【正文】 項工作全面達(dá)標(biāo)，為了明確責(zé)任，確保醫(yī)院復(fù)審工作順利進(jìn)行，特制訂本實施方案。一、指導(dǎo)思想緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，以醫(yī)院能力建設(shè)，進(jìn)一步完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系，強化內(nèi)涵建設(shè)，規(guī)范醫(yī)院運行機制，完善醫(yī)院管理長效機制，提高醫(yī)院整體實力，促進(jìn)醫(yī)院快速發(fā)展。二、目標(biāo)任務(wù)（一）按照二級甲等綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，全面規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德好，技術(shù)精湛，服務(wù)優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術(shù)水平達(dá)到本區(qū)域先進(jìn)水平，促進(jìn)醫(yī)院全面協(xié)調(diào)，可持續(xù)發(fā)展，使醫(yī)院管理規(guī)范化、科學(xué)化、制度化。（二）2016年12月底以前通過梅州市衛(wèi)計局評審專家組對醫(yī)院二級甲等綜合醫(yī)院的復(fù)審。三、成立組織機構(gòu)（一）領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長：李鐵鋒副組長：高清琴、黃詩軍、黎劍泉、朱少慧、陳紅蓮、饒袖珍（二）領(lǐng)導(dǎo)小組成員分工根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2012年版）》，第一章：醫(yī)院功能任務(wù)，責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)為院長李鐵鋒；第二章：醫(yī)院服務(wù)，為黨委副書記高清琴；第三章：患者安全，責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)為副院長黃詩軍、陳紅蓮；第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)，責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)為副院長黃詩軍；第五章:護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)為副院長陳紅蓮。第六章:醫(yī)院管理：責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)為院長李鐵鋒、高清琴、黃詩軍、黎劍泉、朱少慧、陳紅蓮、饒袖珍；第七章，日常統(tǒng)計學(xué)評價，責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)為副院長朱少慧、黎劍泉。（三）領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)下設(shè)辦公室：評審辦公室 辦公室主任：黃詩軍（兼）副主任： 朱春玲（常務(wù)）、張漢才成 員：鄭兩金、何美花、劉 靜、鄭麗娟、田向豐、詹偉忠、蔡禮敦、陳飛鵬、劉正生、劉鳳英、李國輝、劉海婕、張昌賢、徐春生、黃莫偉、陳 萍、李秋妍、羅海金、歐陽平、黃曉霞、陳瓊英、朱舒寧、羅澤龍、張宇璞 廖春華、饒袖珍、徐冠雄、張素玲、黃志雄、羅志良、蔡運林、陳 臻、羅浩波、鄭小玲、黃瑞蓮、許發(fā)甜、彭濟河、唐永生、陳薈仿、李輝麗、黃銀招、曾建勛、劉換光。四）成立評審工作統(tǒng)籌小組根據(jù)梅州市等級醫(yī)院評審各專業(yè)組任務(wù)分工，我院將檢查內(nèi)容分為9個專業(yè)組：（成員由各組組長、副組長確定，并報等級評審辦公室備案。）1．財務(wù)物價組 組 長：田向豐 副組長：蔡禮敦、陳萍2．后勤保障組（設(shè)備、基建、總務(wù)、門衛(wèi)、司機、外包公司等）組 長：詹偉忠 副組長：徐春生 3．信息管理組 組 長：陳飛鵬副組長：陳瓊英、朱舒寧 4．藥學(xué)專業(yè)組 組 長：陳薈仿副組長：李輝麗、羅曉紅 5．院感專業(yè)組 組 長：劉 靜 副組長：劉鳳英6．醫(yī)技專業(yè)組（含檢驗、影像、病理、營養(yǎng)、超聲科、血庫等）組 長：張漢才 副組長：劉正生 7．護(hù)理專業(yè)組 組 長：何美花 副組長：李秋妍 8．醫(yī)療專業(yè)組 組 長：張漢才 副組長：陳飛鵬9．管理組（含黨務(wù)、院務(wù)、醫(yī)療、紀(jì)檢、科教、人事、工會等）組 長：鄭麗娟副組長：李國輝、劉海婕、張昌賢四、工作職責(zé)與流程（一）領(lǐng)導(dǎo)小組工作職責(zé)1．負(fù)責(zé)醫(yī)院評審工作的領(lǐng)導(dǎo)和整體工作安排。2．根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》進(jìn)行領(lǐng)導(dǎo)分工，督導(dǎo)各部門及時完成相關(guān)工作。3．分管領(lǐng)導(dǎo)為醫(yī)院復(fù)審工作的具體領(lǐng)導(dǎo)人，全面負(fù)責(zé) 復(fù)審工作的日常管理和督導(dǎo)，定期組織評審工作協(xié)調(diào)會，解決評審工作存在的問題，并熟知自身負(fù)責(zé)的章節(jié)內(nèi)容。（二）評審辦公室工作職責(zé)1．在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》，負(fù)責(zé)評審工作的具體實施。2．負(fù)責(zé)落實工作實施方案，督導(dǎo)、審核、落實《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》各條款達(dá)標(biāo)并對評審工作的開展進(jìn)行考核。3．負(fù)責(zé)督導(dǎo)檢查各個職能部門實際開展工作情況，抽查臨床科室實際工作情況，并總結(jié)反饋、落實、持續(xù)改進(jìn)。4．負(fù)責(zé)組織申報及迎評工作。（三）評審統(tǒng)籌小組職責(zé)各統(tǒng)籌組負(fù)責(zé)牽頭歸整全部專業(yè)資料，相關(guān)部門根據(jù)任務(wù)分解表，做好資料的整理及各項配合工作，所有資料一式三份，部門、科室留存一份備查，報評審辦公室一份備案。五、階段性工作安排（一）第一階段（2016年7月1日—7月31）（1）院領(lǐng)導(dǎo)與各部門、科室簽訂評審工作責(zé)任狀；（2）對全院進(jìn)行評審知識培訓(xùn)；（3）全院下發(fā)應(yīng)知應(yīng)會相關(guān)內(nèi)容；（4）各部門、科室對所有條款進(jìn)行第一次摸底自評。（二）第二階段（2016年8月1日—8月31日）（1）根據(jù)摸底情況完善各條款內(nèi)容，并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)；（2）完成第二輪自評工作；（3）根據(jù)第二輪自評結(jié)果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)；（4）請相關(guān)專家對我院評審工作進(jìn)行指導(dǎo)。（三）第三階段（2016年9月1日—9月30日）（1）請縣衛(wèi)計局專家對我院評審工作進(jìn)行指導(dǎo)；（2）根據(jù)衛(wèi)計局專家檢查結(jié)果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。（四）第四階段（2016年10月1日11月30日）（1）向梅州市衛(wèi)計委遞交等級醫(yī)院評審申請；（2）迎接梅州市專家對我院進(jìn)行預(yù)評審；（3）根據(jù)預(yù)評結(jié)果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。（五）第五階段（2016年12月1日12月30日）（1）評審辦準(zhǔn)備好評審所需的全部資料；（2）迎接梅州市專家對我院進(jìn)行正式評審。六、工作要求和措施（一）各部門和全院職工要高度認(rèn)識復(fù)審工作的重要性。評審辦公室要根據(jù)《二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2012年版)》的要求，結(jié)合我院實際情況將任務(wù)分解，并落實到責(zé)任人。（二）評審工作分階段推進(jìn)，評審辦公室以“工作任務(wù)書”“持續(xù)改進(jìn)”清單形式下發(fā)工作內(nèi)容，并對下發(fā)的條款任務(wù)及整改情況進(jìn)行審核。（三）評審辦公室按階段組織醫(yī)院自評，根據(jù)督查專家 組意見，針對普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)提出整改意見。（四）各科室、部門根據(jù)評審辦公室檢查反饋結(jié)果及整改意見認(rèn)真整改，及時上交整改后所有材料。（五）各統(tǒng)籌小組和職能部門負(fù)責(zé)人對提交的文檔資料，根據(jù)評審辦公室分解的任務(wù)，對復(fù)審資料進(jìn)行審核，并簽字確認(rèn)。七、評審工作考核辦法（一）評審工作納入醫(yī)院考核。（二）責(zé)任人（統(tǒng)籌小組負(fù)責(zé)人、職能部門主任、臨床科室科主任、護(hù)士長）未及時提交文檔資料及未按時提交整改后合格文檔資料每次扣3分。（三）凡屬多部門協(xié)助完成的條款，各職能部門主任、臨床科室科主任、護(hù)士長未及時提交文檔資料及未按時提交整改后合格文檔資料每次每次扣3分。（四）未按管理部門要求落實或執(zhí)行各項考核標(biāo)準(zhǔn)的部門、科室主任及護(hù)士長每次扣3分。（五）所交資料不符合評審標(biāo)準(zhǔn)，并且不及時整改，每次扣3分。（六）按照《標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》分工，院領(lǐng)導(dǎo)承擔(dān)相應(yīng)連帶責(zé)任，如果主管的部門或章節(jié)未按要求完成條款資料，扣罰責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)3分，（七）本考核辦法與年終科室、個人各類評先評優(yōu)掛鉤。豐順縣人民醫(yī)院 0一六年二十日二