【正文】 執(zhí)行表④基本藥物的管理記錄本：使用品種、使用率、存在問(wèn)題、改進(jìn)措施 ⑤毒、麻、精、放、危險(xiǎn)藥物的管理制度及使用情況⑥高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品德管理制度及使用記錄 文件2：輸血不良反應(yīng)管理①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《臨床用血審核制度》、《預(yù)防控制輸血感染方案》②輸血不良反應(yīng)登記本：輸血不良反應(yīng)及時(shí)登記并填表上報(bào)，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、發(fā)生時(shí)間、診斷、輸血情況（包括輸血的時(shí)間、名稱、規(guī)格、劑量用量、用法、不良反應(yīng)表現(xiàn)），同時(shí)記錄處理辦法及轉(zhuǎn)歸，及時(shí)上報(bào)檢驗(yàn)科。培訓(xùn)、簽名、課件、職能部門監(jiān)管記錄及科室持續(xù)改進(jìn)措施。26號(hào)文件盒：醫(yī)療技術(shù)管理、手術(shù)管理 文件夾1：①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《新技術(shù)準(zhǔn)入、審批制度》、《新技術(shù)新項(xiàng)目監(jiān)督管理制度》、《新技術(shù)新項(xiàng)目開展安全保障方案》、《新技術(shù)新項(xiàng)目損害處置預(yù)案》。②科室各新技術(shù)新項(xiàng)目的申報(bào)材料、安全保障方案、新技術(shù)項(xiàng)目開展前評(píng)估資料、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案、知情同意書、以及職能科室追蹤管理評(píng)價(jià)的反饋資料，科室每半年必須對(duì)新開展的技術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié)，直到該技術(shù)項(xiàng)目轉(zhuǎn)為常規(guī)開展技術(shù)為止。文件夾2：①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《手術(shù)分級(jí)管理制度》、《縮短擇期手術(shù)前平均住院日的措施》；按照《手術(shù)分級(jí)管理制度》，對(duì)本科室各級(jí)醫(yī)師能開展的手術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行規(guī)定；②《非計(jì)劃再次手術(shù)管理和控制制度》，科室對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)的監(jiān)測(cè)、原因分析及管理記錄。有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。（C)支撐材料B 職能部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。（B）支撐材料A 有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。（A）文件夾3：《重大手術(shù)報(bào)告審批制度》，科室開展重大手術(shù)時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的審批資料。文件夾4：《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理記錄》 ①目錄②上級(jí)下發(fā)的相關(guān)文件③二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)書及批準(zhǔn)文件 ④科室的一、二、三類技術(shù)目錄 ⑤職能部門的監(jiān)管記錄 ⑥科室的持續(xù)改進(jìn)記錄文件夾5：《科室各級(jí)醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)檔案》 1）目錄2）上級(jí)下發(fā)的相關(guān)文件 3）各級(jí)醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表 4）各級(jí)醫(yī)師處方授權(quán)表 5）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表 6）各級(jí)醫(yī)師操作授權(quán)表 7）一類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案8）各級(jí)醫(yī)師的能力評(píng)價(jià)及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表 9）院內(nèi)授權(quán)管理登記（POCT授權(quán)名單）10）職能部門的監(jiān)管記錄 11）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄27號(hào)文件盒：醫(yī)院感染與傳染病管理①感控相關(guān)資料：寶塔區(qū)人民醫(yī)院《消毒隔離制度》、《醫(yī)院感染易感人群高危因素監(jiān)測(cè)感染預(yù)防措施》、《醫(yī)院感染暴發(fā)流行控制措施》。②感控登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病原菌、發(fā)現(xiàn)時(shí)間、依據(jù)、報(bào)卡人）。文件夾2：傳染病管理①傳染病相關(guān)資料（《傳染病防治法》、寶塔區(qū)人民醫(yī)院《院內(nèi)傳染病疫情報(bào)告制度》、《傳染病管理制度》、近年來(lái)暴發(fā)流行的各類傳染病診療規(guī)范）②傳染病登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、傳染病病種、發(fā)現(xiàn)時(shí)間、依據(jù)、報(bào)卡人）。培訓(xùn)、簽名、課件、職能部門監(jiān)管記錄及科室持續(xù)改進(jìn)措施。感控資料盒目錄見附件二28號(hào)文件盒：醫(yī)療安全 文件夾1 ①醫(yī)療糾紛登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、引起糾紛或投訴的原因、處理方案及結(jié)果）；②醫(yī)療安全管理委員會(huì)每季度給科室的反饋。③差錯(cuò)事故登記本要求記錄差錯(cuò)事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、對(duì)象、責(zé)任人、處理情況及應(yīng)吸取的教訓(xùn)和今后的對(duì)策。文件夾2 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全①《保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全制度》、《職業(yè)暴露處理程序》。②寶塔區(qū)人民醫(yī)院《職業(yè)暴露登記表》。：根據(jù)質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。開展院科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄（C)。定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，培訓(xùn)效果明顯。（B)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，管理人員能運(yùn)用PDCA方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動(dòng)參與。（A)29號(hào)文件盒：政策法規(guī)學(xué)習(xí)文件夾1：國(guó)家法律法規(guī)摘要、醫(yī)院制定的規(guī)章制度及崗位職責(zé)。文件夾2：政策法規(guī)學(xué)習(xí)記錄：記錄學(xué)習(xí)時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、內(nèi)容、參加人簽字，每月至少兩次。培訓(xùn)、簽名、課件30號(hào)文件盒：設(shè)備管理 文件夾1：①儀器設(shè)備（包括辦公設(shè)備）檔案。②儀器設(shè)備維修登記本（內(nèi)容包括維修時(shí)間、記錄）。文件夾2。存檔各次POCT檢驗(yàn)項(xiàng)目的比對(duì)記錄（檢驗(yàn)科反饋）。31號(hào)文件盒：醫(yī)院服務(wù) 文件夾1：①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《醫(yī)院服務(wù)承諾》、《醫(yī)院向社會(huì)的服務(wù)承諾》、《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度》、《關(guān)于行業(yè)不正之風(fēng)的處罰條例》。②醫(yī)德醫(yī)風(fēng)登記本（內(nèi)容包括科室收到患者感謝信、錦旗及拒收紅包記錄以及科室人員受各級(jí)部門級(jí)醫(yī)院表彰記錄）。文件夾2：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)記錄本：醫(yī)院要求學(xué)習(xí)的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)文件學(xué)習(xí)記錄。文件夾3：健康宣教，科室每季度一期宣傳欄圖片及文字資料存檔。職能科室監(jiān)管記錄32號(hào)文件盒：住院超過(guò)30天患者科室討論記錄（）對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定?？剖覍⒆≡簳r(shí)間超過(guò)30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)的分析記錄。有職能部門監(jiān)管。（C)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。（B）根據(jù)對(duì)超過(guò)30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。（A）見附件三以上各文件盒內(nèi)科、外科、功能科、醫(yī)技科室及特別科室可能略有增減。督查內(nèi)容：1)目錄2)上級(jí)下發(fā)的相關(guān)文件 3)各種制度4)各種記錄及登記本 5)培訓(xùn)記錄 6)簽名或簽到7)職能部門的監(jiān)管記錄 8)科室的持續(xù)改進(jìn)記錄電子版參考資料一、科室管理資料電子版各科室參照附件四書寫二、醫(yī)療質(zhì)量管理各科室參照附件五書寫三、醫(yī)療安全管理各科室參照附件六書寫四、醫(yī)療技術(shù)管理各科室參照附件七書寫五、科室培訓(xùn)各科室參照附件八書寫六、抗生素管理各科室參照附件九書寫七、醫(yī)療技術(shù)自查表各科室參照附件十書寫