【正文】 護理部參與)三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤.....................40(各手術科室及手術室牽頭,醫(yī)教科、護理部參與)四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求...................................42(院感辦牽頭,護理部、醫(yī)教科參與)五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全.............................................43 1(藥劑科牽頭，各臨床科室參與)六、臨床“危急值”報告制度.......................................................45(各醫(yī)技科室牽頭，醫(yī)教科、信息科參與)七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生.......................................46(護理部牽頭，各臨床科室參與)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生.......................................................47(護理部牽頭，各臨床科室參與)九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件...................................................48(醫(yī)教科、護理部、客戶服務中心牽頭，急診科、門診部、各臨床科室參與)十、患者參與醫(yī)療安全.............................................................50(門診部、各臨床科室牽頭，醫(yī)教科參與)第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進............................................51一、醫(yī)療質量管理組織.............................................................51(醫(yī)教科牽頭，門診部、護理部、各臨床科室參與)二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進.......................................................54(醫(yī)教科牽頭，門診部、各臨床科室、信息科參與)三、醫(yī)療技術管理.................................................................58(醫(yī)教科牽頭，各臨床科室、病案室參與)四、臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進...........................................61(醫(yī)教科牽頭，醫(yī)保辦、各臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科、信息科參與)五、住院診療管理與持續(xù)改進......................................................64(各臨床科室牽頭，醫(yī)教科、護理部、藥劑科、院感辦、信息科參與)六、手術治療管理與持續(xù)改進.......................................................71(各相關手術科室牽頭，醫(yī)教科參與)七、麻醉管理與持續(xù)改進...........................................................76(麻醉科牽頭，醫(yī)教科、血庫參與)八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進......................................................82(醫(yī)教科牽頭，ICU參與)九、感染性疾病管理與持續(xù)改進.....................................................86(醫(yī)教科牽頭，院感辦、感染科參與)十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進...........................................................90(中醫(yī)科牽頭，藥劑科，中藥房參與)十一、康復治療管理與持續(xù)改進.....................................................92(康復科牽頭，醫(yī)教科、護理部、設備科、總務科參與)十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進....................................................95(各臨床科室牽頭，醫(yī)教科參與)十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進.................................................97(內(nèi)二科牽頭，總務科、財務科、醫(yī)教科參與)十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進..............................................101(藥劑科牽頭，護理部、醫(yī)教科、院感辦、總務科、信息科、藥房、藥庫參與)十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進.....................................................113(檢驗科、細菌室牽頭，醫(yī)教科、護理部、院感辦、設備科、信息科參與)十六、病理管理與持續(xù)改進........................................................122(病理科牽頭，院感辦、設備科、信息科參與)2十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進....................................................131(放射科、B超室、CT室牽頭，醫(yī)教科、藥劑科、設備科參與)十八、輸血管理與持續(xù)改進......................................................135(血庫牽頭，總務科、醫(yī)教科、藥劑科、設備科、院感辦、各用血科室參與)十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進....................................................143(院感辦牽頭，設備科、總務科、藥劑科、醫(yī)教科、信息科參與)二十、血液凈化管理與持續(xù)改進....................................................150(血透室牽頭，醫(yī)教科、護理部、院感辦、設備科、總務科參與)二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進................................................157(設備科牽頭)二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進............................................161(門診部牽頭，門診各科室、護理部、藥劑科、設備科參與)二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進.................................................165(病案室牽頭，醫(yī)教科、護理部、門診部、臨床各科室、信息科參與)第五章 護理管理與質量持續(xù)改進...............................................171一、確立護理管理組織體系........................................................171（護理部牽頭）二、護理人力資源管理............................................................174(護理部牽頭，院辦室、各臨床科室參與)三、臨床護理質量管理與改進......................................................178（護理部牽頭，各臨床科室參與）四、護理安全管理................................................................183（護理部牽頭，各臨床科室參與）五、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測..................................................185(護理部牽頭，院感辦、手術室、消毒供應中心、設備科、總務科參與)第六章 醫(yī)院管理..............................................................190一、依法執(zhí)業(yè)....................................................................190(院辦室牽頭，醫(yī)教科、總務科、設備科、財務科、病案室、信息科參與)二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制...................................193(院辦室牽頭，各職能科室參與)三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃......................196(院辦室牽頭，各職能科室參與)四、人力資源管理................................................................198(院辦室牽頭，醫(yī)教科、護理部、客戶服務中心參與)五、信息與圖書管理..............................................................202(信息科、圖書室牽頭，院辦室、醫(yī)教科、財務科參與)六、財務與價格管理..............................................................206(財務科牽頭，信息科、藥劑科、設備科參與)七、醫(yī)德醫(yī)風管理................................................................211(紀檢辦牽頭，醫(yī)教科、護理部參與)八、后勤保障管理................................................................213(總務科牽頭，保衛(wèi)科參與)九、醫(yī)學裝備管理................................................................219(設備科牽頭，醫(yī)教科、臨床醫(yī)技各科室參與)3十、院務公開管理................................................................224(院辦室、市場部牽頭)十一、醫(yī)院社會評價..............................................................226(市場部牽頭)第七章 日常統(tǒng)計學評價.......................................................227一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標.......................................................228(財務科牽頭，信息科參與)二、住院患者病種監(jiān)測指標.......................................................230(病案室牽頭)三、單病種質量指標.............................................................245（醫(yī)教科、護理部牽頭）四、重癥醫(yī)學（ICU）質量監(jiān)測指標..................................................252(醫(yī)教科牽頭)五、合理用藥監(jiān)測指標...........................................................257(藥劑科牽頭，醫(yī)教科、信息科參與)六、醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標.................................................261(院感辦牽頭)附件1 二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術標準....................................266 附件2 二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術項目.........................................276 附件3 “住院患者”的體驗與感受調(diào)查表.........................................279第四篇：二甲復審護理人力資源管理目錄護理人力資源管理，對各項護理工作有統(tǒng)一、明確崗位職責和工作標準，有考評和監(jiān)督1）《護理人員管理規(guī)定》。2）《護理崗位說明書》。3）護理部對護理人員績效考核資料 4）全院護理人員信息表5）護理部考試記錄、滿意度調(diào)查結果6）護理部對護理人員崗位職責、工作標準的落實有追蹤、評價及改進資料 7）績效培訓后的追蹤與評價，并有相應的整改措施與效果評價 1）《護理人員執(zhí)業(yè)準入制度》 2）《護理崗位資質準入審批表》 3）護理部對護理人員績效考核資料 4）《護理崗位資質準入人員名單》 5）《護理崗位資質準入審批表》6）對護理人員資質管理有關規(guī)定定期檢查，對存在問題與缺陷持續(xù)改進 、崗位技術能力及要求、薪酬的相關制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄（醫(yī)院無聘用人員）、薪酬、享有福利、參加社會保險等信息，落實同工同酬1）《職工福利待遇制度》2）護理人員獎金發(fā)放、福利發(fā)放、加班費發(fā)放明細表 3）護理人員離職率統(tǒng)計表4）財務部門各種薪酬、福利待遇、社會保險發(fā)放表 5）護理人員對薪酬和福利待遇滿意度》95% 6）護理人員對薪酬和福利待遇滿意度調(diào)查7）《護理人員對薪酬和福利待遇滿意度》95%調(diào)查，追蹤評價及持續(xù)改進資料 1）《醫(yī)務人員職業(yè)安全防護制度》（醫(yī)務部、感染辦、護理部聯(lián)合)2）《醫(yī)務人員職業(yè)暴露管理的有關規(guī)定》 3）職工帶薪休假及醫(yī)療保健管理規(guī)定 4）職業(yè)健康體檢資料5）醫(yī)院護理人員帶薪休假落實情況 6）科室個人防護用品配置及使用情況 7）職能部門對相關制度落實的追蹤評價資料，并根據(jù)收