【正文】 護(hù)理部參與)三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤.....................40(各手術(shù)科室及手術(shù)室牽頭,醫(yī)教科、護(hù)理部參與)四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求...................................42(院感辦牽頭,護(hù)理部、醫(yī)教科參與)五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全.............................................43 1(藥劑科牽頭，各臨床科室參與)六、臨床“危急值”報告制度.......................................................45(各醫(yī)技科室牽頭，醫(yī)教科、信息科參與)七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生.......................................46(護(hù)理部牽頭，各臨床科室參與)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生.......................................................47(護(hù)理部牽頭，各臨床科室參與)九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件...................................................48(醫(yī)教科、護(hù)理部、客戶服務(wù)中心牽頭，急診科、門診部、各臨床科室參與)十、患者參與醫(yī)療安全.............................................................50(門診部、各臨床科室牽頭，醫(yī)教科參與)第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)............................................51一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織.............................................................51(醫(yī)教科牽頭，門診部、護(hù)理部、各臨床科室參與)二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn).......................................................54(醫(yī)教科牽頭，門診部、各臨床科室、信息科參與)三、醫(yī)療技術(shù)管理.................................................................58(醫(yī)教科牽頭，各臨床科室、病案室參與)四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)...........................................61(醫(yī)教科牽頭，醫(yī)保辦、各臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科、信息科參與)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)......................................................64(各臨床科室牽頭，醫(yī)教科、護(hù)理部、藥劑科、院感辦、信息科參與)六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn).......................................................71(各相關(guān)手術(shù)科室牽頭，醫(yī)教科參與)七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)...........................................................76(麻醉科牽頭，醫(yī)教科、血庫參與)八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)......................................................82(醫(yī)教科牽頭，ICU參與)九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn).....................................................86(醫(yī)教科牽頭，院感辦、感染科參與)十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)...........................................................90(中醫(yī)科牽頭，藥劑科，中藥房參與)十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn).....................................................92(康復(fù)科牽頭，醫(yī)教科、護(hù)理部、設(shè)備科、總務(wù)科參與)十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)....................................................95(各臨床科室牽頭，醫(yī)教科參與)十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn).................................................97(內(nèi)二科牽頭，總務(wù)科、財務(wù)科、醫(yī)教科參與)十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)..............................................101(藥劑科牽頭，護(hù)理部、醫(yī)教科、院感辦、總務(wù)科、信息科、藥房、藥庫參與)十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn).....................................................113(檢驗科、細(xì)菌室牽頭，醫(yī)教科、護(hù)理部、院感辦、設(shè)備科、信息科參與)十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)........................................................122(病理科牽頭，院感辦、設(shè)備科、信息科參與)2十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)....................................................131(放射科、B超室、CT室牽頭，醫(yī)教科、藥劑科、設(shè)備科參與)十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)......................................................135(血庫牽頭，總務(wù)科、醫(yī)教科、藥劑科、設(shè)備科、院感辦、各用血科室參與)十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)....................................................143(院感辦牽頭，設(shè)備科、總務(wù)科、藥劑科、醫(yī)教科、信息科參與)二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)....................................................150(血透室牽頭，醫(yī)教科、護(hù)理部、院感辦、設(shè)備科、總務(wù)科參與)二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)................................................157(設(shè)備科牽頭)二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)............................................161(門診部牽頭，門診各科室、護(hù)理部、藥劑科、設(shè)備科參與)二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn).................................................165(病案室牽頭，醫(yī)教科、護(hù)理部、門診部、臨床各科室、信息科參與)第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)...............................................171一、確立護(hù)理管理組織體系........................................................171（護(hù)理部牽頭）二、護(hù)理人力資源管理............................................................174(護(hù)理部牽頭，院辦室、各臨床科室參與)三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)......................................................178（護(hù)理部牽頭，各臨床科室參與）四、護(hù)理安全管理................................................................183（護(hù)理部牽頭，各臨床科室參與）五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測..................................................185(護(hù)理部牽頭，院感辦、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、設(shè)備科、總務(wù)科參與)第六章 醫(yī)院管理..............................................................190一、依法執(zhí)業(yè)....................................................................190(院辦室牽頭，醫(yī)教科、總務(wù)科、設(shè)備科、財務(wù)科、病案室、信息科參與)二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實行管理問責(zé)制...................................193(院辦室牽頭，各職能科室參與)三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃......................196(院辦室牽頭，各職能科室參與)四、人力資源管理................................................................198(院辦室牽頭，醫(yī)教科、護(hù)理部、客戶服務(wù)中心參與)五、信息與圖書管理..............................................................202(信息科、圖書室牽頭，院辦室、醫(yī)教科、財務(wù)科參與)六、財務(wù)與價格管理..............................................................206(財務(wù)科牽頭，信息科、藥劑科、設(shè)備科參與)七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理................................................................211(紀(jì)檢辦牽頭，醫(yī)教科、護(hù)理部參與)八、后勤保障管理................................................................213(總務(wù)科牽頭，保衛(wèi)科參與)九、醫(yī)學(xué)裝備管理................................................................219(設(shè)備科牽頭，醫(yī)教科、臨床醫(yī)技各科室參與)3十、院務(wù)公開管理................................................................224(院辦室、市場部牽頭)十一、醫(yī)院社會評價..............................................................226(市場部牽頭)第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價.......................................................227一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo).......................................................228(財務(wù)科牽頭，信息科參與)二、住院患者病種監(jiān)測指標(biāo).......................................................230(病案室牽頭)三、單病種質(zhì)量指標(biāo).............................................................245（醫(yī)教科、護(hù)理部牽頭）四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)..................................................252(醫(yī)教科牽頭)五、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)...........................................................257(藥劑科牽頭，醫(yī)教科、信息科參與)六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo).................................................261(院感辦牽頭)附件1 二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)....................................266 附件2 二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項目.........................................276 附件3 “住院患者”的體驗與感受調(diào)查表.........................................279第四篇：二甲復(fù)審護(hù)理人力資源管理目錄護(hù)理人力資源管理，對各項護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評和監(jiān)督1）《護(hù)理人員管理規(guī)定》。2）《護(hù)理崗位說明書》。3）護(hù)理部對護(hù)理人員績效考核資料 4）全院護(hù)理人員信息表5）護(hù)理部考試記錄、滿意度調(diào)查結(jié)果6）護(hù)理部對護(hù)理人員崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)的落實有追蹤、評價及改進(jìn)資料 7）績效培訓(xùn)后的追蹤與評價，并有相應(yīng)的整改措施與效果評價 1）《護(hù)理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度》 2）《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入審批表》 3）護(hù)理部對護(hù)理人員績效考核資料 4）《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入人員名單》 5）《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入審批表》6）對護(hù)理人員資質(zhì)管理有關(guān)規(guī)定定期檢查，對存在問題與缺陷持續(xù)改進(jìn) 、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄（醫(yī)院無聘用人員）、薪酬、享有福利、參加社會保險等信息，落實同工同酬1）《職工福利待遇制度》2）護(hù)理人員獎金發(fā)放、福利發(fā)放、加班費發(fā)放明細(xì)表 3）護(hù)理人員離職率統(tǒng)計表4）財務(wù)部門各種薪酬、福利待遇、社會保險發(fā)放表 5）護(hù)理人員對薪酬和福利待遇滿意度》95% 6）護(hù)理人員對薪酬和福利待遇滿意度調(diào)查7）《護(hù)理人員對薪酬和福利待遇滿意度》95%調(diào)查，追蹤評價及持續(xù)改進(jìn)資料 1）《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度》（醫(yī)務(wù)部、感染辦、護(hù)理部聯(lián)合)2）《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理的有關(guān)規(guī)定》 3）職工帶薪休假及醫(yī)療保健管理規(guī)定 4）職業(yè)健康體檢資料5）醫(yī)院護(hù)理人員帶薪休假落實情況 6）科室個人防護(hù)用品配置及使用情況 7）職能部門對相關(guān)制度落實的追蹤評價資料，并根據(jù)收