zhì)控小組每月都會進(jìn)行檢驗質(zhì)量控制活動，取得良好效果。制定了嚴(yán)格的控制目標(biāo)，充分保證每一項檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。規(guī)范了檢驗報告單的格式，包括雙簽的要求。建立了完善的試劑和校準(zhǔn)品的管理程序，并規(guī)范執(zhí)行。對使用的各環(huán)節(jié)環(huán)節(jié)進(jìn)行控制，確保檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確。檢驗科在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，組建了科室管理層，在科室管理、質(zhì)量和安全等方面進(jìn)行了全面有效的管理。主要問題：由于急診標(biāo)本較多，在上午高峰期無法做到門診30分鐘出報告；對于標(biāo)本的采集運(yùn)輸缺乏多科合作的監(jiān)管；醫(yī)院建立了POCT管理制度，有待進(jìn)一步完善。第十六、病理科管理與持續(xù)改進(jìn)臨床病理實際占地面積約120平方米，科室內(nèi)部布局基本合理，配備各類專業(yè)技術(shù)設(shè)備, 開展各項輔助檢測項目，能較全面地滿足日常病理診斷和臨床治療的需求。近年來，每年完成HE切片病理診斷2千800余例、細(xì)胞學(xué)診斷2千200余例，術(shù)中冷凍切片檢查與診斷180余例，免疫組化284項、各類分子病理檢測約12例。病理科長期從事病理學(xué)臨床病理診斷正高職1人，臨床病理診斷經(jīng)驗豐富、技術(shù)水平較高，市級名醫(yī)、承德市病理副主任委員。在崗醫(yī)師1名具有大學(xué)本科學(xué)歷。在醫(yī)院的關(guān)心和支持下，正在進(jìn)行取材室改造，改造后將進(jìn)一步改善取材室空氣質(zhì)量，加強(qiáng)人員職業(yè)安全保護(hù)?？浦魅渭捌漕I(lǐng)導(dǎo)的病理科質(zhì)控小組，根據(jù)醫(yī)院核心制度，以臨床為中心，病理報告診斷規(guī)范、疑難病例科內(nèi)討論會診制度、臨床病理聯(lián)系制度、病理檔案管理制度等，并不斷加以修訂完善。使各級醫(yī)技人員和管理人員的崗位職責(zé)更加明確。每月定期抽查各項制度履行情況，定期抽查病理報告、HE切片、冰凍切片、特染切片和免疫組化切片質(zhì)量，并進(jìn)行評估，定期檢查儀器運(yùn)行、試劑保存情況及質(zhì)控記錄。主要問題：病理標(biāo)本質(zhì)量管理有待進(jìn)一步加強(qiáng)十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項目與醫(yī)院功能任務(wù)一致，提供24小時7天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。所有項目明確且有時限規(guī)定，及時完成檢查。各類檢查統(tǒng)一編碼。PACS系統(tǒng)運(yùn)行良好，具備3年以上離線存儲功能。工作站具備3年在線查詢。醫(yī)、技人員配備符合規(guī)范，科室內(nèi)人員均具有相應(yīng)的資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。專業(yè)組齊全、設(shè)臵合理，人員梯度結(jié)構(gòu)合理。各檢查病區(qū)均配備有齊全的搶救用的藥品及器材，科室有緊急意外搶救預(yù)案，科室人員具備緊急搶救能力，熟悉搶救流程，發(fā)生緊急意外事件時能夠迅速開展緊急搶救并對搶救過程有記錄和討論。（二）建立各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。（三）科室設(shè)備設(shè)有專人管理并記錄每天設(shè)備運(yùn)行情況，定期對放射設(shè)備進(jìn)行檢測和維護(hù)。設(shè)備完好運(yùn)行率達(dá)95%以上。（四）科室有專門的質(zhì)量與安全管理小組，每天對圖像質(zhì)量和報告質(zhì)量進(jìn)行評價。（五）科室有診斷報告書寫規(guī)范，審核制度和流程。有重點病例隨訪和反饋制度。（六）對放射設(shè)備和場所定期檢測。影像檢查室門口設(shè)臵電離輻射警告標(biāo)志，影像科通過環(huán)境評估。（七）有完整的放射防護(hù)器材。放射工作人員佩戴放射劑量計，定期體檢。無放射安全不良事件。有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案，處臵流程。（八）有科室質(zhì)量和安全管理小組。有醫(yī)療安全不良事件事件報告。（九）開展質(zhì)量和安全管理，落實相關(guān)措施。大型X線設(shè)備陽性率≧50%，CT陽性率≧60% 主要存在問題：質(zhì)量和安全管理考核結(jié)果沒有應(yīng)用于個人考核。第十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，我院成立了臨床輸血管理委員會，負(fù)責(zé)貫徹臨床用血管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，制訂本機(jī)構(gòu)臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實施；評估確定臨床用血的重點科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程；定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質(zhì)量評價工作，提高臨床合理用血水平；分析臨床用血不良事件，提出處理和改進(jìn)措施。臨床輸血管理委員會下設(shè)輸血質(zhì)量管理小組。負(fù)責(zé)臨床輸血質(zhì)量管理及具體考核評價工作；制定專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)計劃，組織開展院內(nèi)臨床輸血知識的教育與培訓(xùn)；監(jiān)督、指導(dǎo)臨床輸血科學(xué)，推廣臨床輸血新技術(shù)、新材料、新業(yè)務(wù)，促進(jìn)臨床安全、合理用血；積極參與醫(yī)院疑難、大量輸血的指導(dǎo)與協(xié)調(diào)；積極協(xié)調(diào)相關(guān)科室用血，調(diào)劑血源，減少因血液及其制品過期造成的浪費(fèi)；健全協(xié)調(diào)機(jī)制，應(yīng)對臨床緊急用血、特殊用血。并且我院按照二級綜合醫(yī)院評審有關(guān)輸血管理的要求，制定和完善了一系列相關(guān)流程、規(guī)范、預(yù)案、方案，實施并持續(xù)改進(jìn)。第十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理組織健全。圍場縣